Введение
«Святым Граалем» в хирургическом лечении коарктации аорты является тот доступ и тот метод коррекции, который не приводит к рекоарктации аорты и артериальной гипертензии [1]. До сих пор ведутся споры относительно того, какой хирургический подход и техника лучше всего достигают этих целей. В некоторых центрах пациентам с коарктацией аорты и умеренной гипоплазией дистальной дуги аорты рекомендуют выполнять левостороннюю торакотомию [1], а другие предпочитают срединную стернотомию с искусственным кровообращением [2]. Кардиохирургические центры, выполняющие левостороннюю торакотомию, ссылаются на простоту доступа, меньшее количество ранних послеоперационных осложнений и меньший риск ангуляции аорты за счет излишнего натяжения тканей [1, 3, 4]. Противники левосторонней торакотомии ссылаются на меньшее количество осложнений в отдаленном периоде [5].
Цель нашего исследования — сравнить два хирургических доступа (стернотомия и левосторонняя торакотомия) у пациентов с коарктацией аорты и гипоплазией дистальной дуги аорты.
Материал и методы
Дизайн исследования
Настоящее одноцентровое ретроспективное исследование проведено в Национальном медицинском исследовательском центре им. акад. Е.Н. Мешалкина. С января 2008 по декабрь 2020 г. в отделении врожденных пороков сердца проведено 489 хирургических операций пациентам с коарктацией аорты, из них 103 (21%) методом косого расширенного анастомоза (рис. 1). Все пациенты были разделены на две группы: косой расширенный анастомоз из торакотомного доступа (n=68; 66%) и косой расширенный анастомоз из стернотомного доступа (n=35; 34%).
Рис. 1. Дизайн исследования.
— Первичная конечная точка: ремоделирование дуги аорты (готическая и амбразурная дуги аорты)
— Вторичная конечная точка:
— артериальная гипертензия
— рекоарктация аорты
Критерии включения:
— пациенты с коарктацией аорты, которым выполнено формирование косого расширенного анастомоза;
— возраст до 1 года
Критерии исключения:
— пациенты с унивентрикулярной гемодинамикой;
— пациенты с сепсисом или пневмонией;
— пациенты с выраженной гипоплазией проксимального отдела дуги аорты;
— пациенты с патологией почек;
— пациенты с тяжелой неврологической патологией;
— критические пациенты с полиорганной недостаточностью.
Базовые и демографические характеристики больных до псевдорандомизации представлены в табл. 1.
Таблица 1. Базовые и демографические характеристики пациентов до псевдорандомизации
| Параметр | Боковая торакотомия (n=68) | Стернотомия (n=35) | p-критерий |
| Возраст, сут | 35 (13; 95) | 27 (8; 53) | 0,22 |
| Вес, кг | 4,0 (3,2; 4,8) | 3,0 (2,7; 3,7) | 0,18 |
| Площадь поверхности тела, м2 | 0,23 (0,21; 0,27) | 0,24 (0,21; 0,26) | 0,81 |
| Мужской пол, n (%) | 45 (66) | 21 (60) | 0,66 |
| ИВЛ до операции, n (%) | 11 (16) | 6 (17) | >0,99 |
| Фиброэластоз, n (%) | 11 (16) | 4 (11) | 0,76 |
| СЛК до операции, % | 56 (54; 59) | 56 (53; 60) | 0,70 |
| ФВ ЛЖ до операции, % | 74 (64; 80) | 69 (61; 77) | 0,31 |
| иКДО ЛЖ до операции, мл/м2 | 44 (33; 59) | 50 (38; 60) | 0,37 |
| Z-score проксимальной дуги | –1,9 (–2,4; –1,2) | –2,75 (–3,4;–2,3) | <0,01 |
| Z-score дистальной дуги | –2,8 (–3,4;–2,5) | –3,4 (–4,3; –2,7) | <0,01 |
| Z-score перешейка аорты | –5,5 (–6,0; –4,5) | –5,2 (–6,0; –4,5) | 0,96 |
| Простагландин Е1, n (%) | 56 (82) | 30 (86) | 0,78 |
| Продолжительность инфузии простагландина E1, сут | 4 (2; 5) | 3 (2; 4) | 0,69 |
| Двустворчатый аортальный клапан, n (%) | 33 (49) | 14 (40) | 0,40 |
| ДМПП, n (%) | 31 (46) | 17 (46) | 0,83 |
| ДМЖП, n (%) | 19 (28) | 11 (31) | 0,81 |
Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: ФВ — фракция выброса, ЛЖ — левый желудочек, иКДО — индекс конечного диастолического объема, ИВЛ — искусственная вентиляция легких, СЛК — сердечно-легочный коэффициент, ДМПП — дефект межпредсердной перегородки, ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки.
