Введение
Низкая передняя (чрезбрюшная) резекция (НПР) прямой кишки является операцией выбора и отвечает всем требованиям онкологического радикализма в хирургическом лечении рака прямой кишки среднеампулярной локализации. Данное вмешательство позволяет удалить прямую кишку с мезоректальной клетчаткой и сохранить запирательный аппарат прямой кишки. Избавляя пациента от формирования пожизненной колостомы, это оперативное вмешательство несет в себе другую проблему — синдром НПР, одним из основных проявлений которого является анальное недержание стула и газов в различной степени [1, 2]. Выраженные проявления синдрома НПР порой могут значительно снижать качество жизни больных даже по сравнению с обструктивной резекцией или брюшно-промежностной экстирпацией прямой кишки, сопровождающихся формированием постоянной колостомы [3, 4].
С целью решения проблемы синдрома НПР предложены различные способы хирургической реконструкции ампулы прямой кишки, однако результаты их применения довольно противоречивы.
Цель исследования —изучение функциональных результатов различных видов колоректальных анастомозов после тотальной мезоректумэктомии.
Материал и методы
С октября 2015 г. по ноябрь 2017 г. в отделении проктологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина проведено проспективное контролируемое исследование, в которое вошли больные раком нижне- и среднеампулярного отдела прямой кишки mrT1—4aN0—2M0.
Критерии включения:
— возраст до 75 лет;
— локализация опухоли 5—10 см от анокутанной линии (нижне- и среднеампулярный отделы прямой кишки);
— опухоли mr T1sm3—T4a (TNM);
— ECOG статус 2 или ниже;
— соматический статус пациентов по ASA I—III.
Критерии исключения:
— опухоли T4b;
— отдаленные метастазы М1 по классификации TNM;
— генетически подтвержденные диагнозы семейного аденоматозного полипоза толстой кишки и синдрома Линча;
— синхронные опухоли;
— осложненные формы рака прямой кишки (субкомпенсированный опухолевый стеноз или кишечная непроходимость);
— тяжелые сопутствующие заболевания;
— анальная инконтиненция II—II степени;
— ранее перенесенные операции на анальном канале, тяжелые роды у женщин, травмы анального канала;
— психические заболевания, нежелание пациентов.
Все пациенты перенесли хирургическое вмешательство в объеме тотальной мезоректумэктомии лапаротомным, лапароскопическим или трансанальным доступом. Реконструкцию прямой кишки производили с помощью J-образного резервуара (J-ОР), анастомоза бок в конец (БВК) или анастомоза конец в конец (КВК). Все виды анастомозов осуществляли с помощью аппаратов циркулярного шва. Анастомоз БВК формировали на расстоянии 3—5 см от культи низводимой кишки. Для формирования J-ОР с длиной колена не более 5 см использовали линейно режущий степлер. Осуществляли высокую или низкую перевязку нижнебрыжеечной артерии. Мобилизацию левого изгиба производили на усмотрение хирурга в зависимости от длины левых отделов ободочной кишки. С целью создания условий для оптимального заживления анастомоза формировали превентивную илео- или трансверзостому. Сроки закрытия превентивной кишечной стомы зависели от необходимости проведения адъювантной химиотерапии.
Неоадьювантное противоопухолевое лечение (неоадьювантная химиотерапия (НАХТ) в режиме CAPOX либо пролонгированная химиолучевая терапия (ПХЛТ) СОД 48—52 Гр на фоне капецитабина), проводили при T3b—4N+, экстрамуральной лимфоваскулярной инвазии (EMVI+), вовлечении мезоректальной фасции (MRF+), по данным предоперационного МРТ. Тактику лечения определяли после обсуждения на онкоконсилиуме. Наряду с обязательными клиническими и инструментальными методами обследования перед и после НАХТ, перед закрытием стомы и через 3—6—12 мес после восстановительной операции пациенты проходили функциональные обследования в объеме сфинктерометрии и профилометрии. Для оценки анальной инконтиненции использовали шкалу Wexner.
