Быстрое развитие медицинских технологий и внедрение в клиническую практику новых хирургических инструментов не только сопровождаются расширением показаний к хирургическому лечению разных заболеваний, но и меняют лечебную тактику. После доказательства преимуществ использования мини-нвазивных и, в частности, лапароскопических операций, в плановой хирургии они все чаще применяются в лечении ургентных хирургических заболеваний, в том числе заболеваний толстой кишки.

Так, например, осложнения дивертикулярной болезни ободочной кишки являются одной из наиболее частых причин экстренных и срочных вмешательств в абдоминальной хирургии.

У возрастной группы старше 80 лет частота дивертикулярной болезни достигает 70% [1]. У молодых пациентов до 30 лет этот показатель оставляет 1—2%, а у лиц до 40 лет частота этого заболевания увеличивается до 5% [2].

B. Kye и соавт. (2011) описали развитие спонтанного гемоперитонеума у пациента с дивертикулярной болезнью сигмы [3], который был успешно вылечен путем прошивания кровоточащего краевого сосуда брыжейки сигмы с помощью лапароскопической техники. Второй случай гемоперитонеума у пациента с дивертикулярной болезнью на фоне приема опиатов привели J. George и соавт. (2014) — больному после диагностической лапароскопии была произведена конверсия доступа на лапаротомию с последующим выполнением операции Хартмана [4].

Риск развития дивертикулита у пациентов с дивертикулярной болезнью толстой кишки в течение жизни варьирует от 10 до 25% [5]. Основным осложнением, требующим активных действий от хирурга, является перфорация дивертикула. В определении тактических подходов в лечении этого осложнения дивертикулярной болезни ободочной кишки широкое распространение получила классификация E. Hinchey и соавт. (1978) [6].

Основным методом лечения перфорации дивертикула сигмы была обструктивная резекция сигмы по типу Хартмана, однако в последние несколько лет за рубежом был проведен ряд исследований, направленных на изучение малоинвазивного варианта лечения этого осложнения с развитием распространенного гнойного перитонита (Hinchey III) — LOLA, DILALA, SCANDIV [7—9]. Во всех этих исследованиях изучали возможности выполнения лапароскопической санации брюшной полости без резекции участка ободочной кишки.

При перфорации дивертикула и развитии гнойного перитонита (Hinchey III) у пациентов, которым выполняли лапароскопическую санацию брюшной полости, частота операций в течение года была меньше, чем у больных, которым выполняли обструктивную резекцию по типу Хартмана, при отсутствии различий по частоте повторных госпитализаций и летальных исходов [9]. Однако в приведенном исследовании учитывали и операции, направленные на закрытие стомы в группе больных, которым была выполнена обструктивная резекция сигмы.

По данным метаанализа, основанного на оценке результатов лечения 589 больных с перфорацией дивертикула и распространенным гнойным перитонитом (Hinchey III), выполнение лапароскопической санации брюшной полости без резекции кишки сопровождалось увеличенной частотой прогрессирования перитонита, внутрибрюшных абсцессов и повторных экстренных вмешательств в отдаленном периоде [10].

На основании изучения отдаленных результатов исследований от использования лапароскопической санации брюшной полости без резекции участка толстой кишки при перфорации дивертикула с распространенным гнойным перитонитом было решено отказаться [5].

В настоящее время при перфорации дивертикула рекомендована резекция сигмы с ректосигмоидным переходом и по возможности с отказом от обструктивной резекции типа Хартмана в пользу первичного анастомоза без или с проксимальной стомой [11].

Лапароскопическая резекция сигмы показана у гемодинамически стабильных пациентов с перфоративным дивертикулитом [7].

Несмотря на все преимущества лапароскопических операций, существуют и противоположные мнения. Так, I. Abraha и соавт. (2017) проанализировали результаты лечения 392 больных дивертикулитом сигмы и не нашли значимых отличий по интенсивности послеоперационной боли, продолжительности послеоперационного периода и уровню качества жизни при выполнении резекции сигмы открытым или лапароскопическим доступом [12].