Как видно из табл. 1, группы были не сбалансированы по возрасту, весу, полу, и Z-score дистальной части дуги аорты. Достоверно отличались между группами такие параметры, как Z-score проксимальной и дистальной дуги аорты, который был меньше в группе центрального доступа.
Методы исследования
Диагноз устанавливали с помощью физикального обследования и диагностических критериев по трансторакальной эхокардиографии. Исследование проводили на ультразвуковых системах «Philips Ultrasound» (Bothell, WA, USA), «Vivid iq» (GE Medical, Milwaukee, WI, USA).
Госпитальная летальность была оценена в течение 30 дней с момента хирургического вмешательства. Полиорганная недостаточность была определена острым поражением 2 и более органов. Абдоминальный синдром — любое проявление интестинальной недостаточности, включая как обратимые проявления некротизирующего энтероколита новорожденных, так и необратимые проявления, требующие хирургического вмешательства.
Оценку и расчет инотропного индекса проводили в течение 24 ч после операции по формуле Gaies и соавт. [6].
Парадоксальную артериальную гипертензию устанавливали при повышении артериального давления выше 95-го перцентиля распределений этих параметров для соответствующих ростовых показателей в первые 24—48 ч [7].
Повреждение возвратного нерва определяли при наличии пареза левой голосовой связки по данным бронхоскопии.
Компрессия бронхов или трахеи — любое сужение бронха или трахеи, возникшее после оперативного вмешательства (данные бронхоскопии с подтверждением результатами мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ)).
Критериями диагностики артериальной гипертензии по данным суточного мониторирования являются повышение систолического и/или диастолического АД выше 95-го перцентиля распределений этих параметров для соответствующих ростовых показателей [7].
Расчет Z-score производили с помощью калькулятора Petterson, рекомендованному для новорожденных и детей раннего возраста [8]. Значение Z-score < –2 свидетельствует о выраженной гипоплазии (в данном случае, дуги аорты).
В отдаленном периоде МСКТ выполняли для подтверждения или исключения рекоарктации, аневризм аорты и ремоделирования дуги аорты.
Рекоарктация аорты — повторное сужение дуги аорты при значении Z-score < –2.
Ремоделирование дуги аорты оценивали по критериям P. Ou и соавт. [9].
Хирургическая техника
Хирургическая коррекция из торакотомного доступа
Хирургический доступ к аорте выполняли по третьему межреберью из левосторонней заднебоковой торакотомии. Мобилизация аорты включала выделение дуги аорты до брахиоцефального ствола, левой общей сонной и левой подключичной артерий, перешейка аорты, открытого артериального протока, области сужения, нисходящей аорты. Открытый артериальный проток прошивали и пересекали. Во избежание развития рекоарктации участки дуги, содержащие дуктальную ткань, были резецированы в пределах «здоровых» тканей.
После мобилизации аорты зажимом Сатинского закрывали аорту между брахиоцефальным стволом и левой общей сонной артерией с одновременной окклюзией левой общей сонной артерии и левой подключичной артерии. Дистальный зажим Сатинского окклюзировал нисходящую аорту ниже суженного сегмента дуги аорты. Суженный участок аорты иссекали вместе с дуктальной тканью. Для расширения периметра анастомоза производили разрез аорты по нижней кривизне, не доходя 2—3 мм до браншей проксимального зажима Сатинского. Дистальный конец пересеченной аорты при необходимости рассекали по наружной стенке для достижения оптимального соответствия при наложении анастомоза. Последним этапом формировали анастомоз по типу «конец-в-конец» непрерывным обвивным швом в направлении под дугу аорты (extended анастомоз).
