В настоящий момент растет заболеваемость раком прямой кишки (РПК). Эта локализация злокачественных новообразований прочно занимает 3-е место (5%) среди опухолей желудочно-кишечного тракта. Если в 2006 г. в Российской Федерации заболеваемость РПК составляла 73,1 случая на 100 000 населения, то в 2016 г. — 105,6 случая на 100 000 населения [1]. Несмотря на то что современная концепция лечения РПК предусматривает комплексный подход, включающий хирургический, лучевой и лекарственный методы, хирургическое вмешательство остается основным методом [2—4].

Наиболее частыми и эффективными вмешательствами при РПК признаны передняя резекция прямой кишки (ПРПК) с парциальной мезоректумэктомией и низкая передняя резекция прямой кишки (НПРПК) с тотальной мезоректумэктомией [5]. Одним из этапов ПРПК и НПРПК является мобилизация селезеночного изгиба (МСИ) ободочной кишки. Общепризнано, что основная цель МСИ — обеспечение необходимой длины приводящего отдела ободочной кишки, что позволяет избежать натяжения при формировании колоректального анастомоза и предупредить развитие его несостоятельности или стриктуры [6, 7]. Следовательно, для безопасного формирования колоректального анастомоза при ПРПК и НПРПК процедура МСИ должна выполняться рутинно. Несмотря на единство взглядов в хирургической среде в отношении необходимости регулярного выполнения МСИ, есть и противоположные мнения о возможности селективного подхода к выполнению МСИ [6, 8—10]. Кроме того, существует еще одна проблема, на которую может оказывать влияние МСИ, — онкологическая. Общепризнано, что для оценки качества радикальности операции и точного стадирования заболевания в препарате должно быть исследовано не менее 12 лимфатических узлов [11]. Предполагается, что уменьшение длины препарата напрямую влияет на количество удаленных лимфатических узлов. В ряде исследований [6, 8, 9, 12] отмечен факт достоверного уменьшения длины удаляемого препарата толстой кишки в тех случаях, когда МСИ не выполняли. В связи с этим проведена серия исследований с целью оценки влияния отказа от выполнения МСИ не только на частоту развития несостоятельности швов колоректального анастомоза (НШКА), но и на частоту рецидива рака.

Цель обзора литературы — определение необходимости рутинной МСИ при выполнении ПРПК по поводу рака. Для этого следует ответить как минимум на 4 вопроса, связанных с выполнением процедуры МСИ:

1) насколько сложна процедура МСИ;

2) безопасно ли выполнение МСИ, не приводит ли МСИ к увеличению частоты интра-, послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности;

3) влияет ли МСИ на частоту НШКА;

4) влияет ли МСИ на отдаленные онкологические результаты.

Выполнение МСИ — сложный этап хирургического вмешательства, что обусловлено особенностями синтопии селезеночного изгиба, наиболее важным в которой является близость расположения его к селезенке и связь с ней посредством селезеночно-ободочной связки [13]. Кроме того, в мезоколон на уровне селезеночного изгиба находится зона анастомозирования бассейнов верхней и нижней (НБА) брыжеечных артерий, которое может происходить на уровне краевого артериального сосуда Драммонда (в 100% случаев), через дугу Риолана (в 18% случаев) и посредством артерии Мошковица (в 7—11% случаев) [14, 15]. Непростая синтопия и сосудистая анатомия селезеночного изгиба обусловливает техническую сложность процедуры МСИ и важность выбора доступа к нему, особенно при лапароскопических операциях [16, 17]. Сложность МСИ окупается тем, что этот этап операции позволяет значительно увеличить длину низведения мобилизованной левой половины ободочной кишки. Исследования, проведенные на кадаверном материале и в клинической практике, продемонстрировали, что после полной МСИ с высокой перевязкой НБА и нижней брыжеечной вены длина мобилизованного участка ободочной кишки составила 27,81±7,29 см [18—21].

