Введение

Широкое распространение рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения ишемической болезни сердца, активное внедрение программы «Острый коронарный синдром», улучшение согласованности работы между кардиологами и кардиохирургами позволило снизить прирост заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) в России до 0,8% в период с 2007 по 2013 г., что сопровождалось снижением уровня летальности на 21,1% [1].

Тем не менее по-прежнему остается нерешенным ряд проблем, связанных с эффективным лечением осложненных форм ИБС. В настоящее время разработаны четкие клинические рекомендации, определяющие метод и объем хирургического лечения ИБС в зависимости от ряда клинических и ангиографических критериев. На протяжении многих лет операция коронарного шунтирования (КШ) остается методом выбора лечения пациентов с многососудистым поражением венечных артерий, а «краеугольным» принципом ее выполнения, обеспечивающим удовлетворительное качество жизни и хорошие отдаленные результаты, является полная реваскуляризация миокарда [2]. По данным Rihal C.S. и соавт., в США начиная с 2000 г. ежегодно выполняют более чем 500 000 коронарных шунтирований и 1200 000 коронарных чрезкожных вмешательств [3]. В нашей стране также наблюдается ежегодный прирост количества операций КШ в среднем на 10% [1].

В последние годы помимо перечисленных выше осложненных форм ИБС практикующие кардиохирурги в рутинной практике сталкиваются с проблемой недостатка или полного отсутствия пластического материала для создания кондуитов при операциях коронарного шунтирования. Ряд авторов объясняют это изменением популяции оперируемых больных (рост количества предшествующих чрескожных вмешательств, увеличение возраста пациентов), а также повторно оперируемых и больных варикозной болезнью вен нижних конечностей, после флебэктомии, которые, как правило, имеют тяжелое, многососудистое поражение коронарных артерий [4].

Причины недостатка или полного отсутствия трансплантатов

В мировой и отечественной литературе выделяются три основополагающие причины недостатка или полного отсутствия трансплантатов для КШ: 1 — увеличение мировой популяции пожилого населения; 2 — увеличение частоты повторных операций коронарного шунтирования; 3 — распространенность варикозной болезни вен нижних конечностей [5].

По статистике ВОЗ, в последние десятилетия отмечается увеличение доли пожилых лиц в общей популяции развитых стран мира, что определяет рост частоты заболеваемости ишемической болезнью сердца. Так, по данным Arias E. и соавт., к 2025 г. в США прогнозируют увеличение доли населения старше 65 лет на 68%, а старше 75 лет — на 47%. [6]. Все это привело к тому, что возрастная группа, определяемая в мировой литературе как пожилая, изменилась с «лиц старше 65 лет, до «лиц старше 80 лет».

Вместе с тем, по данным Etzioni D. и соавт., в США в 2006 г. число больных старше 65 лет с ИБС и выполненной операцией КШ составила 56,7% [7]. Авторы прогнозируют увеличение данной когорты пациентов до 67,3% к 2025 г. [7]. Некоторые авторы связывают «взросление» пациентов, подвергающихся КШ, не только со старением популяции, но и с внедрением в широкую практику рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения (в основном стентирование), а также эффективным применением медикаментозной терапии статинами, ингибиторами АПФ и антиагрегантами [8]. Несмотря на относительно высокие риски операции коронарного шунтирования у пожилых пациентов, в последние годы большинство авторов указывают на хорошие ранние и долгосрочные послеоперационные результаты данного вмешательства в этой группе больных [9]. Тем не менее одной из главных проблем хирургии ИБС у пациентов старше 65—75 лет остается дефицит трансплантатов, что связано с выраженным мультифокальным атеросклерозом, а также частой сопутствующей варикозной болезнью вен нижних конечностей [10].

Выполнение операций решунтирования коронарных артерий (реАКШ) также сопровождается недостатком или полным отсутствием аутопластического материала. Пациенты, подвергающиеся повторному коронарному шунтированию, занимают 2-е место по численности среди нуждающихся в хирургическом пособии. По различным данным, потребность в повторной прямой реваскуляризации миокарда чаще возникает на втором десятилетии после первичной АКШ. Sergeant и соавт. сообщают, что через 10 лет после первой операции отсутствие необходимости повторного вмешательства составляет 89%, а через 15 лет — 72% [11].