Хирургическая коррекция из стернотомного доступа
Все пациенты оперированы в условиях общей комбинированной анестезии. Для индукции использовали севофлуран 6—7 об/%, фентанил в дозировке 5—6 мкг/кг, ардуан 0,06 мг/кг. Для поддерживающей анестезии применяли севофлуран (1—1,5 об/%), фентанил 5—7 мкг/(кг · ч), ардуан 0,03 мкг/(кг · ч). Мониторинг артериального давления осуществляли в правой лучевой и бедренной артериях. Церебральную сатурацию оценивали с помощью аппарата INVOS 5100 (Somanetics, США) в течение всей процедуры. Для искусственного кровообращения использовали системы Dideco Lilliput I (Sorin, Италия). Первичный объем заполнения экстракорпорального контура составлял 200—220 мл и включал донорскую эритроцитарную массу (для поддержания гематокрита не менее 30%), свежезамороженную плазму 10 мл/кг, 20% альбумин 5 мл/кг, натрия гидрокарбонат 4%, маннитол и гепарин. Доступ к сердцу и магистральным сосудам осуществляли с применением срединной стернотомии. Для системной перфузии использовали два метода канюляции аорты в зависимости от анатомии восходящего отдела аорты и метода защиты: прямая канюляция в восходящую аорту и двойная канюляция (одна канюля в восходящую аорту или гепаринизированный политетрафторэтиленовый протез GoreTex, вторая канюля в грудную часть нисходящей аорты для перфузии нижней половины тела через задний листок перикарда). В зависимости от сопутствующей патологии или отсутствие ее выполняли раздельную канюляцию полых вен или устанавливали моноканюлю в правое предсердие. При необходимости в правую верхнедолевую легочную вену устанавливали дренаж левого желудочка (ЛЖ). Искусственное кровообращение проводили с объемной скоростью перфузии 150 мл/кг с охлаждением (не менее 20 мин) до ректальной температуры от 18 °C (при глубокой гипотермической остановке кровообращения), 25—32 °C (при антеградной перфузии головного мозга) и до 32 °C (при двойной канюляции аорты) с градиентом температуры между перфузатом и температурой пациента не более 5 °C. Газовый состав крови поддерживали в режиме α-stat и контролировали каждые 20 мин. После окклюзии аорты антеградно в корень аорты для защиты миокарда вводили кристаллоидный кардиоплегический раствор Бретшнейдера в дозировке 40 мл/кг.
Реконструкцию дуги аорты осуществляли с помощью косого расширенного анастомоза. Мобилизовали восходящую аорту до аортального корня, дугу аорты и нисходящую аорту до уровня отхождения 3 пары межреберных артерий. Высоко мобилизовали брахиоцефальные артерии для исключения натяжения тканей аорты. Дистальный зажим Сатинского окклюзировал нисходящую аорту ниже суженного сегмента дуги аорты. Суженный участок аорты иссекали вместе с дуктальной тканью. Для расширения периметра анастомоза производили разрез аорты по нижней кривизне с заходом на проксимальную часть восходящей аорты. Дистальный конец пересеченной аорты при необходимости рассекали по наружной стенке для достижения оптимального соответствия при наложении анастомоза. Последним этапом формировали косой расширенный анастомоз (extended анастомоз).
Статистический анализ
Анализ данных хирургического лечения проводили с помощью программы Stata 14 (StataCorp LP, College Station, США). Проверку гипотезы о нормальности распределения признаков выполняли с помощью критерия Шапиро—Уилка. Непрерывные данные представлены в виде медианы и межквартильного интервала (25 и 75 процентили), категориальные — в виде чисел и процентов. Различия между группами сравнивали с использованием критерия Фишера для категориальных переменных и U-критерия Манна—Уитни для непрерывных переменных. Анализ propensity score matching использовали для уменьшения влияния смещения выборки и потенциального смешения пациентов. С помощью многофакторного логистического регрессивного анализа для каждого пациента выполнена псевдорандомизация с определением вероятности применения боковой торакотомии. Базовые переменные, использованные при псевдорандомизации: возраст, пол, масса тела, площадь поверхности тела, Z-score дистальной дуги аорты. Методика propensity score matching выполнена с применением алгоритма nearest neighbor matching с калипером 0,2 и использованием сопоставления 5 к 1 при соотношении случай — контроль 1:1. Баланс между переменными до и после сопоставления оценивали в единицах стандартизированного смещения в процентах. Стандартизированные различия (d) изучены для оценки баланса между переменными до и после сопоставления. Тест Мак-Немара использовали для сравнения категориальных переменных, парный t-тест — для непрерывных переменных с нормальным распределением. Результат логистического регрессивного анализа выражен в виде отношения шансов с 95% доверительным интервалом (95% ДИ). Принятый уровень значимости p<0,05.
