Список сокращений
МК — митральный клапан
ТК — трикуспидальный клапан
ИК — искусственное кровообращение
ФВ — фракция выброса
Введение
Миниинвазивная кардиохирургия с использованием правосторонней миниторакотомии была разработана и стандартизирована за последние 30 лет с целью облегчения послеоперационного восстановления и минимизации осложнений, связанных с хирургическим вмешательством [1]. В 1996 г. французский хирург A. Carpentier впервые выполнил операцию на митральном клапане (МК), используя правостороннюю миниторакотомию [2]. С тех пор данное направление стало активно развиваться во всем мире. Однако выполнение вмешательств на МК в России с использованием миниинвазивного доступа незначительно. В отечественной литературе впервые правостороннюю миниторакотомию для пластики МК применил И.И. Чернов в ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии», о чем было доложено в 2013 г. [3]. В этом же году, но несколькими месяцами позже, данный доступ освоили в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России. Отсутствие большого количества наблюдений требует дальнейших исследований данной проблемы.
Цель исследования — сравнить непосредственные результаты миниторакотомии и стернотомии у пациентов с патологией МК.
Материал и методы
В исследование включены 52 пациента, которым выполнена хирургическая коррекция порока МК различными доступами.
Критериями включения были: пациенты с наличием умеренного и тяжелого стеноза/недостаточности МК, письменное информированное согласие пациентов на проведение исследования, отсутствие критериев исключения.
Критериями исключения были: наличие сопутствующей значимой недостаточности трикуспидального клапана, требующей коррекции; поражение коронарных артерий; наличие вмешательства по поводу фибрилляции предсердий; повторный характер вмешательства; сопутствующее поражение аортального клапана; расширение восходящего отдела аорты; аневризма левого желудочка; промежуточная и сниженная фракция выброса на дооперационном этапе (ФВ <50%).
Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом Челябинской областной клинической больницы.
Сравнительный анализ включал время искусственного кровообращения, время ишемии миокарда, время искусственной вентиляции легких (ИВЛ), время пребывания в больнице, объем послеоперационной кровопотери, основные осложнения (инсульт, раневая инфекция, коронавирусная инфекция) и госпитальную общую летальность.
Статистическая обработка. Систематизация исходной информации была введена в электронную таблицу Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics v.26 («StatSoft Inc.», США).
Проверка количественных показателей на нормальность распределения выполнялась с помощью критерия Шапиро—Уилка, также анализировались гистограммы распределения данных. При отсутствии нормального распределения данные представлялись с помощью медианы и интерквартильного размаха (Me [Q1—Q3]). Категориальные показатели описывали с помощью абсолютных значений и процентных долей.
Для оценки различий количественных показателей при распределении, отличном от нормального, использовался критерий Манна—Уитни, категориальных — χ2 Пирсона. Критическим уровнем статистической значимости принимался p<0,05.
Результаты
Клинико-анамнестические данные пациентов представлены в табл. 1. В группе стернотомии пациенты были моложе (49 [41—60] лет), чем в группе миниторакотомии (63 [46—68] года) (p=0,02).
Таблица 1. Клинико-анамнестические данные пациентов
| Показатель | Миниторакотомия (1-я группа) (n=25) | Стернотомия (2-я группа) (n=27) | p |
| Возраст, полных лет, Me [Q1—Q3] | 63 [46—68] | 49 [41—60] | 0,02* |
| Мужчины, абс. (%) | 15 (60) | 17 (63) | 0,82 |
| Женщины, абс. (%) | 10 (40) | 10 (37) | |
| Размер ЛП, см, Me [Q1—Q3] | 4,8 [4,5—5,1] | 4,6 [4,3—5,0] | 0,46 |
| ИОЛП, мл/м2, Me [Q1—Q3] | 55 [49—60] | 52 [42—66] | 0,32 |
| Размер ПП, см, Me [Q1—Q3] | 4,7 [4,4—5,0] | 4,5 [4,3—4,8] | 0,14 |
| Фракция выброса ЛЖ, %, Me [Q1—Q3] | 63 [57—67] | 58 [54—61] | 0,11 |
| Vena contracta на МК, см, Me [Q1—Q3] | 0,7 [0,7—0,8] | 0,8 [0,7—0,9] | 0,12 |
| Vena contracta на ТК, см, Me [Q1—Q3] | 0,4 [0,4—0,5] | 0,3 [0,3—0,4] | 0,05* |
| КДР ЛЖ, см, Me [Q1—Q3] | 5,7 [5,4—5,9] | 5,8 [5,1—6,2] | 0,76 |
| КСР ЛЖ, см, Me [Q1—Q3] | 4,3 [3,5—4,5] | 3,9 [3,7—4,2] | 0,13 |
| Систолическое давление в ПЖ, мм рт.ст., Me [Q1—Q3] | 45 [40—55] | 40 [35—47] | 0,21 |
Примечание. Здесь и в табл. 2: Me — медиана; Q1—Q3 — интерквартильный размах от 1-го до 3-го квартилей; абс. — абсолютное значение; ЛП — левое предсердие; ПП — правое предсердие; ИОЛП — индекс объема левого предсердия; ЛЖ — левый желудочек; ТК — трикуспидальный клапан; КДР ЛЖ — конечно-диастолический размер ЛЖ; КСР ЛЖ — конечно-систолический размер ЛЖ; ПЖ — правый желудочек; * — различия статистически значимы (p<0,05).