Самыми вероятными интраоперационными осложнениями, связанными с выполнением процедуры МСИ, являются повреждение селезенки и сосудов мезоколон (артерии Драммонда, дуги Риолана, артерии Мошковица). Повреждение селезенки вынуждает выполнять в большинстве случаев непреднамеренную спленэктомию [22], а повреждение артерии Драммонда, дуги Риолана или артерии Мошковица приводит к расширению объема операции в результате развития острой ишемии левых отделов ободочной кишки [15, 23]. Тем не менее ряд исследователей, в частности D. Brennan и соавт., M. Katory и соавт., R. Carlson и соавт., исходя из данных своих проспективных и ретроспективных нерандомизированных исследований, утверждают, что частота развития интра- и послеоперационных осложнений как при выполнении МСИ, так и при отказе от нее не имеет статистически значимых различий. При этом они отмечают, что МСИ статистически значимо увеличивает продолжительность операции [8, 12, 24]. Однако проспективных рандомизированных исследований, сравнивающих рутинный и селективный подходы к МСИ, в научной литературе пока нет.

В последние годы появляются исследования, в которых сравниваются результаты ПРПК в зависимости от применения МСИ в условиях лапароскопического доступа [6, 8, 25]. Лапароскопическое выполнение МСИ технически сложно, увеличивает время операции, при этом существует риск ятрогенного повреждения селезенки и поджелудочной железы [8, 12, 16, 26]. Тем не менее И.Л. Черниковский и соавт., N. Gouvas и соавт. не согласны, что МСИ усложняет выполнение лапароскопической НПРПК, и по результатам своих исследований утверждают, что МСИ не влияет на частоту, как интра-, так и послеоперационных осложнений [6, 7].

Среди многообразия осложнений после ПРПК наиболее тяжелым является несостоятельность швов колоректального анастомоза (НШКА), которая не только ухудшает ближайшие результаты лечения, повышая послеоперационную летальность, но и увеличивает частоту местного рецидива, уменьшая общую и безрецидивную выживаемость [27—29]. Частота НШКА после НПРПК варьирует от 3 до 21% [20, 30]. Выявлению местных и системных факторов риска НШКА посвящен ряд научных публикаций [31—35]. В недавнем исследовании M. Parthasarathy и соавт. [36], в которое вошли 17 518 пациентов, при многофакторном анализе установлено, что отказ от МСИ является одним из независимых факторов риска НШКА (p<0,001). В систематическом обзоре и метаанализе M. Nowakowski и соавт. [37], включающем 10 ретроспективных исследований, сравнивающих результаты лечения пациентов, перенесших резекцию сигмовидной кишки и прямой кишки с МСИ и без нее, выполнение МСИ ассоциировано с более длительным временем операции (p<0,001) и более высокой частотой НШКА (p=0,02). Однако в отношении влияния МСИ на частоту НШКА в настоящее время нет единого мнения. В ряде публикаций выделяют наиболее важные местные факторы, которые влияют на частоту НШКА: достаточность кровоснабжения проксимального и дистального участков кишечника, отсутствие натяжения кишки при анастомозировании и сопоставление стенок толстой кишки в области соустья. Два первых фактора зависят от выполнения МСИ [17, 38]. МСИ позволяет отказаться от наложения анастомоза с сигмовидной кишкой при ПРПК, так как это увеличивает частоту НШКА [39]. N. Hall и соавт. [40], изучая напряжение кислорода в тканях проксимального края резекции толстой кишки до и после высокой перевязки НБА, сделали вывод, что оксигенация тканей стенки кишки в значительной степени зависит не от уровня перевязки НБА, а от уровня резекции и формирования анастомоза. При этом надо пожертвовать сигмовидной кишкой и безопасно выполнить высокую перевязку НБА для обеспечения безнатяжного формирования низкого колоректального анастомоза. Адекватность кровоснабжения проксимального и дистального концов ободочной кишки, вероятно, может быть обеспечена не только уровнем пересечения кишки, но и уровнем перевязки НБА. M. Lange и соавт. [41] опубликовали обзор 23 исследований, в котором сравнили онкологические и непосредственные результаты хирургического лечения РПК в зависимости от высокой или низкой перевязки НБА. Авторы отмечают, что, несмотря на исследования, указывающие на снижение интенсивности кровотока в проксимальном конце ободочной кишки после высокой перевязки НБА, доказательной базы того, что низкая перевязка НБА обеспечивает достаточную перфузию анастомоза, также не существует. Нет доказательств и того, что отказ от высокой перевязки НБА не позволяет сформировать колоректальный анастомоз без натяжения и повышает частоту НШКА. В систематическом обзоре R. Cirocchi и соавт. [42] также дана оценка существующих научных доказательств целесообразности высокой или низкой перевязки НБА при резекции по поводу рака левой половины ободочной и прямой кишки. В анализ включены 8666 пациентов с высокой (n=4281) и низкой (n=4385) перевязкой НБА. Ни тот ни другой уровень перевязки НБА не привел к статистически значимому различию в частоте всех анализируемых переменных, в том числе и НШКА.

