Введение

Атеросклероз занимает первое место среди причин, приводящих к нарушению кровоснабжения нижних конечностей. По мере прогрессирования заболевания периферических артерий (ЗПА) развивается критическая ишемия нижних конечностей (КИНК), которая является последней стадией заболевания перед ампутацией. Ежегодно выявляют от 500 до 1000 новых случаев КИНК на 1 млн населения [1].

Как правило, критическая ишемия является результатом многоуровневого поражения артериального русла, которое приводит к значительному обеднению коллатерального кровоснабжения. У пациентов с КИНК чаще встречается сочетание поражений бедренно-подколенного и/или подколенно-берцового сегментов, реже – поражение проксимальных отделов. Значительная часть пациентов с КИНК страдают также сахарным диабетом, который сам по себе является сильным фактором риска развития ЗПА [2]. Единственным абсолютно показанным видом лечения КИНК в настоящее время является реваскуляризация [3]. Основными целями реваскуляризации у пациентов с КИНК являются купирование болевого синдрома, заживление ран и поддержание достигнутого клинического статуса, что тоже является сложной задачей.

Среди реваскуляризирующих операций у пациентов с ЗПА выделяют открытые сосудистые реконструктивные операции (СР), эндоваскулярные вмешательства (ЭВ) и гибридные операции. На долю последних в различных сосудистых центрах приходится от 5% до 20% [4, 5, 6,7].

Хирургическая тактика лечения пациентов с инфраингвинальными поражениями до настоящего времени не определена. Лишь в небольшом количестве работ сравнивают в одном исследовании сосудистые и эндоваскулярные операции на артериях бедренно-подколенного сегмента (БПС). Исследование BASIL 1 показало преимущество шунтирования при протяженных поражениях БПС у пациентов, чья расчетная продолжительность жизни превышает 2 года [8].

Инфраингвинальные сосудистые реконструкции, хотя и сопровождаются низкой периоперационной летальностью, значительно уступают эндоваскулярным по частоте периоперационных осложнений и продолжительности госпитализации. При этом во многих исследованиях не получено достоверных различий в отношении отдаленной проходимости, клинического улучшения, частоты повторных вмешательств и частоты ампутации [9, 10].

Важным преимуществом эндоваскулярной хирургии является возможность проведения многоуровневых вмешательств. Это позволяет не только выполнить «ангиосомную» реваскуляризацию, но и улучшить (корректировать) состояние путей оттока, которое является значимым прогностическим фактором, влияющим на первичный результат эндоваскулярных вмешательств (так же, как и открытых реконструкций).

По данным Stanley и соавт., частота 2-летней проходимости после баллонной ангиопластики на бедренно-подколенном сегменте составила 55% в конечностях с хорошим состоянием дистального русла и 23% — в конечностях с плохим состоянием дистального русла [11]. Особенно выражено влияние качества путей оттока у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом, у которых, как правило, присутствует тяжелое дистальное поражение. В исследовании результатов БА у пациентов с сахарным диабетом, проведенном Stokes и соавт., разница проходимости через год составила 19% (95% при наличии хороших путей оттока и 76% при плохом состоянии). Однако через 5 лет частота проходимости различалась почти в 4 раза (77% и 20% соответственно) [12].

Значительно различаются клинические проявления реокклюзий у пациентов после ЭВ лечения и сосудистых реконструкций (СР) – многое зависит от первоначального состояния сосудистого русла, а также от вида операции. В исследовании Dosluoglu и соавт. пациенты с реокклюзиями после выполненных СР чаще поступали с проявлениями острой ишемии и имели худшие результаты повторных вмешательств [13].

В настоящее время, по данным множества исследований, превосходство сосудистых реконструкций достигается лишь в отношении первичной проходимости. Если же учитывать результаты первичной ассистированной и вторичной проходимости ЭВ, то различие будет нивелировано. Известно, что отдаленные результаты аутовенозных инфраингвинальных реконструкций превосходят результаты ЭВ операций, которые подвержены рестенозированию на ранних сроках наблюдения.

И все же ЭВ-терапия — это технология будущего, которая уже сейчас позволяет помогать пациентам практически в любом состоянии, невзирая на характер и распространенность поражения [14]. Для достижения результатов, сравнимых с таковыми после СР, необходимо постоянное клиническое наблюдение и регулярный ультразвуковой контроль, особенно в течение первого года после ангиопластики [15].

Наиболее современным и масштабным согласительным документом по проблеме реваскуляризации, одобренным множеством сосудистых, подиатрических и радиологических ассоциаций по всему миру, является Global Vascular Guidelines on the Management of Chronic Limb-Threatening Ischemia [16]. Предлагаемый подход основан на трехсторонней оценке состояния пациента (PLAN): оценке операционно-анестезиологического риска (Patient risk), тяжести трофических нарушений (Limb severity) и анатомо-морфологической сложности поражения (Anatomic complexity) инфраингвинального артериального русла. При этом подразумевается, что поражение артерий аорто-подвздошного сегмента и общей бедренной артерии излечено на предыдущем этапе. Однако, несмотря на весомость документа, авторами признается наличие множества нерешенных проблем, а именно: отсутствие подтверждения преимуществ нового подхода в исследованиях, сложность стратификации поражений, наличие различных результатов и подходов в разных странах и клиниках, а также различий в системе страхового покрытия и др.

