Введение
При остром эпизоде кровотечения из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка 6-недельная летальность, являющаяся первичной конечной точкой для оценки терапии, составляет 15—25%. При отсутствии профилактики повторный эпизод кровотечения из ВРВ пищевода и желудка возникает в течение ближайших 1—2 лет у 60% пациентов, при этом летальность достигает 33% [1, 2].
В выборе метода профилактики следует отдавать предпочтение эндоскопическому лигированию ВРВ пищевода, однако при недоступности или технической невыполнимости эндоскопического лигирования альтернативой остается эндоскопическое склерозирование [3, 4]. Эндоскопическое склерозирование ВРВ пищевода часто применяют для лечения и профилактики кровотечений при портальной гипертензии. Однако вероятность возникновения рецидива после этого вмешательства довольно высокая. Некоторые исследователи в ходе изучения причин рецидива кровотечений после эндоскопического склерозирования важное значение придают наличию крупных периэзофагеальных коллатеральных и перфорантных вен [5]. Существует необходимость прогнозирования рецидива кровотечения для своевременного выполнения таким пациентам более эффективных методов профилактики, что будет способствовать снижению летальности от этого заболевания.
Известны способы прогнозирования рецидива кровотечения из ВРВ пищевода и желудка при портальной гипертензии, основанные на наличии или отсутствии бактериальной инфекции, активного кровотечения при экстренной эндоскопии, тромбоза воротной вены, а также на определении класса цирроза по Child—Pugh, уровня аспартатаминотрансферазы, градиента печеночного венозного давления [6—9]. В рандомизированных контролируемых исследованиях приводятся данные о том, что рецидив кровотечения зависит от размера ВРВ, класса по Child — Pugh, степени злоупотребления алкоголем и наличия гепатоцеллюлярной карциномы [10]. Градиент печеночного венозного давления, превышающий 20 мм рт.ст., связывают с более высоким риском смертности в течение первого года [8]. Эти исследования по поиску прогностических маркеров рецидивов кровотечений проводили без учета влияния методов лечения и профилактики, между тем эндоскопическое склерозирование является методом профилактики кровотечений, оказывающим влияние на течение заболевания. Стратификация рисков рецидива кровотечения на фоне проведения эндоскопического склерозирования ВРВ пищевода будет способствовать индивидуальному персонифицированному выбору других, более радикальных методов профилактики кровотечения из ВРВ пищевода, снижению частоты его возникновения и летальности.
Цель исследования — расширение арсенала способов прогнозирования развития рецидива кровотечения после эндоскопического склерозирования ВРВ пищевода.
Материал и методы
Изучены непосредственные и отдаленные результаты эндоскопической склеротерапии ВРВ пищевода пациентов с портальной гипертензией. Основной критерий включения в проспективное, обсервационное ислледование с дизайном случай—контроль: проведение эндоскопического склерозирования как метода лечения и профилактики кровотечений из ВРВ пищевода на фоне цирроза печени. Критерии исключения: возраст менее 18 лет, повреждение пищевода, опухоль пищевода, желудка или верхних дыхательных путей, стеноз пищевода, предшествующие оперативные вмешательства на пищеводе, критическое состояние, требующее выполнения реанимационных мероприятий, выполненное ранее эндоскопическое склерозирование ВРВ либо другие эндоскопические или оперативные методы профилактики кровотечений из ВРВ.
В период с 2002 по 2016 г. изучены результаты лечения 91 пациента, средний возраст 53,4±1,28 года (min 26 лет, max 76 лет). Среди больных было 58 (63,7%) мужчин, средний возраст 49,7±1,42 года, и 33 (36,3%) женщины, средний возраст 59,9±2,09 года (p<0,0001). При оценке степени тяжести цирроза печени по Чайлд—Пью класс A установлен у 10 (11%) пациентов, класс B — у 40 (44%), класс C — у 41 (45%). По экстренным показаниям с симптомами кровотечения из ВРВ пищевода в программу склерозирования вовлечено 50 (55%) пациентов, по плановым показаниям для проведения вторичной профилактики с помощью этапной склеротерапии — 41 (45%) пациент. Цирроз печени в среднем диагностирован за 3 (1; 4) года до поступления (min 1 год, max 42 года). Вирусная этиология цирроза установлена у 32 (35,2%) пациентов.
