Введение

Наиболее частой причиной неудовлетворительных результатов операции пневмонэктомии остаются бронхоплевральные осложнения, при развитии которых отмечается высокая летальность [1].

Целью нашего исследования было оценить значимость различных факторов риска бронхоплевральных осложнений, а также оценить эффективность ряда методик закрытия культи бронха и ее укрытия. В качестве основных критериев выступили частота раннего (21 день) бронхиального свища, частота позднего бронхиального свища, эмпиемы без свища и частота случаев смерти от бронхоплевральных осложнений.

Материал и методы

Изучены результаты 2022 пневмонэктомий (ПЭ), выполненных в Челябинском областном противотуберкулезном диспансере в период с 1958 по 2003 г. (1265 операций), в ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза Российской академии наук» в период с 2004 по 2010 г. (363 операции), в Университетской клинической больнице фтизиопульмонологии Сеченовского университета в период с 2011 по 2017 г. (313 операций), в АО «Медицина», клинике №1 ГБУЗ МО «Московский областной клинический противотуберкулезный диспансер» и ГБУ Ростовской области «Областной клинический центр фтизиопульмонологии» в период с 2018 по 2023 г. (81 операция). Опыт принадлежит одной хирургической школе, ведущим хирургом которой в период с 1958 по 1997 г. был Б.М. Гиллер, выполнивший 577 ПЭ, а в период с 1998 по 2023 г. — Д.Б. Гиллер, выполнивший 1202 ПЭ. Характеристика оперированных больных представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика оперированных больных

Примечание. Здесь и в табл. 4—6: НЗЛ — незлокачественные заболевания легких; МБТ — микобактерии туберкулеза; ЖЕЛ — жизненная емкость легких; ОФВ1 — объем форсированного выдоха за первую секунду.

При обработке главного бронха во время ПЭ применяли следующие методики: механический шов главного бронха с помощью многоразовых сшивающих аппаратов УКЛ-40 или УО-40 применен в 439 случаях; ручное ушивание культи бронха по методике Сюита использовано в 54 случаях; наложение на главный бронх полиспастно-циркулярной лавсановой лигатуры по методике Б.М. Гиллера с дополнительным прошиванием механическим швом [2] использовано в 547 случаях; бескультевая ручная методика ушивания бронха Д.Б. Гиллера [3, 4] применена в 844 случаях; резекция бифуркации трахеи с наложением трахеобронхиального анастомоза по Д.Б. Гиллеру и Б.М. Гиллеру [5, 6] (рис. 1) использована в 41 случае; резекция бифуркации трахеи с наложением анастомоза край в край выполнена в 97 случаях.

Рис. 1. Методика наложения трахеобронхиального анастомоза по Д.Б. Гиллеру и Б.М. Гиллеру [6].

В большинстве случаев ПЭ обработка бронха производилась из боковой торакотомии (1596). Реже использовалась задне-боковая торакотомия (120), передне-боковая торакотомия (15), полная продольная стернотомия (68). Видеоассистированный торакоскопический (ВАТС) доступ для пневмон- и плевропневмонэктомии использован в 223 случаях с использованием бескультевого ручного шва бронха.

Нами изучена частота ранних (до 21 дня) и поздних (возникших в период от 22 дней до 22 лет) бронхоплевральных осложнений и летальности от них, а также 30-дневной и 90-дневной летальности у 2022 пациентов с различной легочной патологией и наличием различных факторов риска образования бронхиального свища.

Изучено влияние на частоту развития бронхиального свища следующих факторов: характер легочной патологии; осложнение легочного процесса кровотечением; осложнение легочного процесса эмпиемой; острое прогрессирование туберкулеза в виде казеозной пневмонии; выделение микобактерий туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью; поражение главного бронха туберкулезом; наличие до операции деструктивных туберкулезных изменений в остающемся легком; гангрена легкого; нерадикальность онкологической операции; расширенный двусторонний характер лимфодиссекции; комбинированный с резекцией соседних органов характер операции; заключительная ПЭ; плевропневмонэктомия; правая сторона операции; возраст старше 70 лет; дооперационное снижение жизненной емкости легких и/или объема форсированного выдоха за первую секунду ниже 50% от должной; сопутствующий сахарный диабет.