По мнению Cosgrove D.M и соавт., кумулятивная частота повторных АКШ в первые 5 лет достигает 3%, в течение 10 лет — 10%, 20 лет — 25%, соответственно [12]. Основными факторами риска, повышающими частоту реАКШ, являются: исходное состояние нативного коронарного русла, интраоперационные особенности, нарушения в послеоперационном медикаментозном режиме, техническая сложность и высокий риск выполнения ЧКВ [12]. Главными же причинами повторных вмешательств является дисфункция шунтов и прогрессирующий атеросклероз нереваскуляризированных артерий [13].

Третьим фактором, снижающим доступность аутоматериала для создания кондуитов при КШ, является наличие заболеваний вен нижних конечностей. По мнению некоторых авторов, у 20% больных с тяжелым многососудистым поражением коронарных артерий диагностируют болезни вен нижних конечностей [14]. Так, по мнению Wang X. и соавт., 30% пациентов, поступающих в стационар для выполнения КШ, не имеют пригодных для создания кондуитов вен, по причине их лигирования или предшествующей флебэктомии [15].

Таким образом, заболевание вен нижних конечностей в настоящий момент носит эпидемический характер. Вместе с тем, исследуя результаты операций КШ, часто, очень трудно проследить долговечность кондуитов, учитывая, что большинство используемых аутовенозных графтов являются в различной степени варикозно расширенными. Не исключено, что именно этот факт определяет высокую частоту дисфункции венозных шунтов в течение первых пяти лет после операции. В США и странах Западной Европы частота варикозной болезни в смешанной популяции достигает 25% [16].

В России различными формами этого заболевания страдает более 30 миллионов человек, у 15% из которых имеются трофические нарушения [17]. Степень выраженности варикозной болезни вен нижних конечностей варьирует в зависимости от пола и возраста пациентов, а также от различных характеристик исследуемой популяции. Так, в женской популяции Швейцарии варикозная болезнь нижних конечностей наблюдается с частотой от 29% до 68% [18].

В Эдинбургском исследовании вен (Edinburgh Vein Study) у мужчин данное заболевание превалирует в 16% случаев в возрастной группе 25—34 года и до 61% — в группе 55—64 лет; среди женщин — 14% в группе 25—34 лет и до 51% в группе 55—64 лет [19].

Следовательно, огромный контингент больных, подлежащих коронарному шунтированию, поступает на первичное вмешательство с субоптимальным или полным отсутствием пластического материала для кондуитов.

Аутотрансплантаты, наиболее часто используемые для КШ

Доказано, что аутоартериальные трансплантаты — оптимальные графты, характеризующиеся длительным функционированием, механической стабильностью и естественной антитромбогенностью [20].

Левая внутренняя грудная артерия (ЛВГА) — приоритетный трансплантат для шунтирования коронарных артерий, с доказанным хорошим долгосрочным прогнозом, обеспечивающим достоверное снижение частоты повторных коронарных событий, развития рецидивирующей стенокардии и потребности в повторной реваскуляризации миокарда [21].

С момента первой операции маммарокоронарного шунтирования, выполненной в 1964 году Колесовым В.И., большинство кардиохирургов в мире единогласны во мнении: при отсутствии противопоказаний использовать ЛВГА [22]. Значительное преимущество ЛВГА над аутовенозными кондуитами связывают с уникальностью механических и эндотелиальных свойств, таких, как сила сдвигового напряжения, плотные эндотелиальные переходы, биохимическая продукция оксида азота и антитромботических факторов, устойчивость к образованию селектинов и других адгезируемых веществ, что снижает интенсивность атеросклеротических процессов [23]. Тем не менее в рутинной практике практикующие хирурги встречаются с рядом противопоказаний для применения маммарокоронарной реваскуляризации: риск раневой инфекции после стернотомий у пожилых, тучных и инсулин-зависимых пациентов [24].

Рядом авторов опубликованы работы, в которых продемонстрировано отсутствие разницы между долгосрочными результатами использования правой внутренней грудной артерией (ПВГА) и ЛВГА в шунтировании бассейна левой коронарной артерии [22]. Тем не менее шунтирование при помощи ПВГА применяется достаточно редко, особенно в случае с реваскуляризацией правой коронарной артерии [22].