Всем пациентам выполнены общеклиническое обследование, общий анализ крови, биохимический анализ крови (уровень общего белка, альбумина, билирубина, аланинаминотрансферазы — АЛТ, аспартатаминотрансферазы — АСТ, гамма-глутамилтрансферазы, щелочной фосфотазы), коагулограммы (активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, протромбиновый индекс, содержание фибриногена). Оценивали класс тяжести цирроза печени по Чайлд—Пью. Проводили эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) для оценки степени ВРВ пищевода и желудка, УЗИ гепатобилиарной системы. Уровень свободных аминокислот в плазме крови определяли на аминокислотном анализаторе ААА339Т.
Пациенты находились под наблюдением в среднем в течение 570 (53; 1769) дней (от 0 до 3732 дней). В качестве объекта прогнозирования рассматривалось наступление рецидива кровотечения в течение года наблюдения. Для разработки модели прогнозирования рецидива кровотечений были исключены пациенты без рецидива, срок наблюдения за которыми составил менее 1 года.
Статистический анализ выполнен с помощью методов непараметрической статистики. Данные представлены в виде M±m для нормально распределенных признаков либо в виде Me (25%; 75%). Для признаков, не подчиняющихся нормальному распределению, определение нормальности проведено с помощью критериев χ2, Колмогорова—Смирнова, Шапиро—Уилка. Зависимости между переменными определяли на основании рангового корреляционного анализа Спирмена. Для расчета моделей прогнозирования проводили множественный регрессионный анализ с использованием logit-модели бинарных откликов.
Результаты
В среднем рецидив кровотечения из ВРВ пищевода возникал через 80,5 (20; 182) дней после выполнения склерозирования (от 0 до 2557 дней). В течение первого года наблюдения рецидив кровотечения возник у 55 (60,4%) пациентов, что составило 83,3% всех рецидивов. Характеристика изучаемых групп приведена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика групп пациентов в течение года после лечения
Table 1. Characteristics of both groups
| Показатель | Без рецидива (n=27) | С рецидивом (n=55) | p |
| Возраст, лет | 51 (44; 63) | 54 (48; 61) | 0,3879 |
| Пол: | 0,0811 | ||
| мужской | 21 (77,8%) | 32 (58,2%) | |
| женский | 6 (22,2%) | 23 (41,8%) | |
| Класс цирроза по Child — Pugh: | 0,000046 | ||
| A | 7 (25,9%) | 3 (5,5%) | |
| B | 16 (59,3%) | 16 (29,1%) | |
| C | 4 (14,8%) | 36 (65,4%) | |
| Класс цирроза по Child—Pugh, баллы | 8 (7; 9) | 10 (9; 11) | 0,000002 |
| Степень варикозного расширения вен (по ВОЗ) | II 12(44,4%) III 15 (55,6%) | II 21 (38,2%) III 34 (62,8%) | 0,5868 |
| Наличие вирусного гепатита (B или C) | 11 (40,7%) | 16 (59,3%) | 0,2915 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 25,3 (24,5; 29,5) | 25,6 (23,2; 27,4) | 0,3071 |
У многих пациентов повтор кровотечения в течение года был неоднократным: 1 рецидив отмечен у 27 (49,1%) пациентов, 2 — у 6 (10,9%), 3 — у 10 (18,2%), 4 — у 6 (10,9%), 5 — у 2 (3,6%), 6 — у 2 (3,6%), 7 — у 1 (1,8%), 8 — у 1 (1,8%) пациента. На возникновение рецидива влияло начало вовлечения пациента в программу склерозирования по экстренным либо по плановым показаниям. На высоте кровотечения в программу склерозирования вовлечено 50 (54,9%) пациентов, рецидив в течение года возник у 38 (76%). В плановом порядке в программу склерозирования вовлечен 41 (45,1%) пациент, рецидивирование кровотечения произошло у 17 (41,5%). Полученные результаты объясняем тем, что в случае планового вовлечения пациентов в программу склерозирования они осознанно выбирали вид терапии, были более привержены к здоровому образу жизни, проведению повторных сессий склерозирования, что оказывало существенное влияние на исход лечения.
Установлены различия в отношении класса тяжести по классификации Чайлд—Пью непосредственно перед выполнением первого сеанса склерозирования в группах пациентов с наличием рецидива кровотечения в течение года и без такового (χ2=19,97, p=0,000046). В группе без рецидива в течение первого года класс A установлен у 7 (25,9%), B — у 16 (59,3%), C — у 4 (14,8%); в группе с наличием рецидива — соответственно у 3 (5,5%), 16 (29,1%), 36 (65,4%) пациентов. В первой группе в среднем 8 (7; 9) баллов, во второй 10 (9; 11) баллов (p=0,000002).