Нами принята стратегия эндоваскулярной терапии у пациентов с КИНК и наличием тяжелых гнойно-некротических ран при высоком хирургическом риске и/или отсутствии возможности выполнения аутовенозного шунтирования. В данном ретроспективном исследовании проведен анализ полученных в клинике результатов.

Цель исследования — оценка результатов эндоваскулярных вмешательств, выполненных у пациентов с наиболее тяжелым типом поражения артериального русла – TASC II D.

Материал и методы

В исследовании ретроспективно оценили результаты эндоваскулярных операций выполненных у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК), наличием гнойно-некротических ран, окклюзирующим протяженным поражением артерий бедренно-подколенного и/или подколенно-берцового сегментов. Критерии включения и исключения перечислены в табл. 1.

Таблица 1. Критерии включения/исключения

*БПС – бедренно-подколенный сегмент, **ЭВ – эндоваскулярное вмешательство.

С февраля 2017г по январь 2019 г включительно рентгенхирургами ГКБ 29 оперированы 380 пациентов с заболеваниями периферических артерий (ЗПА), которым выполнено 390 эндоваскулярных операций. В подавляющем большинстве случаев 89% (350) — операции выполняли в связи с ХИНК, из которых в 86% (303) случаев — при наличии гнойно-некротических осложнений (рис. 1). Среди них было 261 (67%) мужчин и 129 (33%) женщин. Из сопутствующих заболеваний у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями наиболее значимым является сахарный диабет, у наших пациентов он был в 63% случаев. Также были выявлены: тяжелая сердечная недостаточность (ФВ менее 40%) — 18%, ХОБЛ — 12%, тяжелая почечная недостаточность (хроническая болезнь почек — ХБП 3-4) — 10%, табакокурение — 64% пациентов (табл. 2).

Рис. 1. Распределение пациентов по степени хронической ишемии нижних конечностей.

Таблица 2. Демографические характеристики пациентов

Все пациенты перед выполнением ангиопластики были оценены с позиций хирургического риска. Всем были выполнены стандарные лабораторные исследования крови и мочи, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки и конечности (голени, стопы, пальцев). При наличии признаков инфекции обязательным является также взятие посева и определение чувствительности к антибиотикам.

В качестве предоперационной визуализации всем пациентам выполняли дуплексное сканирование (ДС) артерий и компьютерную томографию с ангиографией (МСКТ-АГ).

Все операции начинали с выполнения селективной ангиографии (принятый в клинике стандарт), которая, дополняя ранее выполненные исследования, позволяет выбрать наиболее подходящее направление реваскуляризации. Мы придерживаемся «ангиосомного» принципа реваскуляризации, однако он не является обязательным во всех случаях. Важным ангиографическим критерием успешной реваскуляризации мы также считаем контрастирование подошвенной артериальной дуги — прямое или коллатеральное.

Первичный доступ выбирали по принципу наиболее безопасного и короткого пути, в ряде случаев возникала необходимость в дополнительном. Операции выполняли из 1 эндоваскулярного доступа в 331 (85%) случае, из 2 доступов в 51 (13%) случае, и в 8 случаях (2%) применили 3 пункционных доступа. Благодаря такому подходу нам удалось достигнуть успеха в 98% случаев реканализации протяженных окклюзий.

На бедренно-подколенном сегменте ангиопластику выполнили в 243 случаях, из которых имплантацию стента — в 154 случаях. Таким образом, частота стентирования бедренно-подколенного сегмента составила 63%. Средняя протяженность стентирования на этом сегменте составила 193.9±45 мм. Баллонная ангиопластику (БАП) ниже щели коленного сустава провели в 181 случае на 282 артериях. Ангиопластику только лишь одной из артерий голени выполнили в 86 случаях (47,5%), БАП двух артерий голени — в 89 (49,2%), БАП трех артерий — в 6 (3,3%).

Отдельного внимания заслуживают операции у пациентов с рецидивом критической ишемии, которые зачастую являются «экзотикой», выходя за пределы традиционных эндоваскулярных вмешательств. К таковым, например, можно отнести реканализацию и тотальное (full metal jacket) стентирование окклюзированного синтетического протеза. [17]

Подавляющее большинство операций выполнено под местной инфильтрационной анестезией, при необходимости дополняемой внутривенной седацией. На наш взгляд, очень удобными (при отсутствии противопоказаний) являются также спинномозговая и проводниковая анестезия. Аналгезия и неподвижность конечности пациента позволяют максимально использовать возможности цифровой ангиографической установки, что также способствует успеху, снижает лучевую нагрузку и количество введенного контрастного вещества.