Несмотря на наличие ряда работ, доказывающих долгосрочное преимущество использования лучевой артерии (ЛА) над аутовенозными трансплантатами, данный вопрос остается дискутабельным в современной кардиохирургической среде [25]. Против применения этого графта говорит тенденция к кальцификации и вазоспазму, который, по данным литературы, развивается в 4–10% случаев после КШ при помощи лучевой артерии [26]. Кроме того, исследование RAPCO (Radial Artery Patency and Clinical Outcomes), посвященное сравнению функциональности ЛА, подкожной вены и свободной ПВГА, не выявило статистически значимых различий в среднесрочных результатах использования этих графтов [27]. Вместе с тем эксплантации лучевой артерии препятствует разомкнутость ладонных дуг, диффузный атеросклероз, предшествующие травмы, болезнь Рейно и трансрадиальная пункция при чрезкожных вмешательствах (ЧКВ) [22].

В работе Черняка Б.Б. и соавт., посвященной анализу мировых литературных данных по применению правой желудочно-сальниковой артерии (ПЖСА) в качестве трансплантата для шунтирования КА, показаны удовлетворительные ранние и отдаленные результаты [28]. Большинство публикаций указывает на более долгосрочное функционирование ПЖСА в сравнении с аутовенозными кондуитами. Тем не менее использование такого графта ограничивается потенциально низким кровотоком, частым вазоспазмом, необходимостью выполнения лапаротомии, абдоминальными осложнениями, а также ограничением для эксплантации ввиду злокачественных верхнебрюшинных новообразований и спаек после предшествующих вмешательств [29].

На протяжении более полувека наиболее распространенным аутовенозным трансплантатом остается большая подкожная вена голени (БПВ). Широкое применение данного пластического материала объясняется простотой забора и формирования анастомозов, а также изученными и приемлемыми ранними и отдаленными послеоперационными результатами [30]. Наряду с этим результаты долгосрочной проходимости БПВ часто признаются неудовлетворительными: 10-летняя функциональность составляет 50—60%, а 15-летняя — не более 20—30% [22]. Как указывалось выше, использование БПВ в ряде случаев ограничено варикозной болезнью нижних конечностей, предшествующей флебэктомией, а также частой невозможностью эксплантации при реАКШ.

Некоторые авторы описывают результаты КШ с применением малой подкожной вены, однако долгосрочные результаты и ограничение ее использования аналогично таковым при шунтировании при помощи БПВ [31]. Тем не менее, в некоторых случаях забор МПВ после предшествующего удаления БПВ представляется возможным [32].

Применение в качестве графтов для КШ venas basilic и cephalic связано с высокой частотой тромбоза, а также дилатацией в раннем послеоперационном периоде [33].

Синтетические и биологические кондуиты

Наиболее часто используемыми синтетическими графтами для КШ являются протезы из PTFE [4]. По данным M. Weyand и соавт., изучавших результаты реваскуляризации миокарда с применением трансплантатов из PTFE у 11 пациентов, полная проходимость анастомозов, по данным контрольных коронарошунтографий, выполненных за период от 4 до 12 мес, составила 80% [34]. Самым обширным, представленным в мировой литературе мета-анализом, посвященным опыту применения синтетических кондуитов в коронарной хирургии, является работа M. Desai и соавт. [4]. Мета-анализ включил обзор 110 статей и 1253 сообщений, при этом авторы отмечают, что, несмотря на относительную полноценность синтетических трансплантатов, включающих такие характеристики, как прочность, вязкоупругость, биосовместимость и биоустойчивость, данные кондуиты все же значительно уступают по функциональности и долговечности внутренней грудной артерии и/или большой подкожной вене голени.

В качестве биологических трансплантатов для реваскуляризации миокарда в различные временные периоды использовали человеческую пупочную вену, телячью или свиную внутренние грудные артерии. По данным G.M. Silver и соавт., применивших в качестве графтов для КШ пупочные вены человека, проходимость этих шунтов в период от 3 до 13 мес наблюдения составила 46% [5]. Случаям использования для реваскуляризации миокарда телячей ВГА посвящено значительно больше публикаций. Несмотря на единичные данные об удовлетворительной проходимости этих кондуитов в раннем и среднеотдаленном периодах, большинство авторов не рекомендуют их применение ввиду неудовлетворительной функциональности в отдаленном послеоперационном периоде [5].

