В структуре доброкачественных заболеваний пищевода лидирующее место принадлежит грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) [1, 2]. Нервно-мышечные заболевания пищевода занимают четвертое место после рефлюкс-эзофагита, ГПОД и рубцовой стриктуры [3, 4]. Сочетание ахалазии кардии и ГПОД с рефлюкс-эзофагитом встречается довольно редко, публикаций по этой теме крайне мало, исследования основаны на небольшом количестве наблюдений [3].

В настоящее время манометрия высокого разрешения является методом выбора диагностики нервно-мышечных заболеваний пищевода, позволяющим дифференцировать три типа ахалазии и другие формы нарушения моторики согласно Чикагской классификации (v.3.0, 2015) [5]. Суточный рН-мониторинг желудочной секреции позволяет получить объективные количественные и качественные показатели, свидетельствующие о функциональном состоянии нижнего пищеводного сфинктера. Эти данные лежат в основе дифференциальной диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, особенно при отсутствии пептического эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки пищевода [5, 6].

Стандартом лечения ахалазии кардии является эзофагокардиомиотомия с передней фундопликацией, в то время как при ГПОД и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни выполняют крурорафию с полной или частичной задней фундопликацией [1, 7]. К наиболее частым послеоперационным осложнениям ГПОД относят дисфагию в результате порочно сформированной манжеты, феномен «телескопа», синдром замедленного опорожнения желудка [7, 8]. Рецидив ГПОД наблюдают в 3—15% случаев [1]. Во многих публикациях представлены результаты повторных антирефлюксных операций при ГПОД [3].

Цель исследования — демонстрация сложности диагностики и лечения ахалазии кардии у пациентки, ранее оперированной по поводу ГПОД.

Пациентка Э., 59 лет, в октябре 2015 г. в одной из больниц перенесла лапаротомию, фундопликацию по Ниссену и крурорафию по поводу ГПОД с рефлюкс-эзофагитом и дисфагией. Диагноз установлен по данным рентгенографии и эндоскопического исследования пищевода и желудка. Исследования желудочной секреции и моторики пищевода не проводились. Через 1 мес после операции отметила возобновление симптомов заболевания, прогрессирование дисфагии, появление послеоперационной вентральной грыжи. За полгода масса тела снизилась на 70 кг. В сентябре 2016 г. в том же учреждении произведены грыжесечение, пластика передней брюшной стенки с использованием проленовой сетки. Через 15 мес после фундопликации госпитализирована в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с жалобами на дисфагию.

При поступлении: истощена, масса тела 45 кг при росте 167 см (индекс массы тела 16,14 кг/м²). Дыхательных и гемодинамических расстройств нет. Питалась дробно, жидкой и полужидкой пищей, отмечала частые срыгивания непереваренной пищей.

При рентгеноконтрастном исследовании пищевода и желудка: акт глотания не нарушен. Пищевод неравномерно расширен до 4,5 см, содержит большое количество жидкости. В нижней трети просвет пищевода сужен до 3 мм на протяжении 4 см (рис. 1).

Рентгенограммы пищевода и желудка, выполненные до операции в другом лечебном учреждении, утеряны и недоступны для сравнительного анализа.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС): в нижней трети пищевода коническое сужение, просвет его в дистальной части точечный, расположен эксцентрично по отношению к продольной оси. Протяженность суженного участка, расположенного проксимальнее зубчатой линии, около 3,5 см. Эндоскоп с небольшим сопротивлением при постоянной инсуфляции воздуха проведен в желудок. Органических изменений в желудке нет.

С учетом анамнестических данных о прогрессировании дисфагии после операции и данных объективных методов исследования заподозрено сдавление пищеводно-желудочного перехода фундопликационной манжетой. Установлены показания к реконструктивному вмешательству. С целью подготовки к операции проводилось питание через назогастральный зонд.

В январе 2017 г. выполнена верхнесрединная лапаротомия, установлено сдавление дистального отдела пищевода полной фундопликационной манжетой (рис. 3).

Снята фундопликационная манжета, при этом отмечено хорошее расправление пищевода в зоне сужения. Произведена мобилизация проксимального отдела желудка по большой и малой кривизне, выполнена задняя крурорафия и сформирована задняя фундопликационная манжета на 270°, свободной оставлена переднеправая стенка пищеводно-желудочного перехода, герниопластика (рис. 4).

Послеоперационное течение гладкое. При рентгеноконтрастном исследовании после операции фундопликационная манжета визуализируется под диафрагмой, однако сохраняется нарушение проходимости дистального отдела пищевода с замедленной эвакуацией контрастного вещества (рис. 5).