Некоторые авторы в качестве предиктора развития кровотечения рассматривают вирусную этиологию цирроза печени. Однако в нашем исследовании различия между группами пациентов с рецидивом и без него были статистически незначимыми. Так, вирус гепатита выявлен у 11 (40,7%) пациентов без рецидива и у 16 (59,3%) пациентов с рецидивом (χ2=1,11, p=0,2915). Индекс массы тела также не оказывал влияния на развитие рецидива кровотечения. В группе без рецидива его значение составило 25,3 (24,5; 29,5) кг/м2, с рецидивом — 25,6 (23,2; 27,4); p=0,3071.
С помощью метода Манна—Уитни оценены межгрупповые различия показателей общего анализа крови непосредственно перед выполнением первого сеанса склерозирования. Отмечено статистически значимое меньшее количество эритроцитов у пациентов с рецидивом кровотечения (3,16 (2,88; 3,58)∙109/л против 3,5 (3,19; 3,85)·109/л; p=0,0049).
Показатели биохимического анализа крови, коагулограммы непосредственно перед выполнением первого сеанса склерозирования в изучаемых группах статистически значимо не различались. Статистически значимых межгрупповых различий непосредственно перед выполнением первого сеанса склерозирования при эхоскопическом исследовании органов брюшной полости также не выявлено. В течение первого года после склерозирования в группе пациентов без рецидива диаметр воротной вены составил 11 (10; 12) мм, у пациентов с рецидивом кровотечения — 12 (11; 14) мм. Размеры печени и селезенки достоверно не различались. В группе без рецидива кровотечения косой вертикальный размер (КВР) печени составил 165 (154; 168) мм, длина селезенки — 140 (125; 165) мм, ширина селезенки — 65,5 (55; 77) мм, в группе пациентов с рецидивом кровотечения — соответственно 168 (156; 178), 148,5 (137; 163) и 69,5 (60; 78) мм (p>0,05).
При проведении рангового корреляционного анализа Спирмена статистически значимая корреляция возникновения рецидива кровотечения отмечена с количеством эритроцитов (R=–0,32; p=0,0042), классом цирроза печени по Чайлд—Пью (R=0,49; p<0,0001), суммой баллов по Чайлд—Пью (R=0,54; p<0,0001).
В нашем исследовании у ряда пациентов рассчитаны индексы APRI и FIB-4 (относящиеся к методам неинвазивной оценки цирроза печени). APRI=(ААТ/(верхний предел ААТ))×100/количество тромбоцитов (∙109/л). При APRI <0,5 фиброз маловероятен, при APRI >1 — высоковероятен. FIB-4=возраст (лет)×АСТ/(тромбоциты (∙109/л)×√(ААТ)). Если FIB-4 <1,45, то вероятность значительного фиброза мала, если FIB-4 >3,25 — очень высока.
В большинстве случаев в опубликованных ранее исследованиях эти индексы введены на основании обследования когорт пациентов с гепатитом C. Поэтому они имеют диагностическую ценность для данной категории лиц, однако в последнее время их часто экстраполируют на пациентов с циррозом печени различной этиологии. В нашем исследовании в среднем значение APRI составило 0,91 (0,51; 1,51), при этом APRI <0,5 отмечен у 21,3%, APRI >1 — у 42,3% пациентов. Таким образом, для данной выборки пациентов индекс APRI малоинформативен. Не выявлено также межгрупповых различий в группах пациентов с рецидивом кровотечения и без него — 0,97 (0,59; 1,57) и 0,57 (0,36; 1,08) соответственно (p=0,0895).
Индекс FIB-4 у пациентов после склерозирования составил 2,89 (1,97; 4,48), менее 1,45 — только у 4,3% пациентов, более 3,25 — у 43,5% пациентов. Выявлены статистически значимые различия между исследуемыми группами. В группе пациентов с рецидивом кровотечения после склерозирования значение FIB-4, равное 3,68 (2,19; 4,81), соответствовало высокой вероятности выраженного цирроза, в то время как в группе пациентов без рецидива было достоверно ниже — 2,14 (1,5; 2,77); p=0,0049. Отмечена также связь возникновения рецидива кровотечения со значением FIB-4 при проведении корреляционного анализа Спирмена (R=0,42, p=0,0037). Это свидетельствует о том, что степень развития соединительной ткани в печени повышает риск развития рецидива кровотечения из ВРВ пищевода после выполнения эндоскопического склерозирования.