C. Kim и соавт. [43] в 2017 г. провели исследование, в котором изучили факторы, оказывающие влияние на частоту НШКА при лапароскопической ПРПК. Авторы убеждены, что натяжение в области анастомоза является наиболее критическим фактором, который приводит к НШКА, и этот фактор можно оценить интраоперационно. Они рекомендуют рутинное применение расширенной МСИ при ПРПК в качестве эффективной стратегии для снижения риска НШКА. Эту позицию поддерживают и другие исследователи, которые полагают, что риски, связанные с выполнением МСИ, не превышают риска развития осложнений, в том числе НШКА, в случае отказа от выполнения МСИ [6, 44, 38]. Тем не менее в серии ретроспективных исследований, в которых сравнивается частота НШКА при селективном подходе к МСИ, не приведено статистически значимых различий [8, 12, 30]. В проспективном исследовании J. Kim и соавт. [25] показано, что селективный подход к МСИ возможен и при лапароскопических вмешательствах, а участок сигмовидной кишки можно применить в качестве проксимального конца для формирования анастомоза. При этом НШКА выявлена у 13 (8,4%) пациентов, что согласуется с данными литературы [30, 43].

Хирургия РПК отличается от оперативных вмешательств по поводу доброкачественных заболеваний выполнением тотальной мезоректумэктомии, лимфодиссекции различного объема, высоким или низким лигированием НБА [4, 5, 11, 45]. МСИ в большинстве случаев создает комфортные условия для выполнения перечисленных этапов операции. В связи с этим актуален вопрос: не ухудшает ли отказ от МСИ онкологические результаты?

Исследований, посвященных сравнению онкологических результатов в зависимости от выполнения МСИ, немного, и все они имеют противоположные выводы. D. Brennan и соавт. [8] ПРПК с МСИ при РПК выполняли лишь в 26% случаев (n=100). Средняя длина макропрепарата была статистически значимо больше в группе, в которой выполняли МСИ, — 36 см против 18 см (р=0,008). Данные о количестве лимфатических узлов, исследованных в препаратах, в работе не приведены. Частота возникновения местного рецидива, прослеженная в течение 38 мес в группах с МСИ и без МСИ, не различалась и составила около 7%. Несмотря на то что длина макропрепарата после ПРПК была статистически значимо больше у пациентов с МСИ (р<0,0001), M. Katory и соавт. [12] не выявили статистически значимого различия в количестве исследованных лимфатических узлов (р=0,21). Выживаемость в сравниваемых группах также не различалась (р=0,15). Схожие результаты по количеству удаляемых лимфатических узлов, частоте локального рецидива и выживаемости представлены в [6, 25, 30, 39, 46, 47].

Противоположные выводы содержит многоцентровое исследование (20 центров из Италии и Нидерландов) F. Stracci и соавт. [48], опубликованное в 2016 г. Работа представляла собой анализ информации из национальных регистров больных колоректальным раком о 4724 пациентах, перенесших хирургические вмешательства по поводу колоректального рака. Авторы установили зависимость между длиной препарата и количеством исследованных лимфатических узлов. Исследование меньшего количества лимфатических узлов было связано с малой длиной препарата и проведением неоадъювантной терапии. G. Gravante и соавт. [11] ретроспективно изучили 892 отчета о патогистологическом исследовании препарата после операций на толстой кишке. При этом оценивали влияние локализации опухоли и типа операции на количество исследуемых лимфатических узлов. На основании полученных результатов авторы рекомендуют использовать процедуру МСИ (даже в случаях, когда она традиционно не применяется, при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки и операции Гартмана) как способ получения препарата с адекватным количеством лимфатических узлов [11]. Исследование T. Mouw и соавт. [23] направлено на изучение влияния МСИ на качество полученного препарата у пациентов, перенесших НПРПК по поводу РПК. При этом оценивали дистальный клиренс и частоту изучения меньшего, чем 12, количества лимфатических узлов в препарате. МСИ ассоциирована с большим клиренсом (3,52 см против 2,51 см; р<0,01) и снижением частоты неадекватного нодального стадирования (3,7% против 19,3%; р<0,01) у пациентов после НПРПК.