Статистические расчеты производили с помощью программы SPSS (IBM SPSS statistics for Macintosh, version 22.0, IBM Corp, Armonk, NY). При связанных выборках использовали критерий Wilcoxon, подсчет непараметрических критериев при несвязанных выборках осуществляли по критерию Mann—Whitney, U-test.
Результаты
Четверо пациентов исключены из исследования по различным причинам: операция Гартмана (2), генерализованный процесс, выявленный интраоперационно (1), острое нарушение мозгового кровообращения в раннем послеоперационном периоде (1). В итоге анализу подвергли результаты лечения 90 пациентов. На этапе хирургического вмешательства у 7 из 30 пациентов группы J-ОР произведена конверсия в анастомоз КВК и у 1 — в анастомоз БВК, лишь у 22 (24,4%) сформированы J-ОР. В группе БВК анастомозы БВК сформированы у 30 (33,3%) больных. Причинами конверсии были узкий таз, ожирение, недостаточная длина кишки. Пациенты, которым производили конверсию анастомоза, автоматически переходили в соответствующие группы исследования. Соответственно в группе КВК выполнено 38 (42,2%) НПР с формированием анастомоза КВК.
Распределение пациентов в группах по возрастно-половым показателям, индексу массы тела (ИМТ), стадии заболевания, локализации опухоли и виду лечения представлено в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика пациентов в группах
| Параметр | J-образный резервуар (n=22) | Анастомоз бок в конец (n=30) | Анастомоз конец в конец (n=38) | p |
| Возраст (медиана) | 57 | 60 | 58 | 0,362 |
| Пол — мужской | 6 (27,3%)* | 18 (60,0%)* | 20 (52,6%) | <0,05* |
| ИМТ (медиана), кг/м2 | 24,9 | 26,5 | 27,2 | 0,101 |
| Расстояние от ануса, см | 7,0 | 7,0 | 7,5 | 0,391 |
| T1 | 1 (4,5%) | 1 (3,3%) | 0 | >0,05 |
| T2 | 4 (18,2%) | 4 (13,3%) | 2 (5,2%) | >0,05 |
| T3 | 13 (59,1%) | 17 (56,7%) | 20 (52,6%) | >0,05 |
| T4 | 4 (18,2%) | 8 (26,7%) | 16 (42,1%) | >0,05 |
| N+ | 8(36,4%) | 8 (26,7%) | 13 (34,2%) | 0,742 |
| Неоадьювантная химиотерапия | 6 (19,3%) | 13 (43,3%) | 13 (34,3%) | |
| Пролонгированная химиолучевая терапия | 11 (50,0%) | 14 (46,7%) | 18 (47,3%) | >0,05 |
Высокую перевязку нижней брыжеечной артерии в месте отхождения от аорты чаще выполняли в группе, где предполагали создание J-ОР. По остальным характеристикам группы были сопоставимы (табл. 2).
Таблица 2. Характеристики оперативных вмешательств
| Параметр | J-образный резервуар (n=22) | Анастомоз бок в конец (n=30) | Анастомоз конец в конец (n=38) | p |
| Малоинвазивная тотальная мезоректумэктомия | 17 (77,3%) | 26 (86,6%) | 26 (68,5%) | 0,210 |
| Время операции, мин | 185 | 230 | 210 | 0,144 |
| Объем кровопотери, мл | 75 | 50 | 125 | 0,201 |
| Илеостома | 11 (50,0%) | 22 (73,4%) | 21 (53,8%) | |
| Трансверзостома | 11 (50,0%) | 8(26,6%) | 16 (46,1%) | 0,422 |
| Высокая перевязка a. mesenterica inf. | 20 (91,0%) | 20 (66,6%) | 22 (57,9%) | 0,074 |
| Мобилизация селезеночного изгиба | 20 (91,0%) | 7 (23,3%) | 9 (23,7%) | <0,001 |
| Срок пребывания в стационаре после операции, койко-дни | 8 | 8 | 8 | 0,401 |
Достоверных различий по частоте послеоперационных осложнений в группах не выявлено, хотя тенденция к большему числу прослеживалась в группе больных с анастомозом КВК (J-ОР — 13,6%, БВК —16,7%, КВК — 34,2%, p=0,705). При этом частота несостоятельности швов анастомоза отмечена в 1 (4,5%) наблюдении в группе J-ОР, в 1 (3,3%) наблюдении в группе с анастомозом БВК и в 3 (7,9%) наблюдениях в группе с анастомозом КВК.