Время пережатия аорты в группе стернотомии было статистически значимо больше, чем в группе миниторакотомии — 110 мин против 94 мин (p=0,03). Время ИВЛ было статистически значимо больше в группе стернотомии — 12 ч против 8 ч в группе миниторакотомии (p=0,01). Статистически значимой разницы по данным послеоперационных осложнений (нагноение послеоперационной раны, неврологические осложнения, развитие коронавирусной инфекции, общая госпитальная летальность) получено не было. Сравнительные значения параметров интра- и послеоперационного периодов приведены в табл. 2.
Таблица 2. Характеристика интра- и послеоперационного периодов
| Показатель | Миниторакотомия (1-я группа) (n=25) | Стернотомия (2-я группа) (n=27) | p |
| Пластика МК, абс. (%) | 12 (48,0) | 9 (33,3) | 0,25 |
| Протезирование МК, абс. (%) | 13 (52,0) | 18 (66,7) | |
| ВИК, мин, Me [Q1—Q3] | 137 [110—154] | 141 [121—178] | 0,28 |
| ВПА, мин, Me [Q1—Q3] | 94 [74—110] | 110 [91—123] | 0,03* |
| Объем отделяемого по дренажу за 1-е сутки, мл, Me [Q1—Q3] | 300 [250—350] | 300 [265—320] | 0,95 |
| Время ИВЛ, ч, Me [Q1—Q3] | 8 [6—10] | 12 [8—17] | 0,01* |
| Длительность госпитализации, дни, Me [Q1—Q3] | 22 [17—28] | 23 [19—25] | 0,99 |
| Рестернотомия/реторакотомия по поводу кровотечения, абс. (%) | 1 (4,0) | 2 (7,4) | 0,59 |
| ОНМК, абс. (%) | 0 (0) | 0 (0) | 0,99 |
| Нагноение раны, абс. (%) | 0 (0) | 1 (3,7) | 0,33 |
| НКВИ, абс. (%) | 2 (8,0) | 0 (0) | 0,13 |
| Летальность, абс. (%) | 0 (0) | 0 (0) | 0,99 |
Примечание. Здесь и в табл. 3: ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ВПА — время пережатия аорты, ВИК — время искусственного кровообращения, НКВИ — новая короновирусная инфекция.
Обсуждение
В настоящее время в литературе недостаточно данных касательно сравнения традиционного и миниинвазивного подходов в хирургии МК. Так, была дана сравнительная оценка ближайших результатов стернотомии и миниторакотомии: в группе пациентов, подвергнутых минидоступу, достоверно выше были время искусственного кровообращения (ИК), а также окклюзии аорты, кроме того, летальность в исследуемой группе оказалась достоверно выше, причиной стали 2 случая диссекции аорты, в остальном различий не отмечено [4].
В табл. 3 и 4 представлены сравнительная характеристика исследований и выводы по их итогам.