Результаты
Базовые и демографические характеристики после propensity score matching представлены в табл. 2.
Таблица 2. Базовые и демографические характеристики пациентов после псевдорандомизации
| Параметр | Боковая торакотомия (n=25) | Стернотомия (n=25) | d | p-критерий |
| Возраст, сут | 10 (8; 15) | 10 (7; 15) | 0,71 | 0,94 |
| Вес, кг | 3,4 (2,8; 3,7) | 3,3 (2.9; 3,7) | 0,11 | 0,98 |
| Площадь поверхности тела, м2 | 0,21 (0,20; 0,23) | 0,22 (0,20; 0,23) | –5,8 | 0,82 |
| Мужской пол, n (%) | 14 (56) | 14 (56) | 0,011 | >0,99 |
| ИВЛ до операции, n (%) | 6 (24) | 3 (12) | 0,46 | |
| Фиброэластоз, n (%) | 3 (12) | 2 (8) | >0,99 | |
| СЛК до операции, % | 56 (54; 60) | 56 (53; 58) | 0,80 | |
| ФВ ЛЖ до операции, % | 70 (63; 79) | 68 (61; 75) | 0,26 | |
| иКДО ЛЖ до операции, мл/м2 | 38 (30; 43) | 43 (35; 52) | 0,31 | |
| Z-score проксимальной дуги | –2,0 (–2,5; –1,9) | –2,3 (–2,4; –2,0) | 0,38 | |
| Z-score дистальной дуги | –2,5 (–3,3; –2,3) | –2,5 (–3,3; –2,3) | 0,68 | 0,96 |
| Z-score перешейка аорты | –5,2 (–5,9; –4,8) | –5,4 (–5,9; –4,5) | 0,89 | |
| Простагландин Е1, n (%) | 20 (80) | 19 (76) | >0,99 | |
| Продолжительность инфузии простагландина E1, сут | 3 (2; 5) | 3 (2; 5) | 0,96 | |
| Двустворчатый аортальный клапан, n (%) | 12 (48) | 10 (40) | 0,77 | |
| ДМПП, n (%) | 11 (44) | 10 (40) | >0,99 | |
| ДМЖП, n (%) | 8 (32) | 6 (24) | 0,75 |
Как видно из табл. 2, после псевдорандомизации группы сбалансировались по возрасту, весу, полу, площади поверхности тела и гипоплазии дистальной части дуги аорты. Достоверных отличий по базовым характеристикам между группами нет.
Летальность в группе боковой торакотомии была 4% (n=1), в группе стернотомии — 8% (n=2) (p>0,99).
Послеоперационные характеристики и осложнения раннего послеоперационного периода представлены в табл. 3.