Исходные показатели аноректальной манометрии непосредственно перед планированием хирургического лечения у пациентов всех исследуемых групп не имели достоверных различий, равно как и количество баллов по шкале Wexner (0 баллов в группе J-ОР и по 1 баллу в группах с анастомозами БВК и КВК (p>0,05). С момента хирургического лечения до этапа восстановительной операции/закрытия превентивной кишечной стомы наблюдали стойкую тенденцию к снижению тонуса наружного сфинктера, однако уже в интервале с 6 до 12 мес после закрытия превентивной стомы прослеживали положительную динамику (рис. 1). Сравнительный общий и межгрупповой анализ показателей среднего давления сокращения в анальном канале выявил, что их значения перед закрытием стомы и до 12 мес после закрытия стомы были больше, чем перед операцией. Наибольшие показатели среднего давления сокращения во всех группах отмечены перед закрытием превентивной стомы и через 3 мес после этого (рис. 2).
Рис. 1. Показатели среднего давления покоя в анальном канале, мм рт.ст.
Рис. 2. Показатели среднего давления в анальном канале при сокращении, мм рт.ст.
Перед восстановительной операцией и через 3 мес после нее наблюдали снижение показателей максимального давления в анальном канале в покое в каждой группе исследования (рис. 3). При сравнительной межгрупповой оценке цифровых показателей максимального давления в анальном канале при волевом сокращении выявлена аналогичная тенденция к снижению значений в интервале с момента НПР прямой кишки до закрытия превентивной стомы. Однако в последующие 6—12 мес отмечена тенденция к статистически достоверному улучшению этих показателей (p<0,0001) (рис. 4).
Рис. 3. Максимальное давление в анальном канале в покое, мм рт.ст.
Рис. 4. Максимальное давление в анальном канале при сокращении, мм рт.ст.
В интервале времени после НПР прямой кишки до 3 мес после закрытия превентивной кишечной стомы наблюдали статистически достоверное снижение продолжительности сокращения анального сфинктера во всех группах. А уже с 3 и до 12 мес после закрытия стомы происходило улучшение мышечной выносливости, что означает увеличение продолжительности произвольного сокращения наружного сфинктера (рис. 5).
Рис. 5. Продолжительность сокращения анального сфинктера (выносливость), с.
Пороговое значение чувствительности реконструированной прямой кишки в группах больных с анастомозами КВК и БВК не имеют статистически значимых различий (p>0,05) в сроки 3—12 мес наблюдения. Наибольший порог неоректальной чувствительности отмечен в группе с J-ОР (p<0,0001) (рис. 6). Наибольший объем первого позыва к дефекации зарегистрирован в группе пациентов с J-ОР без стойкой тенденции к изменению на протяжении года (рис. 7).
Рис. 6. Порог ректальной чувствительности, см3.
Рис. 7. Первый позыв к дефекации, см3.
Показатели объема, вызывающего постоянный позыв к дефекации у пациентов на фоне раздувания манжеты баллона в просвете реконструированной кишки, в J-ОР имеют статистически достоверное превосходство этих конструкций в способности накапливания и удерживания кишечного содержимого по сравнению с другими видами анастомозов в сроки 3—12 мес соответственно (p<0,0001: J-ОР против КВК, J-ОР против БВК) (рис. 8).
Рис. 8. Постоянный позыв к дефекации, см3.
Наибольшее значение максимально переносимого объема реконструированной прямой кишки также наблюдали у пациентов с J-ОР на всех временных промежутках от 3 до 12 мес после закрытия превентивной кишечной стомы (рис. 9).
Рис. 9. Максимально переносимый объем, см3.