Не только выполнение лапароскопических вмешательств, но и снижение частоты формирования стомы в пользу первичного анастомоза после резекции ободочной кишки при перфоративном дивертикулите обозначили современную тенденцию, направленную на улучшение качества жизни оперированных пациентов. В этом аспекте изучению подвержены даже такие показатели, как частота закрытия сформированной стомы после резекций кишки при перфоративном дивертикулите, сопровождавшимся распространенным гнойным или каловым перитонитом (Hinchey III—IV). Частота осложнений при закрытии превентивной стомы у пациентов, которым была выполнена резекция сигмы с первичным анастомозом, была значимо ниже (4,5% против 23,5%), чем при закрытии концевой колостомы после операции Хартмана [13]. Однако авторы сделали такое заключение, основываясь на результатах лечения 90 больных.

V. Bridoux и соавт. (2017) показали, что частота последующего закрытия стомы в течение 1,5 года после первичной операции у этой категории больных была значимо выше при формировании первичного толстокишечного анастомоза с проксимальной илеостомой, чем при обструктивной резекции сигмы (96% против 65%) [14]. Авторы отметили, что значимых отличий по частоте осложнений и уровню летальности между группами пациентов не было выявлено. Однако в этом исследовании учитывали результаты лечения 102 больных, оперированных открытым доступом.

Формирование первичного анастомоза после резекции ободочной кишки с превентивной колостомой является безопасной процедурой даже у больных с перфорацией дивертикула и распространенным перитонитом (Hinchey III—IV) [15].

S. Di Saverio и соавт. (2017) сообщили о выполнении лапароскопических гемиколэктомий у 59 больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью или при перфорации дивертикулов с симптоматикой перитонита [16]. Частота конверсий доступа при выполнении правосторонней гемиколэктомии составила 15,7%, левосторонней гемиколэктомии — 12,9%. Больные с конверсией доступа в дальнейшем не учитывались. Из 59 больных, оперированных из лапароскопического доступа, у 55 пациентов операция была завершена формированием интраабдоминального первичного межкишечного анастомоза. Среди послеоперационных осложнений внутрибрюшные абсцессы были выявлены у 11,8% больных, а частота несостоятельности швов анастомоза составила 3,4%. Летальные исходы отсутствовали.

По данным метаанализа результатов лечения 1492 больных, формирование интракорпорального анастомоза при выполнении лапароскопической правосторонней гемиколэктомии сопровождалось статистически значимо меньшей частотой осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, что приводило к сокращению сроков стационарного лечения этой категории больных [17].

По данным H. Su и соавт. (2019), формирование внутрибрюшного анастомоза при выполнении лапароскопической резекции поперечной ободочной кишки позволило выполнить мини-лапаротомию для удаления резецированного участка кишки меньшего размера, что сопровождалось снижением интенсивности боли в раннем послеоперационном периоде [18].

F. Koh и соавт. (2013) выполнили лапароскопические гемиколэктомии у 23 больных, 13 из них были оперированы по поводу перфорации ободочной кишки [19]. Авторы отметили, что частота конверсий доступа составила 17,4%. По частоте послеоперационных осложнений, длительности послеоперационного периода в сравнении с открытыми вмешательствами статистически значимых отличий не наблюдалось. В сообщении было отмечено, что экстренные лапароскопические резекции ободочной кишки безопасны при подборе больных и достаточном опыте хирурга.

В другом исследовании была осуществлена оценка результатов экстренных лапароскопических вмешательств у 11 больных при колоректальном раке [20]. По представленным данным, больных с кишечным кровотечением чаще оперировали лапароскопическим доступом (45% против 8% при открытых операциях), а больных с толстокишечной непроходимостью (45% против 27%) и перфорацией толстой кишки (42% против 27%) — из открытого доступа. С учетом такого подбора пациентов на лапароскопическую операцию авторы отметили статистически значимое уменьшение продолжительности послеоперационного периода в группе больных, которым выполняли лапароскопические вмешательства (13 сут против 17 сут). Общая частота послеоперационных осложнений значимо не отличалась в обеих группах и составила 34 и 36% соответственно. Авторы подчеркнули, что при подборе пациентов выполнение экстренных лапароскопических вмешательств возможно и приводит к сокращению сроков послеоперационного периода.