Пациентка выписана домой на 10-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Через 5 мес пациентка вновь обратилась в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с жалобами на стойкую дисфагию, не поддающуюся консервативной терапии.

При рентгенографии пищевода и желудка акт глотания не нарушен, отмечается некоторое уменьшение степени дилатации пищевода диаметром до 3 см, однако сохраняется его коническое сужение в дистальном отделе. Взвесь сульфата бария мелкими порциями поступает в желудок. Газовый пузырь желудка небольшого размера. Эвакуация контрастного вещества из желудка своевременная (рис. 6).

ФЭГДС: просвет пищевода расширен до 3 см, в грудном отделе отмечаются множественные циркулярные спастические сокращения в виде колец. На уровне 40 см от резцов просвет пищевода сужен из-за спазма, эндоскоп с умеренным сопротивлением проведен в желудок.

Попытка выполнить манометрию пищевода не удалась, данные оказались неинформативными. В то же время диагноз ахалазии кардии не вызывал сомнений. В связи с высоким риском осложнений открытой или лапароскопической эзофагокардиомиотомии после ряда перенесенных операций и с учетом наличия свободной переднеправой стенки пищеводно-желудочного перехода после парциальной рефундопликации решено выполнить пероральную эндоскопическую эзофагокардиомиотомию (июль 2017 г.).

Под эндотрахеальным наркозом сформирован подслизистый канал-туннель с уровня 10 см проксимальнее зубчатой линии и до уровня 3 см дистальнее кардиоэзофагеального перехода. Выполнено рассечение циркулярных мышечных волокон нижнегрудного отдела пищевода и кардиального отдела желудка на протяжении 8 см, клипирование краев дефекта слизистой оболочки.

Послеоперационное течение гладкое. Больная отметила быстрый регресс симптомов дисфагии. Выписана домой через 5 сут после операции.

Пациентка опрошена через 1,5 года после операции — дисфагии нет. За это время масса тела увеличилась на 40 кг.

При рентгеноконтрастном исследовании пищевод незначительно расширен, свободно проходим для взвеси сульфата бария (рис. 7).

Диагностика ахалазии кардии и ГПОД в типичных случаях не представляет трудностей. В то же время у части пациентов наблюдается сочетание ахалазии кардии и ГПОД, что значительно затрудняет дифференциальный диагноз и выбор оптимального способа лечения [3].

Трудности диагностики ахалазии кардии в нашем наблюдении обусловлены в первую очередь отсутствием полноценного обследования до хирургического вмешательства по поводу ГПОД в другом лечебном учреждении. Отчасти поэтому нарушение проходимости дистального отдела пищевода в зоне фундопликационной манжеты нами расценено как послеоперационное осложнение. Такому выводу способствовала также утеря рентгенограмм, выполненных до первичного хирургического вмешательства. При этом ретроспективный анализ клинических и инструментальных данных позволяет нам усомниться в объективности и адекватности предоперационного диагноза ГПОД. Исследование желудочной секреции и двигательной функции пищевода позволило бы установить точный диагноз до хирургического лечения ГПОД [6].

Эффективность эзофагокардиомиотомии при ахалазии кардии зависит от стадии заболевания и полноценности рассечения циркулярных волокон пищевода при открытом или лапароскопическом доступе [3, 4]. В последние годы в лечении ахалазии кардии все более широкое применение находит пероральная эндоскопическая миотомия [9]. Эффективность этого вмешательства сопоставима с открытой или лапароскопической эзофагокардиомиотомией [8]. Между тем после ее выполнения частота развития рефлюкс-эзофагита значительно выше, что обусловлено отсутствием антирефлюксного вмешательства при данной операции [5]. В нашем наблюдении наличие свободной стенки пищеводно-желудочного перехода после реконструкции фундопликационной манжеты позволило выполнить эффективную пероральную эзофагокардиомиотомию в условиях уже устраненного гастроэзофагеального рефлюкса.

У пациентов с нарушением проходимости дистального отдела пищевода доброкачественной этиологии следует проводить полноценное предоперационное обследование с суточным мониторингом желудочной секреции и исследованием моторики пищевода, что позволит предотвратить ошибки в диагностике и лечении этих заболеваний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Даниелян Ш.Н — https://orcid.org/0000-0001-6217-387Х

Абакумов М.М. — https://orcid.org/0000-0001-6112-9404

Татаринова Е.В. — e-mail: katrin_mgmsu@mail.ru

Гасанов А.М. — https://orcid.org/0000-0002-1994-2052

Автор, ответственный за переписку: Татаринова Е.В. — katrin_mgmsu@mail.ru