Аллографты

С середины 70-х гг. прошлого века предприняты попытки решения проблемы частичного или полного отсутствия кондуитов путем использования свежих или криосохраненных венозных аллографтов. Первый опыт применения данной методики принадлежит O. Bical. и соавт., выполнившим КШ при помощи гомографтов 20 пациентам. Авторами использовано 27 графтов из БПВ, при этом 20 из них — криосохраненные, а 7 — свежие. Предварительная подготовка свежих аллографтов предполагала хранение в солевом растворе с добавлением пенициллина и имплантации в течение 24 ч. Криосохраненные аллографты хранили в растворе глицерола при температуре – 80° С и имплантировали в сроки до 2 мес после эксплантации. По результатам исследования ранняя окклюзия наблюдалась в 1 случае, а поздняя — в 8, при этом контрольную шунтографию выполнял в сроки от 1 до 68 мес после операции. Авторы не рекомендовали использование венозных аллографтов из БПВ при операциях КШ [35].

В настоящее время опубликовано большое количество работ, отражающих опыт применения венозных аллографтов у пациентов с дефицитом аутологичного материала: результаты неоднозначны, однако, несмотря на тенденцию к более частой дисфункции этих кондуитов, по сравнению с аутовенозными и аутоартериальными шунтами, ряд исследователей допускают использование их по витальным показаниям [5].

P. Lamm и соавт. выполнили реваскуляризацию миокарда 12 пациентам, применив венозные аллографты с вживленными участками аутоэндотелия [5]. Проходимость наложенных шунтов через 12 мес составила 80%.

Единственной отечественной публикацией, посвященной результатам имплантации венозных аллографтов при операциях коронарного шунтирования является работа Суханова С.Г. и соавт. [36]. В данном исследовании изучены результаты реваскуляризации миокарда у 160 пациентов с частичным или полным отсутствием аутотрансплантатов. В качестве аллографтов взяты остаточные участки БПВ, не использованных при операции донора. У всех пациентов было получено письменное согласие как на использование остаточного участка аутовены (у доноров), так и у соответствующего реципиента, на их имплантацию. При этом изолированная операция коронарного шунтирования выполнена в 115 случаях, 45 больным – сочетанные кардиохирургические вмешательства. В раннем послеоперационном периоде летальность составила 5,6% (9 пациентов), однако ОИМ вследствие дисфункции аллографтов выявлен в случае с 2 пациентами. Всего за период динамического наблюдения (19 мес) исследовано 90 анастомозов с аллографтами, их проходимость составила 82,2%. Авторы допускают возможность применения данной методики в случае недостатка или полного отсутствия пластического аутоматерила, рекомендуя использовать аллографты для одиночного шунтирования второстепенных по значению коронарных артерий [36].

Бимаммарное шунтирование

К настоящему времени различными клиниками России и мира опубликовано множество данных об удовлетворительных ранних и отдаленных результатах одномоментного использования обеих ВГА или бимаммарного шунтирования коронарных артерий [22]. Ряд авторов указывают на прямую корреляцию между применением этой методики и снижением показателей заболеваемости и смертности после коронарного шунтирования [37]. На сегодняшний день разработано и внедрено в практику несколько вариантов бимаммарного шунтирования, позволяющих достичь максимальной реваскуляризации миокарда у больных с недостатком аутокондуитов или при no-touch аорте [38]. Одним из таких вариантов является техника секвенциального шунтирования с использованием обеих ВГА [39]. Несмотря на, казалось бы, однозначное преимущество бимаммарного коронарного шунтирования, тема широкого применения данной методики остается дискутабельной. Некоторые авторы обращают внимание на техническую сложность создания анастомозов, на возможность возникновения синдрома обкрадывания при секвенциальном шунтировании, а также на отсутствие четкой позиции по использованию ПВГА in situ либо свободным лоскутом [22]. Расходятся также мнения касательно повышения риска инфицирования послеоперационный раны за счет лишения кровоснабжения грудины: одни работы указывают на этот аспект, другие не отмечают четкой зависимости [40].