Лимфогенное метастазирование является одной из основных причин локального рецидива при РПК [4, 49]. Перевязка НБА как элемент МСИ создает благоприятные условия для удаления достаточного количества лимфатических узлов, в том числе и апикальных. Влияет ли уровень перевязки НБА на онкологические результаты, также остается предметом для дискуссии. Еще в 1984 г. M. Pezim и R. Nicholls [50] проанализировали онкологические результаты 1370 пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу РПК и ректосигмоидного отдела. Для этого сравнили пациентов с A, B, C стадиями по Dukes, которым выполнили высокую перевязку НБА (n=586) и перевязку НБА дистальнее отхождения левой ободочной артерии (n=784). В течение 5 лет наблюдали 98,5% участников исследования. Никаких различий в общей и безрецидивной выживаемости в сравниваемых группах не установлено. Чуть позже, в 1990 г., P. Surtees и соавт. [51] представили аналогичные результаты.

Выводы исследования Y. Kanemitsu и соавт. [52], опубликованного в 2006 г., иные. На основании анализа результатов лечения 1188 пациентов авторы заключают, что высокая перевязка НБА у пациентов с раком сигмовидной и прямой кишки с поражением апикальных и нижнебрыжеечных лимфатических узлов позволяет добиться радикальности вмешательства и обеспечить увеличение выживаемости. Ретроспективное исследование G. Gravante и соавт. [11] продемонстрировало, что при высоком лигировании сосудов в сочетании с МСИ количество удаляемых лимфатических узлов было больше. Однако доля больных с РПК в этом исследовании [53] составила всего 30,4%, что не позволяет достоверно интерпретировать полученные результаты для НПРПК. Но с этих позиций размер резецируемого участка кишки действительно важен как с точки зрения обеспечения R0-резекции, так и с позиции выполнения адекватной лимфодиссекции и объективного стадирования заболевания. L. Titu и соавт. [54] проанализировали данные о 7649 больных, из них у 4847 выполнена высокая перевязка НБА. Не получено доказательств улучшения выживаемости при высокой перевязке НБА, но такая тактика способствовала получению препарата, содержащего достаточное количество лимфатических узлов, исследование которых обеспечивает точное стадирование заболевания.

Опосредованно на онкологические результаты влияет и НШКА. По данным литературы [28, 55], НШКА повышает риск возникновения локального рецидива у больных с РПК. Тем не менее в большом количестве современных исследований не приводятся статистически значимые различия по частоте развития НШКА в зависимости от выполнения МСИ. Это отражается и в удовлетворительных онкологических результатах [6, 8, 12, 30, 46].

Таким образом, МСИ ободочной кишки при ПРПК и НПРПК по поводу РПК является предметом споров на страницах медицинских научных изданий. Нет единства мнений о том, что МСИ снижает частоту НШКА и улучшает отдаленные онкологические результаты. Более того, МСИ является сложным этапом хирургического вмешательства как при открытом, так и при лапароскопическом доступе, который увеличивает время операции и может сопровождаться тяжелыми интраоперационными осложнениями. В связи с этим в настоящее время выполнение процедуры МСИ при ПРПК и НПРПК уже нельзя назвать догмой. Все чаще встречается мнение о селективном подходе к этому этапу операции. Между тем многие исследователи полагают, что риски, связанные с выполнением МСИ, не превышают риска развития осложнений, в том числе НШКА в случае отказа от выполнения МСИ. К сожалению, абсолютное большинство опубликованных исследований, посвященных изучению данной проблемы, носит ретроспективный характер. Следовательно, необходимы рандомизированные клинические исследования с оценкой безопасности и эффективности рутинной МСИ ободочной кишки при ПРПК по поводу РПК.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Прынь П.С. — https://orcid.org/0000-0002-5481-390X; e-mail: proctolog2008@yandex.ru

Половинкин В.В. — e-mail: vvpolovinkin@gmail.com

Автор, ответственный за переписку: Прынь П.С. — e-mail: proctolog2008@yandex.ru

Прынь П.С., Половинкин В.В. Мобилизация селезеночного изгиба при резекции прямой кишки по поводу рака: так ли это необходимо? (обзор литературы). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;01:94-99. https://doi.org/10.17116/hirurgia2020011