Как уже отмечалось выше, наиболее тяжелые по протяженности поражения пациенты, согласно международным и отечественным рекомендациям – кандидаты для сосудистой реконструкции. Тем не менее в нашей практике достаточно часто встречаются больные, которым в связи с высоким хирургическим риском, отсутствием подходящей для забора аутовены и другими факторами выполнены эндоваскулярные вмешательства. Мы решили оценить полученные результаты с целью улучшения нашей дальнейшей работы.

В исследовании ретроспективно проведен анализ инфраингвинальных эндоваскулярных вмешательств у пациентов с многоуровневым поражением типа D по классификации TASC II [1] (табл. 3).

Таблица 3. Характеристика поражений артерий в группах, классификация инфраингвинальных поражений по TASC II [1]

В первую группу включено 34 пациента с протяженной окклюзией подколенной артерии и трифуркации, которым была выполнена баллонная ангиопластика и/или стентирование подколенной артерии с одномоментной ангиопластикой артерий голени.

Во вторую группу включено 29 пациентов с протяженной (более 20 см) окклюзией бедренной артерии с вовлечением р1—р2 сегментов подколенной артерии, сочетающейся с поражением артерий голени, которым была выполнена реканализация, баллонная ангиопластика и стентирование артерий бедренно-подколенного сегмента и ангиопластика артерий голени (табл. 3).

Демографические характеристики пациентов в обеих группах достоверно не различались. Хирургическая тактика в отношении гнойно-некротических ран между клиническими группами не различалась. Всем пациентам ежедневно проводили осмотр раны и перевязку. Всем больным определяли чувствительность к антибиотикам. В зависимости от стадии раневого процесса использовали специальные раневые покрытия и др.

Для оценки результатов лечения применяли описательные методы статистики, методом Kaplan—Meier оценивали выживаемость пациентов и сохранность конечности.

Результаты

Технический успех эндоваскулярной реваскуляризации достигнут в обеих клинических группах в 100% случаев. Во второй группе чаще приходилось прибегать к выполнению второго доступа для ретроградной реканализации артерий подколенно-берцового сегмента.

Отдаленные результаты операций прослежены в сроки от 2 до 25 мес, в среднем 13 мес. Кумулятивная сохранность конечности на этом сроке составила 73% (рис. 2).

Рис. 2. Кумулятивная сохранность конечности у пациентов, включенных в исследование.

Сохранность конечности в первой группе составила 90% на сроке 10 мес и 76% на сроке 15 мес (рис. 3).

Рис. 3. Сохранность конечности у пациентов 1-й группы.

Сохранность конечности во 2-й группе составила 88% на сроке 10 мес и 53% на сроке 15 мес (рис. 4).

Рис. 4. Сохранность конечности у пациентов 2-й группы.

Также в исследовании мы оценили влияние объема выполненной эндоваскулярной реваскуляризации на сохранность конечности (рис. 5). Отмечена тенденция улучшения сохранности конечности при одномоментной ангиопластике более чем одной артерии голени. Статистически достоверного подтверждения не получено в виду малой выборки.

Рис. 5. Сохранность конечности в зависимости от выполненной коррекции путей оттока.

Обсуждение

Наше исследование имеет ряд ограничений: ретроспективный характер, отсутствие групп сравнения с сосудистыми или гибридными реконструктивными операциями.

Нами принята на вооружение стратегия коррекции путей оттока – в ежедневной практике, выполняя реваскуляризацию у пациентов с сочетанным поражением бедренно-подколенного и берцового сегментов, мы стараемся обеспечить наличие как минимум 2 проходимых артерий голени. По нашим наблюдениям, это не только ускоряет течение раневого процесса, но и улучшает первичную проходимость ангиопластики/стентирования артерий БПС (хотя и увеличивает продолжительность операции и лучевую нагрузку). Такая стратегия в нашей клинике позволяет из года в год снижать число инвалидизирующих операций (рис. 6).

Рис. 6. Увеличение малых (пальцы, часть стопы) ампутаций, снижение больших (голень, бедро) ампутаций среди пациентов, пролеченных в 3-м хирургическом отделении ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана в 2015—2018 гг.

Таким образом, пациенты с поражением TASC II D с протяженной (более 20—30см) окклюзией артерий бедренно-подколенного сегмента имеют худший результат и, при наличии хирургической альтернативы, должны в первую очередь рассматриваться как кандидаты для дистальных сосудистых реконструкций или дистальных гибридов. Однако, эндоваскулярные вмешательства даже в данной группе сохраняют свою актуальность.

При необходимости выполнения ЭВ у пациентов с КИНК и поражением типа TASC II D стоит рассмотреть возможность коррекции путей оттока, которая, вероятно, должна включать в себя ангиопластику более чем одной артерии голени. С целью обеспечения приемлемых отдаленных результатов у таких пациентов необходим регулярный УЗ-контроль для выявления ранних рестенозов и реокклюзий, особенно на сроках до 12 мес.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.С., Р.Г., М.Р.

Сбор и обработка материала — Р.Г., А.С., Н.Ю., В.В.

Статистическая обработка — А.С., Р.Г., В.В.

Написание текста — А.С.

Редактирование — И.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.