Arterial Revascularisation Trial (ART) — единственное, начатое в 2004 г. крупное рандомизированное исследование, посвященное сравнению использования одной и двух ВГА для шунтирования коронарных артерий [41]. Предварительные данные позволяют говорить об одинаковой эффективности обеих методик, тем не менее отмечается увеличение частоты случаев, требующих реконструктивных операций на грудине после БиМКШ (1,9 % по сравнению с 0,6 % после одностороннего МКШ) [22].

Секвенциальное шунтирование

Данная методика активно применяется некоторыми отечественными и зарубежными клиниками, не только в случае ограничения аутоматериала для создания шунтов, но и для расширения площади «приемного» коронарного русла при неудовлетворительном состоянии дистальных участков. Существуют работы, описывающие результаты секвенциального шунтирования как с использованием БПВ и лучевой артерии, так и обеих ВГА [42, 43].

По мнению некоторых авторов, применение методики секвенциального шунтирования при помощи большой подкожной вены связано с более высокой частотой дисфункции анастомозов и тенденцией к худшим клиническим исходам [44]. Вместе с тем отдельные отечественные работы указывают на эффективность данного метода хирургического лечения ИБС у пациентов с множественным поражением коронарного русла по показателям полноты реваскуляризации, отсутствию стенокардии напряжения через год после операции и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в раннем послеоперационном периоде [39]. Как указывалось выше, авторы связывают эти результаты с увеличением площади «приемного» коронарного русла. Несмотря на недостатки секвенциального шунтирования с использованием ЛВГА или обеих ВГА, данная методика характеризуются способностью к увеличению объемного кровотока в ответ на рост периферического коронарного сопротивления, что свидетельствует о значимых резервных возможностях шунтов этого типа и их способности к адаптации кровотока в сравнении с линейными анастомозами [39, 43]. Основными ограничениями для применения подобного вида реваскуляризации миокарда является риск возникновения конкурирующего кровотока, возраст пациента (старше 65 лет), наличие стенозов менее 75% в целевых нативных артериях [39].

Гибридная реваскуляризация миокарда

Альтернативным вариантом для лечения многососудистого поражения коронарных артерий является гибридная хирургия коронарных артерий. Этот метод чаще сочетает в себе реваскуляризацию передней межжелудочковой артерии при помощи ЛВГА доступом через министернотомию и стентирование коронарных артерий прочих бассейнов при невозможности их шунтирования. Гибридные методики нацелены на минимизацию связанного с хирургическим вмешательством воздействия на качество жизни и снижением послеоперационных рисков, особенно в случаях с тяжелой коморбидной патологией [44]. Таким образом, данная методика позволяет быстрее восстанавливаться после операции, характеризуется низкой частотой периоперационных осложнений и побочных эффектов, связанных с искусственным кровообращением и полной стернотомией [45].

Однако согласно последним рекомендациям ESC/ EACTS по реваскуляризации миокарда, методом выбора у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий и хирургическим риском остается традиционная операция коронарного шунтирования [46]. Тем не менее гибридные технологии реваскуляризации миокарда должны рассматриваться при лечении больных с частичным или полным отсутствием аутоматериала для АКШ [47].

Таким образом, наряду с проблемой осложненных форм ИБС остается актуальной в повседневной практике кардиохирурга реваскуляризация миокарда пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий и частичным или полным отсутствием трансплантатов для их шунтирования. Основными причинами этого являются увеличение мировой популяции пожилого населения, увеличение частоты повторных операций коронарного шунтирования, распространенность варикозной болезни вен нижних конечностей.

Наиболее перспективными направлениями, характеризующимися приемлемыми показателями функционирования, как в раннем, так и отдаленном послеоперационных периодах, являются бимаммарная методика, секвенциальное шунтирование, в том числе и аутоартериальными графтами, а также гибридные методы реваскуляризации (см. рисунок).

Рис. Современная стратегия полной реваскуляризации миокарда у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий и частичным или полным отсутствием кондуитов (схема).

В некоторых случаях по витальным показаниям возможно использование свежезаготовленных и криосохраненных аллографтов, однако данная методика требует тщательного анализа этических аспектов и подготовки трансплантатов для исключения реакции отторжения. Применение описанных путей решения данной проблемы может помочь в достижении главной цели коронарной хирургии — принципа максимальной реваскуляризации миокарда. Тем не менее выбор тактики лечения носит сугубо индивидуальный характер у каждого пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.