Таблица 3. Характеристика исследований, сравнивающих мини-торакотомию и стернотомию
| Группа сравнения | Исследования | Показатель | ||||||||||
| число пациентов, n (%) | ВПА (мин) | ВИК (мин) | время операции (мин) | количество плМК, n (%) | время ИВЛ (ч) | летальность, n (%) | кровопотеря за 1-е сутки (мл) | конверсия на стернотомию, n (%) | ОСН, n (%) | пневмония, n (%) | ||
| Миниторакотомия | [5] | 31 | 92±14,5 | 154±29,2 | 262±60,5 | 23 (74) | 8±4,8 | 1 (3,2) | 221±44,1 | 1 (3,2) | 1 (3,2) | 1 (3,2) |
| [6] | 34 | 95±17,2 | 163±32,5 | 276±67,1 | 26 (76) | 10,1±3,9 | 1 (2,9) | 230±42,4 | 2 (6) | 1 (2,9) | 1 (2,9) | |
| [7] | 34 | 93,3±30,1 | 151,5±44,3 | 265,4±30,7 | 13 (38) | 7,2±3,4 | 1 (2,9) | 456,4±152,3 | 1 (2,9) | — | — | |
| [8] | 100 | 99 | 143 | — | — | — | — | — | — | — | — | |
| Стернотомия | [5] | 36 | 91,8±18,9 | 138,4±25,6 | 235,7±25,9 | 14 (39) | 15,8±5,1 | 1 (2,8) | 456,5±144 | — | 2 (5,5) | — |
| [6] | 36 | 84±14,3 | 142±28,4 | 235±27,1 | 14 (39) | 18,2±4,5 | 1 (2,8) | 443±135 | — | 2 (5,5) | — | |
| [7] | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | |
| [8] | 719 | 78 | 112 | — | — | — | 5 (0,7) | — | — | — | — | |
Примечание. плМК — пластика митрального клапана; ОСН — острая сердечная недостаточность.
Таблица 4. Выводы, к которым пришли авторы по итогам своих исследований
| Авторы и база исследования | Год исследования | Выводы |
| ФГБУ «Клиническая больница» УДПРФ [5] | 2017 | В группе миниторакотомии отмечено меньшее время ИВЛ и пребывания в стационаре. Однако большее время ИК, ИМ и общее время оперативного вмешательства |
| ФГБУ «Клиническая больница» УДПРФ+ Первый МГМУ им. Сеченова [6] | 2017 | В группе миниторакотомии отмечено меньшее время ИВЛ, пребывания в ОРиИТ и стационаре. Однако большее время ИК, ИМ и общее время оперативного вмешательства. Конверсия на стернотомию по поводу кровотечения потребовалась в 6% случаев |
| СПб ГБУЗ ГБ №40 [7] | 2017 | В группе миниторакотомии отмечено меньшее время пребывания в ОРиИТ и стационаре. Однако большее время ИК, ИМ |
| E. Percy и соавт. [8] | 2019 | В группе миниторакотомии отмечено меньшее время пребывания в ОРиИТ и стационаре. Однако большее время ИК, ИМ |
| C. Brandão и соавт. [9] | 2019 | В группе миниторакотомии отмечена меньшая частота раневой инфекции |
Примечание. УДПРФ — Управление делами Президента Российской Федерации; ФГБУ — Федеральное государственное бюджетное учреждение; МГМУ — Московский государственный медицинский университет; СПб ГБУЗ ГБ — Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения; ИК — искусственное кровообращение; ИМ — ишемия миокарда; ОРиИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.
Авторы из ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации (УДПРФ) [5] представили результаты сравнения стернотомии и минидоступа и пришли к выводу о снижении сроков пребывания на койке, сокращении длительности ИВЛ, уменьшении кровопотери у пациентов с минидоступом при том, что длительность операции, ИК и ИМ были выше. В нашем исследовании также отмечено сокращение длительности ИВЛ у пациентов в группе миниторакотомии, однако различий в данных перфузионного периода не получено.