Корреляционный анализ Спирмена выявил статистически значимую взаимосвязь рецидива кровотечения с содержанием следующих аминокислот и их производных: глутатиона (R=0,41; p=0,0065), валина (R=0,33; p=0,0035), метионина (R=0,26; p<0,0231), треонина (R=0,23; p=0,0428), триптофана (R=0,31; p=0,0065), лейцина (R=0,30; p=0,0074), гидроксипролина (R=−0,36; p=0,0012). Так как содержание аминокислот подвержено колебаниям, более постоянными являются показатели их соотношения. Определяли суммарное содержание аминокислот (∑ АК), заменимых и незаменимых аминокислот, аминокислот с разветвленной углеводородной цепью (АРУЦ), ароматических аминокислот (ААК). Исходя из обнаруженных зависимостей, дополнительно рассчитаны коэффициент Фишера (АРУЦ/ААК) и соотношение гидроксипролин/пролин (HPro/Pro) (табл. 2).
Таблица 2. Интегральные показатели аминокислотного обмена непосредственно перед выполнением первого сеанса склерозирования в группах пациентов с рецидивом в течение 1 года и без рецидива, нмоль/л (Ме (25%; 75%))
Table 2. Complete blood count before the first course of sclerotherapy in patients with recurrent bleeding for 1 year and without relapse
| Показатель | Без рецидива | С рецидивом | p |
| ∑ АК | 2690,5 (2272,6; 3541,7) | 3159,2 (2394,9; 4021,4) | 0,1560 |
| ЗАК | 1928,7 (1506,1; 2530,8) | 2257,4 (1639,2; 2747) | 0,3322 |
| НАК | 752,8 (587,3; 836,6) | 865,1 (716,9; 1183,3)* | 0,0151 |
| АРУЦ | 298,5 (232,9; 360,8) | 370,6 (312,0; 484,1)* | 0,0041 |
| ААК | 130,7 (101,9; 160,0) | 147,3 (122,2; 203,2) | 0,0503 |
| АРУЦ/ААК | 2,41 (1,90; 2,86) | 2,56 (2,07; 2,82) | 0,2180 |
| HPro/Pro | 0,103 (0,081; 0,119) | 0,048 (0,039; 0,062)* | <0,0001 |
Примечание. Суммарное содержание аминокислот — ∑ АК, заменимых (ЗАК) и незаменимых (НАК) аминокислот, аминокислот с разветвленной углеводородной цепью (АРУЦ), ароматических аминокислот (ААК). * — различия статистически значимы с использованием критерия Манна—Уитни, p<0,05.
Следует отметить, что при проведении корреляционного анализа Спирмена для коэффициента Фишера корреляции не отмечено (R=0,14; p=0,2203), в то время как для соотношения HPro/Pro R= –0,71 (p<0,0001). Гидроксипролин является одной из основных аминокислот коллагена, что наиболее характерно для III и IV его типов (преимущественно содержится в соединительной ткани внутренних органов). Гидроксилирование пролина происходит посттранс-ляционно, поэтому повышенное содержание гидроксиоксипролина является маркером распада коллагена, в то время как снижение его содержания свидетельствует об активации синтеза соединительной ткани [11].
С учетом того, что прогнозируемые результаты имеют только 2 значения (рецидив, без рецидива), проведен регрессионный анализ на основе logit-модели бинарных откликов. В качестве предикторов рассматривали показатели, имеющие наибольшее значение p при выявлении межгрупповых различий методом Манна—Уитни, а также наибольшие коэффициенты корреляции Спирмена. Основные характеристики моделей представлены в табл. 3.