Таблица 3. Послеоперационные характеристики и осложнения раннего послеоперационного периода
| Параметр | Группа боковой торакотомии (n=25) | Группа стернотомии (n=25) | p-критерий |
| Время ИВЛ, ч | 65 (24; 96) | 72 (46; 180) | 0,18 |
| Нахождение в отделении интенсивной терапии, сут | 5 (3; 7) | 7 (5; 10) | 0,14 |
| Инотропный индекс | 1,0 (0,5; 3,0) | 3,5 (1,0; 6,0) | 0,15 |
| Длительность инотропной поддержки, ч | 10 (8; 16) | 96 (36; 210) | <0,01 |
| СЛК после операции, % | 54 (52; 57) | 54 (50; 56) | 0,51 |
| ФВ ЛЖ, % | 74 (70; 77) | 68 (63; 76) | 0,07 |
| иКДО ЛЖ, мл/ м2 | 43 (40; 58) | 41 (35; 60) | 0,66 |
| Z-score проксимальной дуги аорты | –0,78 (–0,91; –0,3) | –0,4 (–0,8; 0,1) | 0,06 |
| Z–score дистальной дуги аорты | 0,32 (–0,1; 0,7) | 1,3 (1,2; 1,4) | <0,01 |
| Острое повреждение почек (pRIFLE), n (%) | 3 (12) | 6 (24) | 0,46 |
| pRIFLE R, n (%) | 3 (12) | 3 (12) | >0,99 |
| pRIFLE I, n (%) | 0 | 2 (8) | 0,49 |
| pRIFLE F, n (%) | 0 | 1 (4) | >0,99 |
| Повреждение возвратного нерва, n (%) | 2 (8) | 2 (8) | >0,99 |
| Пневмония, n (%) | 4 (16) | 2 (8) | 0,67 |
| Абдоминальный синдром, n (%) | 2 (8) | 2 (8) | >0,99 |
| Нагноение мягких тканей, n (%) | 3 (12) | 0 | 0,23 |
| Тромбоз бедренных артерий, n (%) | 0 | 1 (4) | >0,99 |
| Полиорганная недостаточность, n (%) | 0 | 3 (12) | 0,23 |
| Хилоторакс, n (%) | 0 | 0 | >0,99 |
| Компрессия бронхов или трахеи, n (%) | 0 | 4 (16) | 0,11 |
| Неврологические осложнения, n (%) | 0 | 3 (12) | 0,23 |
| Парадоксальная гипертензия, n (%) | 8 (32) | 9 (36) | >0,99 |
| Градиент Р/Н, мм рт.ст. | 8 (6; 10) | 6 (5; 8) | 0,25 |
| Длительность госпитализации, сут | 22 (19; 24) | 19 (17; 26) | 0,19 |
Примечание. Р/Н — руки/ноги.
Как видно из табл. 3, единственными отличиями между группами были продолжительность инотропной поддержки и Z-score дистальной дуги аорты, которые были выше в группе стернотомии.
Однофакторный и многофакторный анализ для компрессии трахеи и бронхов представлен в табл. 4.
Таблица 4. Однофакторный и многофакторный логистический регрессионный анализ для компрессии трахеи и бронхов
| Показатель | Однофакторный анализ | Многофакторный анализ | ||
| ОШ (95% ДИ) | p-критерий | ОШ (95% ДИ) | p-критерий | |
| Вес | 0,15 (0,01; 0,41) | <0,01 | 0,08 (0,001; 0,33) | <0,01 |
| Возраст | 0,98 (0,97; 1,00) | 0,06 | 1,01 (0,87; 1,4) | 0,677 |
| Группа стернотомии | 1,25 (0,88; 1,5) | 0,877 | 1,12 (0,01; 1,8) | 0,901 |
Как видно из табл. 4, единственным факторами риска явился вес пациента, который снижал шанс компрессии бронхов и трахеи на 92%.
При ROC-анализе выявлено, что вес влияет на компрессию бронхов или трахеи (AUC 0,08, 95% ДИ 0,01; 0,19). При этом точка «cut-point» составила 2,5 кг с чувствительность 70% и специфичностью 72% (p=0,048) (рис. 2).
Рис. 2. ROC-анализ влияния веса на компрессию бронхов или трахеи.
Отдаленные результаты после псевдорандомизации
В отдаленном периоде летальных исходов не было. Средний период наблюдения составил 36 (31; 40) мес.
Характеристики и осложнения отдаленного послеоперационного периода представлены в табл. 5.