Другой частой причиной срочных вмешательств на толстой кишке является опухолевая толстокишечная непроходимость.

Оптимальным временем для выполнения лапароскопической операции при острой кишечной непроходимости являются первые 24 ч от начала приступа, что позволяет выполнить вмешательство без выраженной дилатации кишечных петель [21, 22]. При этом авторы считают дилатацию петель тонкой кишки более 4 см противопоказанием для лапароскопического доступа.

K. Gash и соавт. (2011) сообщили о выполнении лапароскопических вмешательств у 45 больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью [23]. По результатам исследования авторами сделан вывод, что лапароскопические варианты резекции толстой кишки в лечении опухолевой толстокишечной непроходимости безопасны, поскольку не сопровождаются увеличением частоты послеоперационных осложнений.

При выполнении экстренных лапароскопически-ассистированных правосторонних гемиколэктомий значимых отличий по частоте интра- и послеоперационных осложнений, а также времени операции в сравнении с открытыми вмешательствами не было выявлено [24].

По мнению других авторов, лапароскопическая левосторонняя гемиколэктомия при опухолевой толстокишечной непроходимости может быть осуществлена только у 1/4 больных [25, 26].

По данным Z. Li и соавт. (2015), применение правосторонней лапароскопической гемиколэктомии с ручной ассистенцией при толстокишечной опухолевой непроходимости сопровождалось меньшей кровопотерей и приводило к более значимому укорочению послеоперационного периода, чем у больных, которых оперировали открытым доступом [27]. По частоте послеоперационных осложнений значимых отличий между группами больных авторы не обнаружили, однако в этом исследовании лапароскопическую правостороннюю гемиколэктомию с ручной ассистенцией выполнили всего лишь 10 больным, что недостаточно для окончательных выводов.

Выполнение лапароскопической резекции ободочной и прямой кишки по экстренным показаниям сопровождается увеличением частоты конверсии доступа (26% против 14% при плановых вмешательствах) [28]. Статистический анализ результатов лечения 646 тыс. больных с различными заболеваниями ободочной и прямой кишки (75 тыс. из них выполнены лапароскопические вмешательства в срочном или экстренном порядке) показал, что риск конверсии доступа резко возрастает при сочетании следующих факторов: полостные операции в анамнезе, болезнь Крона и необходимость выполнения проктэктомии. Авторы считают, что выявление этих 3 факторов у одного больного является противопоказанием к выполнению лапароскопического варианта операции.

Имеются сообщения о двухэтапном лечении толстокишечной непроходимости опухолевого генеза [29]. Первым этапом авторы выполняли лапароскопически ассистированную колостомию, а радикальное лечение осуществляли через 6—8 сут после регресса симптоматики кишечной непроходимости. Авторы считают, что выполнение лапароскопии позволяет уточнить причину непроходимости, уменьшает продолжительность предоперационного периода, а при выявлении рака ободочной кишки позволяет определить стадию заболевания, что влияет на дальнейшую тактику лечения. Применение такого подхода в лечении кишечной непроходимости привело к двукратному снижению числа послеоперационных осложнений (с 26 до 13%).

Лапароскопическая резекция толстой кишки при острой опухолевой кишечной непроходимости безопасна, сопровождается низкой частотой осложнений и приводит к сокращению сроков стационарного лечения [30].