Таблица 3. Основные характеристики рассмотренных моделей прогнозирования риска рецидива кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода
Table 3. Biochemical blood analysis before the first course of sclerotherapy in patients with recurrent bleeding for 1 year and without relapse
| Предикторы | n | χ2 | p | Чувствительность | Специфичность |
| Количество эритроцитов, ∙109/л | 76 | 8,97 | 0,0027 | 0,962 | 0,227 |
| Класс цирроза печени по Чайлд—Пью | 82 | 19,08 | 0,0000082 | 0,945 | 0,25 |
| Сумма баллов по Чайлд—Пью | 82 | 25,45 | 0,000005 | 0,873 | 0,518 |
| FIB-4 | 46 | 9,798 | 0,0017 | 0,906 | 0,357 |
| Гидроксипролин, нмоль/мл | 77 | 15,9 | 0,0000667 | 0,943 | 0,333 |
| HPro/Pro | 77 | 55,89 | <10–6 | 0,943 | 0,75 |
| Сумма баллов по Чайлд—Пью + FIB-4 | 46 | 14,09 | 0,0009 | 0,844 | 0,571 |
| Сумма баллов по Чайлд—Пью + HPro/Pro | 77 | 63,29 | <10–6 | 0,943 | 0,792 |
Показатели для прогнозирования рецидива кровотечения после эндоскопического склерозирования выбирали путем пошагового включения предикторов на основе оптимального сочетания чувствительности и специфичности, а также наименьшего значения p. Наиболее высокую диагностическую ценность имела модель, в которой сочетаются сумма баллов по Чайлд—Пью и соотношение HPro/Pro.
Окончательный вариант уравнения регрессии выглядит следующим образом:Y=exp(–0,17+0,93×балл Child–Pugh–106,42×HPro/Pro)/[1+exp (–0,17+0,93×балл Child–Pugh–106,42×HPro/Pro)]. Если полученное значение составляет более 0,5, то пациент находится в группе высокого риска развития рецидива кровотечения из ВРВ пищевода в течение 1 года после проведения эндоскопического склерозирования.
Характеристики модели: χ2 63,28, p<10–6, значение логарифмического правдоподобия –2×log(Likelihood) 32,26. Точность полученной модели (диагностическая эффективность, accuracy) 89,6%, чувствительность 94,3%, специфичность 79,2%, прогностическая ценность положительного результата 90,9%, прогностическая ценность отрицательного результата 86,4%, отношение шансов 63,3, отношение правдоподобия положительного результата LR+ 4,53, отношение правдоподобия отрицательного результата LR– 0,07. При проведении ROC-анализа площадь под ROC-кривой составляет 0,9654, что свидетельствует об отличном качестве прогностической модели (рис. 1).
Рис. 1. ROC-анализ предложенной модели прогнозирования.
Fig. 1. ROC curve of bleeding recurrence prediction model.
В целом использование модели бинарных откликов позволяет ответить на вопрос о развитии рецидива в течение 1 года после выполнения склерозирования для конкретного пациента. Для оценки риска возникновения рецидива в каждый конкретный отрезок времени у каждого конкретного пациента мы использовали модель пропорциональных рисков Кокса. Результатом данной модели является кривая риск—время, позволяющая наглядно оценить исследуемую вероятность. Использовали те же предикторы (сумма баллов по Чайлд—Пью и соотношение HPro/Pro). Для построения графика выводили формулу риска наступления рецидива: hi(t)=h0(t)×exp(0,55×балл Child—Pugh — 36,98× HPro/Pro). Для визуализации модели использовали программу Microsoft Exel, что позволило получить график риска возникновения рецидива.
Проиллюстрируем возможности использования обеих моделей у 3 пациентов. Пациент 1 (сумма балов по Child—Pugh 10, HPro/Pro 0,044), пациент 2 (сумма балов по Child—Pugh 10, HPro/Pro 0,113), пациент 3 (сумма балов по Child—Pugh 8, HPro/Pro 0,05). Рассчитанное значение Y при использовании модели у пациента 1 составляет 0,98, у пациента 2 — 0,05, у пациента 3 — 0,87, т.е. у пациентов 1 и 3 прогнозируется рецидив в течение 1 года после склерозирования, у пациента 2 не прогнозируется.
На рис. 2 приведены кривые риск—время у этих пациентов. В случаях 1 и 3 видно, что у пациентов в течение 1 года прогнозируется рецидив кровотечения. Однако графики позволяют конкретизировать данную информацию. Так, 50% вероятность рецидива у пациента 1 наступает уже в течение 64 дней, тогда как у пациента 3 — через 182 дня. У пациента 2 кривая не достигает 50% вероятности в течение 2 лет. Рассчитанные данные сопоставимы для реальных пациентов. У пациента 1 рецидив возник через 81 день, у пациента 2 — через 2257 дней, у пациента 3 — через 139 дней.
Рис. 2. а — пациент 1, Child-Pugh=10, HPro/Pro=0,044; б — пациент 2, Child-Pugh=10, HPro/Pro=0,113; в — пациент 3, Child-Pugh=8, HPro/Pro=0,05.