До начала лечения оценка по шкале Wexner не превышала 2 (0—2) баллов, что свидетельствовало о нормальных значениях у большинства пациентов, которые удерживали все компоненты стула и газы (табл. 3).
Таблица 3. Оценка по шкале Wexner, баллы
| Срок оценивания | J-образный резервуар* (n=22) | Анастомоз бок в конец** (n=30) | Анастомоз конец в конец*** (n=38) | p |
| Перед операцией | 0 (0—4) | 1 (0—4) | 1 (0—4) | >0,05 |
| Через 3 мес после операции | 5 (4—8) | 6 (4—10) | 10 (5—12) | *0,011*** *0,044** **0,015*** |
| Через 6 мес после операции | 3 (3—6) | 5 (3—6) | 6 (3—9) | *0,01*** *0,02** **0,042*** |
| Через 12 мес после операции | 0 (0—2) | 1 (0—3) | 1 (0—4) | >0,05 |
Через 3, 6 и 12 мес после закрытия превентивной кишечной стомы наилучшие показатели по шкале Wexner наблюдали у пациентов группы с J-ОР.
У пациентов с анастомозом БВК результаты были лучше по сравнению с пациентами с анастомозом КВК в сроки 3 и 6 мес, однако к 12 мес показатели всех групп сравнялись (рис. 10).
Рис. 10. Оценка по шкале Wexner, баллы.
По прошествии 12 мес после закрытия превентивной кишечной стомы частота стула у пациентов с J-ОР была достоверно реже по сравнению с пациентами с анастомозом БВК и КВК — соответственно 1,3, 1,6 и 1,8 раза в сутки (табл. 4).
Таблица 4. Средняя частота стула в 3, 6 и 12 мес после закрытия превентивной кишечной стомы
| Количество дефекаций в сутки после операции | J-образный резервуар* (n=22) | Анастомоз бок в конец** (n=30) | Анастомоз конец в конец*** (n=38) | p |
| Через 3 мес | 2,4 | 4,2 | 5,2 | *<0,0001*** **<0,0001*** *<0,0001** |
| Через 6 мес | 2,1 | 3,2 | 3,5 | <0,0001 **0,135*** <0,0001 |
| Через 12 мес | 1,3 | 1,6 | 1,8 | *<0,003*** **0,16*** *0,05** |
Однако наряду с урежением частоты стула в группе J-ОР выявлены проблема с опорожнением резервуарной конструкции, наличие фрагментированного многоэтапного стула (в одно посещение уборной, требующее длительного пребывания в туалете), жалобы на запор, требующие приема слабительных препаратов и применения микроклизм. При межгрупповом попарном сравнении в сроки 3 и 6 мес после закрытия стомы микроклизмы достоверно чаще применяли в группе с J-ОР (у 9 пациентов через 3 мес и 13 пациентов через 6 мес), нежели в группе с анастомозом КВК (7 и 8 наблюдений соответственно) и группе с анастомозом БВК (7 и 10 наблюдений соответственно) (J-ОР против анастомоза КВК: p=0,002 и p=0,007; анастомоз КВК против анастомоза БВК: p=0,823 и p=0,021; анастомоз БВК против J-ОР: p=0,005 и p=0,013).
Обсуждение
Для улучшения функциональных результатов и решения проблемы синдрома НПР прямой кишки после утраты ампулы предложены различные способы хирургической коррекции с целью увеличения объема неоректум для улучшения «накопительной» функции [5—26].
Формирование и низведение в полость таза J-ОР не всегда осуществимо, поскольку фактор избыточного висцерального ожирения, недостаточные поперечные размеры таза (чаще у мужчин) и ограниченная длина низводимой кишки препятствуют этому — 8 (26,6%) из 30. На аналогичные результаты указывают V. Fazio и соавт. [27], которые осуществили конверсию J-образного резервуароректоанастомоза в анастомоз КВК у 24 (26,2%) из 107 пациентов.