В 2017 г. авторы из ФГБУ «Клиническая больница» УДПРФ сообщают о результатах исследования, проведенного совместно с коллективом Первого МГМУ им. Сеченова [6], в котором сравниваются непосредственные результаты стернотомии и миниторакотомии в хирургическом лечении МК. Исследование охватило 72 больных. Миниторакотомия выполнена у 34 больных. Пластика МК — у 76% пациентов, подвергшихся миниторакотомии, и у 39% — при стернотомном доступе. Госпитальная летальность в миниинвазивной группе составила 3%, в другой — 2,6%. В группе минидоступа статистически выше показатели средней продолжительности операции и времени окклюзии аорты. В 6% случаев была выполнена конверсия из миниторакотомии в срединную стернотомию по поводу развившегося кровотечения. Частота реопераций по поводу кровотечения в контрольной группе составила 2,6%, в группе миниторакотомии — 2,9%. В группе миниторакотомии было меньше среднее время пребывания в реанимации (28 ч против 38 ч), а также время ИВЛ (10 ч против 18 ч). Средняя длительность пребывания в стационаре составила 11 дней в миниинвазивной группе и 14 — в группе стернотомии. Авторы заключают, что, несмотря на увеличение продолжительности операции, времени ИК и пережатия аорты, миниторакотомия не приводит к увеличению осложнений, а сроки восстановления пациентов сокращаются. В нашем исследовании в группе миниторакотомии было выполнено больше реконструктивных вмешательств, чем в группе стернотомии (50% против 8,3%, p=0,03), что, по нашему мнению, обусловлено лучшей экспозицией МК и подклапанных структур.
Н.Е. Хван и соавт. из СПб ГБУЗ «ГБ №40» [7] представили опыт применения миниторакотомии в 34 случаях, из которых митральная недостаточность выявлена в 29. Аннулопластика выполнена 13 пациентам, протезирование МК — 21. Средняя продолжительность ИК 151,5±44,3 мин. Средняя продолжительность окклюзии аорты 93,3±30,1 мин. Средняя длительность нахождения в реанимации 1,9±0,8 сут. Послеоперационная кровопотеря по дренажам 456,4±152,3 мл. Одному пациенту выполнялась реторакотомия по поводу кровотечения. Длительность госпитализации в среднем 7,8±1,9 сут. Госпитальная летальность составила 2,9% (1 пациент). В заключение делается акцент на преимуществах миниторакотомии как каркасе сберегающего доступа, предоставляющего косметический эффект и раннюю реабилитацию больным. Полученные нами результаты перфузионного периода сопоставимы с данными авторов исследования.
E. Percy и соавт. [8] из Бостона сравнили результаты оперированных через миниторакотомию и стернотомию. В данное ретроспективное исследование вошли 100 пациентов, оперированных через миниторакотомию, и 719 — через стернотомию. Интраоперационно отмечены более продолжительные ишемия миокарда (99 мин против 78 мин) и ИК (143 мин против 112 мин) в группе миниторакотомии по сравнению со стернотомией. При этом показатели 30-дневных событий (повторная операция, новый пароксизм фибрилляции предсердий, койко-день) не отличались в обеих группах. В группе миниторакотомии не отмечено летальности в раннем послеоперационном периоде, а в группе стернотомии летальность составила 0,7% с признаками статистической достоверности. Таким образом, результаты обоих доступов сопоставимы по ключевым точкам, что подтверждается полученными нами данными.
C. Brandão и соавт. [9] отмечают, что в группе стернотомии достоверно чаще встречались раневая инфекция (p=0,04) и рестернотомия по поводу кровотечения (p=0,03). По данным нашего исследования, статистически значимой разницы в развитии раневой инфекции и рестернотомии не получено, однако в группе миниторакотомии данных осложнений зарегистрировано не было.
Авторы называют методику «золотым стандартом» для коррекции заболеваний МК в силу великолепного косметического эффекта, минимального повреждающего воздействия на ткани грудной стенки, минимизации болевого эффекта, минимального риска развития раневой инфекции, а также удовлетворенности пациентов и положительного влияния на качество жизни.
По результатам нашего исследования, данные сопоставимы с представленными выше. Однако в группе миниторакотомии время пережатия аорты было статистически значимо ниже, чем в группе стернотомии (94 [74—110] мин против 110 [91—123] мин, p=0,03), что объясняется двумя причинами: 1) выбор хирургом доступа к митральному клапану через правое предсердие и межпредсердную перегородку, что требовало большего времени для герметизации камер; 2) в ряде случаев изначально предпринимались попытки выполнения пластики клапана, после неудачи которых выполнялось протезирование, что также требовало большего времени. Стоит также отметить, что данные времени пережатия аорты в группе миниторакотомии сопоставимы со всеми авторами.
Заключение
Таким образом, выбор миниинвазивного подхода в хирургии МК, помимо косметического эффекта, имеет и ряд других преимуществ: меньшую длительность пережатия аорты и ИВЛ, возможность выполнения реконструктивных вмешательств ввиду лучшей экспозиции МК и подклапанных структур.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.