Таблица 5. Характеристики и осложнения отдаленного послеоперационного периода
| Параметр | Группа боковой торакотомии (n=24) | Группа стернотомии (n=23) | p-критерий |
| Z-score проксимальной дуги аорты через 12 мес | –0,5 (–0,65; –0,03) | –0,3 (–0,5; 0,15) | 0,42 |
| Z–score дистальной дуги аорты через 12 мес | 0,7 (0; 1) | 0,9 (0,5; 1,0) | 0,18 |
| Готическая дуга аорты, n (%) | 1 (4) | 2 (9) | 0,61 |
| Амбразурная дуга аорты, n (%) | 6 (25) | 5 (22) | >0,99 |
| Романическая дуга аорты, n (%) | 17 (71) | 16 (70) | >0,99 |
| Гипертрофия левого желудочка, n (%) | 4 (17) | 5 (22) | 0,72 |
| Индекс массы миокарда левого желудочка, г/м2 | 51 (49; 57) | 54 (52; 59) | 0,09 |
| Артериальная гипертензия, n (%) | 5 (21) | 5 (22) | >0,99 |
| Рекоарктация аорты, n (%) | 5 (21) | 0 | 0,049 |
| Стеноз или окклюзия левой подключичной артерии, n (%) | 1 (4) | 0 | >0,99 |
Как видно из табл. 5, единственным отличием между группами являлась рекоарктация аорты, которая была более распространенной в группе боковой торакотомии.
Рекоарктация аорты
Анализ свободы от рекоарктации показал достоверную разницу: свобода от рекоарктации через 8 мес в группе торакотомии составила 79,2% (95% ДИ 56 — 91), в группе стернотомии — 100% (plog-rank=0,02) (рис. 3).
Рис. 3. Свобода от рекоарктации.
Однофакторный и многофакторный регрессионный анализ Кокса для рекоарктации аорты представлен в табл. 6.
Таблица 6. Однофакторный и многофакторный регрессионный анализ рекоарктации аорты
| Параметр | Однофакторный анализ | Многофакторный анализ | ||
| ОР (95% ДИ) | p-критерий | ОР (95% ДИ) | p-критерий | |
| Вес | 0,08 (0,0001; 0,55) | 0,024 | 0,03 (0,0007; 0,93) | 0,048 |
| Возраст | 1,13 (0,98; 1,31) | 0,073 | 1,25 (0,94; 1,6) | 0,117 |
| Пол | 1,12 (0,16; 7,45) | 0,903 | 0,34 (0,02; 5,27) | 0,441 |
| Z-score дистальной дуги аорты в отдаленном периоде | 2,25 (0,25; 19,7) | 0,463 | 0,26 (0,01; 6,5) | 0,418 |
Из табл. 6 видно, что единственным фактором риска рекоарктации аорты является вес ребенка, снижающий риск рекоарктации аорты на 197%.
При ROC-анализе было выявлено, что вес влияет на рекоарктацию аорты (AUC 0,06, 95% ДИ 0,01—0,13), при этом точка «cut-point» составила 2,9 кг с чувствительностью 88% и специфичностью 79% (p=0,036) (рис. 4).
Рис. 4. ROC-анализ влияния веса на рекоарктацию аорты.
Лечение рекоарктации аорты всегда начинали с баллонной дилатации. У 3 (60%) пациентов баллонная дилатация была успешной с максимальным прямым градиентом давления после операции 11 (8; 14) мм рт. ст. В 2 (40%) случаях баллонная дилатация была неэффективной, что потребовало повторной хирургической коррекции в объеме косого расширенного анастомоза.
Артериальная гипертензия
Анализ свободы от артериальной гипертензии не показал достоверной разницы. Свобода от артериальной гипертензии через 24 мес в группе стернотомии составила 78% (95% ДИ 55—90), в группе боковой торакотомии — 75% (95% ДИ 52—87) (plog-rank = 0,89) (рис. 5).
Рис. 5. Свобода от артериальной гипертензии.
Однофакторный и многофакторный регрессионный анализ Кокса для артериальной гипертензии представлен в табл. 7.
Таблица 7. Однофакторный и многофакторный регрессионный анализ Кокса для артериальной гипертензии
| Параметр | Однофакторный анализ | Многофакторный анализ | ||
| ОР (95% ДИ) | p-критерий | ОР (95% ДИ) | p-критерий | |
| Рекоарктация аорты | 144 (11; 789) | <0,01 | 32 (0,41; 254) | 0,119 |
| Амбразурная дуга аорты | 45 (6; 317) | <0,01 | 11 (0,1; 133) | 0,875 |
| Романическая дуга аорты | 0,01 (0,001; 0,13) | <0,01 | 0,65 (0,003; 118) | 0,307 |
| Индекс массы миокарда | 1,38 (1,13; 1,70) | <0,01 | 1,25 (1,01; 1,56) | 0,042 |
Единственным фактором риска артериальной гипертензии был индекс массы миокарда левого желудочка, который увеличивал риск артериальной гипертензии на 25%.