Результаты

Частота бронхоплевральных осложнений и летальности в динамике существенно снижались, но вплоть до последнего 10-летия они оставались причиной смерти у большинства умерших после ПЭ (табл. 2, рис. 2).

Таблица 2. Результаты ПЭ в различные периоды

Примечание. * — включает смерть от бронхиального свища и от аррозионных кровотечений при эмпиеме без бронхиального свища. БПО — бронхоплевральные осложнения.

Рис. 2. Частота бронхоплевральных осложнений ПЭ в различные периоды.

Большую часть умерших от бронхоплевральных осложнений составили пациенты, погибшие от раннего бронхиального свища (табл. 3).

Таблица 3. Частота, сроки и опасность смерти при развитии бронхиального свища после ПЭ у больных с различной легочной патологией

Чаще всего смерть от бронхоплевральных осложнений отмечена при развитии бронхиального свища в сроки до 21 дня. Из 111 пациентов с этим осложнением умерли от него 48 (43,24%) пациентов. Чем позже появлялись бронхоплевральные свищи, тем более благоприятно протекало их лечение. Из 103 больных, имевших поздний бронхиальный свищ, умерли от этого осложнения 8 (7,77%) больных.

Мы проанализировали частоту ранних и поздних бронхиальных свищей и развитие эмпием без бронхиального свища, а также частоту смертности от бронхоплевральных осложнений и 30-дневную летальность при наличии различных факторов риска, упоминавшихся ранее в литературе. Наиболее значимые из факторов риска, по нашим данным, приведены в табл. 4.

Таблица 4. Влияние основных факторов риска бронхоплевральных осложнений на результаты ПЭ

Наибольшим риском развития раннего бронхиального свища и смерти от бронхоплевральных осложнений характеризовались ПЭ, выполненные по поводу гангрены легкого, нерадикальные онкологические операции и вмешательства у больных с легочными кровотечениями. Более чем в 2 раза чаще бронхиальный свищ развивался после правосторонних ПЭ, чем после левосторонних (табл. 5, 6).

Таблица 5. Значимость основных факторов риска в развитии раннего бронхиального свища

Таблица 6. Значимость основных факторов риска в частоте смерти от бронхиального свища

В целом наименее рискованными были операции у онкологических больных. Ранний бронхиальный свищ развился только у 1,39% радикально оперированных, тогда как у больных нагноительными заболеваниями (9,63%) и туберкулезом (6,52%) этот показатель был намного выше.

Еще одним фактором, значимо влияющим на частоту бронхиального свища и смерти от него, являлась методика ушивания бронха (табл. 7).

Таблица 7. Эффективность различных методик обработки бронха

Наибольшей частотой ранних бронхиальных свищей и смерти от них характеризовалось применение механического шва (22,09% и 9,57% соответственно) и резекция бифуркации трахеи по традиционной методике (4,12% — ранних бронхиальных свищей). Использование полиспастно-циркулярной лигатуры в комбинации с механическим швом сопровождалось значительно меньшим риском (ранний бронхиальный свищ 1,28% и смерть от них 2,19%). Близкие результаты получены при ручном шве бронха по Сюиту (1,85% и 1,85% соответственно). Наилучшие результаты демонстрировал метод наложения инвагинационного трахеобронхиального анастомоза, при котором после 41 операции бронхоплевральных осложнений не было. После 828 ПЭ с бескультевой методикой ушивания бронха ранний бронхиальный свищ развился у 2 (0,24%) пациентов, из которых 1 (0,12%) умер от бронхоплевральных осложнений, причем все осложнения при этой методике возникли только у больных туберкулезом, а после 145 операций по поводу рака бронхоплевральных осложнений не было.