E. Şahin и соавт. (2019) описали применение экстренных лапароскопических вмешательств у 9% (14 больных) всех ургентных пациентов, оперированных в клинике с различными заболеваниями ободочной и прямой кишки в течение 6 лет [31]. В большинстве случаев показанием к операции была опухолевая толстокишечная непроходимость. Различные варианты резекции кишки были произведены 12 пациентам. Авторы отметили, что частота конверсии доступа у этой категории больных составила 36%, а основными ее причинами стали выраженная дилатация петель кишечника и уменьшение рабочего пространства, а также технические сложности из-за прорастания опухоли в близлежащие органы и ткани. При этом по числу удаленных лимфатических узлов и частоте послеоперационных осложнений значимых отличий в сравнении с открытыми операциями зарегистрировано не было.

Большую часть осложнений лапароскопических операций на толстой и прямой кишке можно успешно лечить, применяя релапароскопию [32].

Еще одной группой заболеваний ободочной кишки, которые часто являются причиной экстренных и срочных операций, являются неспецифические воспалительные заболевания кишечника.

Применение лапароскопического доступа при хирургическом лечении терминального илеита сопровождается меньшим числом послеоперационных осложнений и способствует сокращению сроков стационарного лечения [33].

По данным других исследователей, выполнение лапароскопической субтотальной колэктомии при неспецифическом язвенном колите сопровождалось значимо меньшей кровопотерей, а время операции было значимо больше, чем при открытом вмешательстве [34]. По частоте послеоперационных осложнений и длительности послеоперационного периода статистически значимых отличий между различными вариантами доступа выявлено не было.

Несмотря на увеличение времени вмешательства, лапароскопическая тотальная колэктомия при неспецифическом язвенном колите сохраняла все преимущества лапароскопических операций и сопровождалась меньшей частотой осложнений и объемом интраоперационной кровопотери, скорейшим восстановлением кишечной перистальтики и сокращением продолжительности стационарного лечения в сравнении с открытой операцией [35].

По данным одноцентрового ретроспективного когортного исследования, проведенного в Канаде, выполнение лапароскопической субтотальной колэктомии у 131 больного неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона привело к значимому снижению потребности оперированных в наркотических анальгетиках, сопровождалось значимо меньшим числом малых послеоперационных осложнений (Clavien—Dindo I—II: 22% против 34%), хотя продолжительность операции была в среднем на 25 мин больше, чем при открытых вмешательствах [36]. Авторы отметили, что частота выполнения лапароскопической субтотальной колэктомии у этой категории больных выросла до 70%, а конверсия доступа была выполнена в 6,9% случаев.

Е.В. Можанов и соавт. (2015) считают, что в лечении неопухолевых заболеваний толстой кишки предпочтительно применение лапароскопического доступа [37]. Для этого необходимы хорошее техническое оснащение и достаточная квалификация хирурга. Среди противопоказаний к применению лапароскопического доступа авторы отмечают выраженную кишечную непроходимость, выявление плотного воспалительного инфильтрата и распространенного спаечного процесса в зоне вмешательства.

В работе A. Birindelli и соавт. (2016) представлены сведения об успешной экстренной лапароскопической резекции илеоцекального угла с интракорпоральным илеоасцендоанастомозом у больного с каловым перитонитом вследствие перфорации терминального отдела подвздошной кишки при болезни Крона [38]. По мнению авторов, залогом успешного лечения в этой ситуации являются опыт хирурга и отсутствие натяжения тканей при формировании анастомоза.

Еще одной точкой применения ургентных лапароскопических вмешательств является ятрогенное повреждение ободочной кишки при колоноскопии [39]. Использование лапароскопических вмешательств при ятрогенных повреждениях ободочной и прямой кишки ассоциируется с уменьшением числа послеоперационных осложнений и сроков стационарного лечения [40].

Заключение

Таким образом, в настоящее время накоплен достаточный опыт выполнения экстренных малоинвазивных вмешательств при различных заболеваниях толстой кишки. В большинстве публикаций отмечено, что использование лапароскопического доступа не сопровождается увеличением частоты послеоперационных осложнений и при соответствующей подготовке хирургов этот метод может применяться в ургентной хирургии. Применение лапароскопического доступа при выполнении радикальных операций у этой категории больных уменьшает сроки послеоперационного периода и способствует ранней реабилитации оперированных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.