Fig. 2. a — patient 1, Child-Pugh=10, HPro/Pro=0.044; b — patient 2, Child-Pugh=10, HPro/Pro=0.113; c — patient 3, Child-Pugh=8, HPro/Pro=0.05.
Обсуждение
Возможность прогнозирования возникновения рецидива кровотечения из ВРВ пищевода у пациентов с портальной гипертензией открывает перед хирургами перспективы выбора сроков и методов профилактики и лечения этого заболевания, свое-временное применение которых позволит повысить эффективность терапии и выживаемость пациентов. Ряд авторов провели исследования с целью исследовать возможность такого прогнозирования. В качестве возможных предикторов описаны поведенческие факторы (злоупотребление алкоголем), патогенетические процессы (градиент печеночного венозного давления более 20 мм рт.ст., наличие у пациента тромбоза воротной вены, активное кровотечение при экстренной эндоскопии, наличие инфекционного процесса), данные лабораторных (уровень ААТ) и инструментальных методов исследования (размер ВРВ), комплексные показатели (класс цирроза по Child—Pugh) [6—9].
В то же время выполнение эндоскопического склерозирования ВРВ пищевода вносит свой вклад в протекание и проявление имеющегося заболевания, что может модифицировать влияние тех или иных факторов на патогенез возникновения рецидива кровотечения из ВРВ пищевода. Комплексное обследование пациентов с последующей статистической обработкой результатов позволило оценить влияние различных факторов на возникновение рецидива после эндоскопического склерозирования ВРВ пищевода. Однако констатация факта наличия статистически значимой взаимосвязи сама по себе не позволяет точно определить вероятность развития рецидива кровотечения. Следует обратить особое внимание на то, что возникновение рецидива кровотечения из ВРВ пищевода в течение года после выполнения склеротерапии было взаимосвязано со степенью развития соединительной ткани (индекс FIB-4)–R=0,42; p=0,0037. При этом более сильная взаимосвязь установлена с биохимическими маркерами этого процесса, а именно с содержанием аминокислот пролина и гидроксипролина, причем не столько с абсолютным их содержанием, сколько с взаимоотношением HPro/Pro (R= –0,71; p<0,0001), которое может характеризовать процесс синтеза/распада соединительной ткани печени, так как именно уменьшение относительного содержания гидроксипролина, образующегося в процессе синтеза молекулы коллагена, может свидетельствовать об усилении процессов синтеза соединительной ткани [11].
Для разработки метода, позволяющего получить ответ на вопрос о вероятности возникновения рецидива кровотечения в течение года после выполнения склерозирования ВРВ пищевода, приемлемой является математическая logit-модель бинарных откликов. Пошаговое включение возможных предикторов позволило определить оптимальное их сочетание с наибольшей чувствительностью и специфичностью и вывести соответствующее уравнение (чувствительность 94,3%, специфичность 79,2%).
Еще более информативным и наглядным является использование возможностей прогнозирования на основании модели пропорциональных рисков Кокса с графическим отображением вероятности возникновения рецидива кровотечения после выполнения эндоскопической склеротерапии. Возможность построения кривых риск—время для каждого пациента может помочь врачам-хирургам определить индивидуальную тактику ведения каждого пациента с определением оптимального времени выполнения в каждом конкретном случае наиболее эффективного метода профилактики кровотечения из ВРВ пищевода.
Таким образом, модель прогнозирования рецидива кровотечения из ВРВ пищевода на фоне эндоскопической его профилактики на основании балльной оценки по Чайлд—Пью в сочетании с соотношением HPro/Pro, полученная на основе множественного регрессионного анализа с использованием logit-модели бинарных откликов, имеет высокую прогностическую ценность. Модель пропорциональных рисков Кокса позволяет графически отобразить вероятность возникновения рецидива кровотечения в определенное время для каждого пациента. Предлагаемые способы являются высокоинформативными. Они эффективны, доступны и могут найти широкое применение в клинической практике. Возможность прогнозирования наступления повторного эпизода кровотечения из ВРВ пищевода в определенные сроки на фоне проведения эндоскопического склерозирования у пациентов с портальной гипертензией позволяет осуществить персонифицированный подход в процессе выбора более эффективных методов профилактики кровотечения данной локализации, что будет способствовать повышению эффективности терапии и выживаемости данной когорты пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.