Обсуждение

По данным ряда авторов, риск осложнений после ПЭ выше при доброкачественных заболеваниях и особенно при туберкулезе в сравнении с операциями по поводу рака [7, 8], и наше исследование это подтверждает.

В нашей серии операций последних двух 10-летий частота бронхиальных свищей и летальности была ниже, чем в прежние годы, как мы полагаем, во многом за счет широкого применения бескультевой методики ручного ушивания бронха. Большинство современных хирургов используют для ушивания культи главного бронха механический шов, который при онкологических процессах (а подавляющее большинство ПЭ в мире сегодня выполняется по поводу рака) позволяет иметь невысокую частоту бронхиальных свищей. Например, после 5318 ПЭ, произведенных в 103 французских клиниках в период с 2005 по 2014 г. по поводу рака, бронхиальный свищ был у 138 (2,6%) пациентов, а 30-дневная летальность составила 5,89% [9]. В публикации S. Yazgan и соавт. (2018) после 467 ПЭ по поводу рака бронхиальный свищ отмечен в 53 (11,3%) случаях [10]. По данным И.Я. Мотуса и А.В. Баженова (2015), после 2614 ПЭ, выполненных по поводу рака в двух клиниках Екатеринбурга с 1964 по 2013 г., бронхиальный свищ развился у 246 (9,4%), а летальность от свища составила 17,9%, причем частота этого осложнения при ручном (8,8%) и механическом ушивании бронха (10,3%) различалась несущественно [11].

Особенно высок риск бронхоплевральных осложнений при хирургическом лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза легких, рост распространенности которого и низкая эффективность консервативного лечения общеизвестны [12]. Несмотря на широкое применение малотравматичных ВАТС-доступов в хирургии туберкулеза последних лет [13—15], частота бронхоплевральных осложнений остается высокой. Так, по данным G.Y. Marfina и соавт., после 28 ПЭ у больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью бронхиальный свищ развился в 4 (14,3%) случаях [16].

Однако, следует подчеркнуть, что лучшие в истории из известных результатов в сериях более 100 операций получены все же при применении ручного шва. Так, еще в 1956 г. H. Metras и соавт. [17] опубликовали результаты 113 ПЭ, а в 1989 M. Sarsam, H. Moussali [18] — результаты 332 операций с ручной обработкой главного бронха, после которых не было ни одной несостоятельности культи бронха. Применив ручное ушивание бронха при 746 ПЭ, K. Al-Kattan и P. Goldstraw (1995) [19] отметили бронхиальный свищ у 7 (1,6%) пациентов, а при 450 ПЭ G. Jack (1965) [20] — лишь у 1 (0,2%) больного.

Таким образом, наиболее влияющими на частоту развития бронхиального свища факторами, по нашим данным, являются методика ушивания бронха и сторона операции. Наибольшим риском сопровождаются операции по поводу гангрены легкого, наименьшим — радикальные онкологические операции. В отличие от операций по поводу рака и неспецифических заболеваниях легких, при которых бронхиальный свищ в подавляющем большинстве случаев развился на госпитальном этапе, риск развития бронхоплевральных осложнений после операций по поводу туберкулеза сохраняется в течение многих месяцев и даже лет. Изучение отдаленных результатов доказало, что частота развития позднего бронхиального свища при туберкулезе превышает частоту развития раннего бронхиального свища.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Гиллер Д.Б.

Сбор и обработка материала — Гиллер Б.М., Гиллер Б.Д., Смердин С.В., Эргешов А.Э., Саенко С.С., Мартель И.И.

Статистический анализ данных — Щербакова Г.В., Кулаева М.А.

Написание текста — Гиллер Д.Б.

Редактирование — Гиллер Д.Б., Мартель И.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.