При ROC-анализе было выявлено, что индекс массы миокарда левого желудочка влияет на артериальную гипертензию (AUC 0,90, 95% ДИ 0,75—0,99), при этом точка «cut-point» составила 59 г/м2 с чувствительностью 91% и специфичностью 89% (p=0,047) (рис. 6).
Рис. 6. ROC-анализ влияния индекса массы миокарда левого желудочка на артериальную гипертензию.
Все пациенты с артериальной гипертензией получают антигипертензивную терапию: пациенты со скрытой артериальной гипертензией (n=6, 60%) — однокомпонентную терапию (ингибитор АПФ), пациенты с явной артериальной гипертензией (n=4, 40%) — двухкомпонентную терапию (ингибитор АПФ + b-блокатор).
Обсуждение
Коарктация аорты часто ассоциируется с гипоплазией дистальной части дуги аорты [10]. Некоторые авторы рекомендуют устранять гипоплазию дистальной части дуги аорты вместе с коарктацией из боковой торакотомии, ссылаясь на отсутствие искусственного кровообращения и связанные с ним осложнения (кровотечение, почечная дисфункция, неврологические осложнения и т.д.) [11—14]. Другие же авторы аргументируют свой подход из срединной стернотомии с использованием искусственного кровообращения низким риском рекоарктации аорты, одномоментной коррекцией всех сопутствующих врожденных пороков сердца и улучшением качества жизни в отдаленном периоде [14, 15]. В нашем исследовании мы сравнили два хирургических подхода (коррекцию коарктации аорты из срединной стернотомии и боковой торакотомии) с одной хирургической техникой (агрессивный косой расширенный анастомоз). Косой расширенный анастомоз является «золотым стандартом» лечения коарктации аорты в современной детской кардиохирургии [3, 16]. Преимущества этой техники включают полную резекцию суженного участка аорты вмести с дуктальной тканью, широкий анастомоз и потенциал дальнейшего роста [15, 16]. Мы использовали одну и ту же хирургическую технику при разных хирургических доступах для минимизации разнородности данных.
В нашем исследовании летальность не превышала 8%, что сопоставимо с другими исследованиями, где летальность в зависимости от доступа колеблется от 0,9 до 15% [15, 17]. Все причины летальности в нашем исследовании были некардиальными. В группе боковой торакотомии пациент умер от неонатальной пневмонии, в группе стернотомии 2 пациента погибли от некротического энтероколита. Также мы выявили, что единственным фактором риска летального исхода была длительная искуственная вентиляция легких (ИВЛ) после оперативного вмешательства.
Мы не обнаружили разницы в частоте осложнений в ближайшем послеоперационном периоде между группами, однако хочется отметить, что при стернотомном доступе чаще встречалась компрессия левого бронха, как описано в исследование K. Ishimaru и соавт. [18]. Единственным фактором риска для компрессии левого бронха был вес менее 2,5 кг. Y. Nakamura и соавт. [19] объясняют сужение бронха малой мобильностью аорты при агрессивной методике формирования анастомоза. Единственным решением проблемы компрессии левого бронха после коррекции коарктации аорты L. Arcieri и соавт. [20] называют выполнение задней аортопексии. В нашем исследовании всем пациентам была выполнена аортопексия с дополнительной мобилизацией нисходящей аорты, которая позволила отключить пациента от ИВЛ с минимальными признаками дыхательной недостаточности.
Также мы отмечаем у пациентов после стернотомного доступа более длительную кардиотоническую поддержку, что, скорее всего, связано с радикальностью лечения коарктации аорты и сопутствующих аномалий и, как следствие, более тяжелым течением сердечно-легочной недостаточности.