Частота несостоятельности швов колоректального анастомоза в группах исследования достоверно не различалась. Несмотря на утверждение некоторых исследователей о снижении частоты этого осложнения при J-ОР в связи с лучшим кровотоком в антибрыжеечном крае, используемом для формирования анастомоза [5, 6], другие авторы не подтверждают этот факт [7, 28].
Преимуществом J-ОР, по данным авторов, предложивших эту методику, является уменьшение частоты стула, что коррелирует с увеличением максимально переносимого и порогового объема чувствительности по сравнению с анастомозом КВК [8]. Данная зависимость свидетельствует о преимуществе формирования резервуарной конструкции, компенсирующей утраченную ампулу прямой кишки. В нашем исследовании уменьшение частоты стула у больных с J-ОР по сравнению с пациентами с анастомозами БВК и КВК наблюдалось на протяжении 12 мес после закрытия кишечной стомы, при этом порог неоректальной чувствительности, первый и постоянный позыв к дефекации, а также максимально переносимый объем были достоверно выше, чем в других группах. Формирование анастомоза БВК также привело к достоверному уменьшению частоты стула по сравнению с анастомозом КВК, что коррелирует с данными литературы [10, 26], однако к 12 мес эти показатели сравнялись.
Формирование неоректум в виде «J» привело к улучшению показателей анальной континенции в соответствии со шкалой Wexner в сроки 3—6 мес по сравнению с анастомозами БВК и КВК. По всей видимости, увеличение объема низводимой кишки опосредованно улучшает функцию анального держания, поскольку при анастомозе БВК показатели шкалы Wexner также свидетельствуют о преимуществе по сравнению с анастомозом КВК. К 12 мес после операции показатели всех групп демонстрируют равные значения, что говорит о функциональной адаптации низведенной кишки в полость таза независимо от типа колоректального анастомоза. На аналогичные факты указывают и другие авторы [11, 12, 29].
В некоторых работах [13,14, 30] показано, что при использовании резервуарной конструкции до 50% больных страдают длительной эвакуаторной дисфункцией кишечника, требующей консервативных мероприятий (микроклизмы, слабительные препараты, диета с большим содержанием растительной клетчатки). Однако при длине резервуара 5 см результаты эвакуаторной функции значительно лучше, нежели при длине резервуара 10 см [16]. В нашем исследовании достоверно чаще микроклизмы применяли в группе больных с J-ОР. Такая тенденция свидетельствует в пользу большего объема и, следовательно, лучшей резервуарной функции у пациентов с J-ОР, позволяющей формировать полноценный стул. В то же время происходит несвоевременное опорожнение с формированием плотных каловых масс у части пациентов, как правило, пожилого возраста, что требует диетического контроля и применения очистительных микроклизм. Вместе с тем в группе больных с анастомозом БВК эвакуаторная дисфункция встречается значительно реже, что также позволяет рекомендовать эту методику [17—19], принимая во внимание функциональную эффективность и хирургическую безопасность метода. Другие исследования [20—23], сравнивающие J-ОР и анастомоз БВК, свидетельствуют о некотором преимуществе резервуарной конструкции, но соглашаются, что анастомоз БВК также может быть методом выбора в вопросе улучшения функциональных результатов. По данным рандомизированного швейцарского исследования [24, 25], J-резервуар имеет преимущества перед анастомозами БВК и КВК в уровне качества жизни больных вплоть до 12 мес после операции, однако функциональные результаты в группах не различаются.
Таким образом, формирование J-ОР после НПР прямой кишки приводит к улучшению анальной континенции в сроки 3—6 мес после операции, уменьшению частоты стула вплоть до 12 мес после операции, сохраняя преимущества в объеме неоректум, что подтверждается данными манометрических исследований. Вместе с тем наличие технических сложностей при формировании и эвакуаторной дисфункции более чем у 50% больных с J-ОР является сдерживающим фактором для широкого применения этой методики. Указанные недостатки не характерны для анастомоза БВК, что позволяет рекомендовать его к применению, учитывая преимущества перед анастомозом КВК в сроки до 6 мес. Недостатками нашего исследования является небольшое количество клинического материала, что не позволяет сформировать окончательные выводы.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.