Важной оценкой при каждой операции является динамика роста дуги аорты. Непропорциональный рост дуги может приводить к рекоарктационному синдрому со злокачественной артериальной гипертензией [5]. Оценку динамики роста дуги аорты мы проводили с помощью параметра Z-score. В нашем исследовании мы отметили пропорциональность роста дуги аорты в обеих группах, однако более агрессивная методика формирования косого расширенного анастомоза из стернотомного доступа позволила эффективно расширить всю дугу аорты, в то время как косой расширенный анастомоз из торакотомии позволяет эффективно расширить только дистальную часть дуги аорты. Хотя многие авторы описывают эффективный рост гипоплазированной дуги аорты при успешной коррекции коарктационного участка аорты, ссылаясь на отсутствие анатомического субстрата в виде дуктальной ткани, кисетирование шва и фиброз на уровне шва анастомоза могут приводить к остаточной гипоплазии дуги аорты и, соответственно, к непропорциональному росту анастомоза [21, 22].
В отдаленном периоде мы не отметили разницы между группами в проявлениях артериальной гипертензии. D. Seo и соавт. [23] в своем исследовании предположили, что более сильное натяжение тканей может приводить к готической дуге аорты. В нашем исследовании, основываясь на этих данных, мы предположили, что более агрессивный анастомоз должен приводить к более частому формированию ангуляции дуги аорты. Однако, проведя исследования, мы не подтвердили эту гипотезу. Не обнаружено разницы между группами по таким показателям, как готическая и амбразурные дуги аорты, которые чаще всего приводят к артериальной гипертензии. Единственным фактором риска в нашем исследовании был индекс массы миокарда левого желудочка выше 59 г/м2. Коарктация аорты — это не простое механическое препятствие, а системное заболевание, которое приводит к изменениям эластического каркаса, нейрорегуляции аорты и артерий смешанного типа, а также к гипертрофии миокарда левого желудочка [24]. J. Leandro и соавт. [25] продемонстрировали, что масса миокарда левого желудочка была увеличена, несмотря на отсутствие значительного подъема АД при суточном мониторировании. Похожие данные получили P. Ou и соавт. [26], где у 40 нормотензивных пациентов после коррекции коарктации аорты отмечено значительное увеличение индекса массы миокарда левого желудочка. R. Crepaz и соавт. [27] обнаружили, что индекс массы миокарда левого желудочка имеет прямую взаимосвязь с повышением артериального давления у пациентов после коррекции коарктации аорты.
Еще одним отдаленным осложнением была рекоарктация аорты, которая достоверно чаще встречалась в группе торакотомии (21%), в то время как в группе стернотомии рекоарктация отсутствовала. Частота рекоарктации в зависимости от метода лечения может варьировать от 0 до 100% [28]. Наиболее часто рекоарктация возникает при баллонной ангиопластике и прямой или непрямой истмопластике [29]. Наименьшая частота рекоарктации наблюдается у методик с иссечением перешейка аорты вместе с дуктальной тканью [15]. Однако частота рекоарктации варьирует в зависимости от хирургического доступа. Так, по данным T. Sakurai и соавт. [21] частота рекоарктаций при стернотомном доступе составила 8%, при боковой торакотомии — 39%. В исследовании S. Rakhra и соавт. [30] фактором риска рекоарктации аорты был косой расширенный анастомоз, выполненный из боковой торакотомии. В нашем исследовании единственным фактором риска рекоарктации аорты были дети весом менее 2,9 кг, операцию которым проводили из боковой торакотомии. Согласно клиническим рекомендациям, лечение рекоарктации аорты мы начинали с баллонной дилатации. Ее эффективность в нашем исследовании составила 60%. У 40% больных из-за грубого фиброза на уровне анастомоза была выполнена повторная хирургическая коррекция в объеме косого расширенного анастомоза из стернотомного доступа.
Ограничения исследования
Исследование имело ретроспективный характер с небольшой выборкой пациентов, что может ограничивать полученные результаты. Проспективное рандомизированное исследование может предоставить новые данные. Исследование выполнено в одном центре, что также является ограничением.
Вывод
Ремоделирование дуги аорты (готическая и амбразурная форма) не отличалось между стернотомным и торакотомным доступом при лечении коарктации аорты с гипоплазией дистальной дуги аорты, однако рекоарктация встречалась чаще в группе торакотомного доступа (21% против 0%).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.