Введение

Медиана выживаемости при местнораспространенной и погранично-резектабельной протоковой аденокарциноме (ПА) поджелудочной железы (ПЖ) вырьирует от 6 до 38,6—43,4 мес, лучшие результаты лечения достигнуты при использовании современного системного и радикального (R0) хирургического лечения [1—6]. Хотя циркулярное вовлечение артерии в опухоль при ПА ПЖ считается признаком нерезектабельности, пока не доказано, что вовлечение артерии(-й) означает далеко зашедшее системное распространение заболевания. Накопленный опыт резекций артерий при резекциях ПЖ показывает, что при строгом отборе пациентов, приемлемых летальности и уровне осложнений такие вмешательства онкологически эффективны с учетом повышенного риска артериальных реконструкций при резекциях ПЖ [7—11]. В ряде случаев местнораспространенной или погранично-резектабельной ПА дистальная резекция ПЖ с резекцией чревного ствола (ЧС) (DP-CAR, mAppleby) позволяет излечить больного или продлить ему жизнь даже без неоадъювантной химиотерапии [12]. Улучшение неоадъювантных режимов лечения делает такой агрессивный хирургический подход еще более обоснованным благодаря предоперационному воздействию на опухоль и отбору больных [4, 6, 8—10, 12—30].

DP-CAR, дополняющая гастрэктомию, предложена Appleby в 1952 г. в качестве de principle радикального лечения рака желудка [31]. Впервые для лечения ПА ПЖ эта комбинация использована в 1976 г. [32], а позднее сохранение желудка превратило это вмешательство в модифицированную операцию Appleby (mAppleby) [33]. Оба типа операций анатомически основаны на существовании коллатерального артериального снабжения головки ПЖ, печени и желудка через нижнюю панкреатодуоденальную артерию и панкреатодуоденальные аркады после резекции ЧС и общей печеночной артерии [34].

В некоторых случаях артериальных аберраций, связанных с особенностями анатомии ветвей ЧС, таких как замещающая левая печеночная артерия (ЛПА) при вариантах ангиоархитектуры Michels II, IV, VIIIb, или при отхождении правой печеночной артерии (ППА) от ЧС, достижение уровня резекции R0 может потребовать резекции или иссечения одной из печеночных артерий в дополнение к резекции ЧС. В этих обстоятельствах теоретически должен возрастать риск ишемии ипсилатеральной доли печени [35, 36]. Артериальная реконструкция в этой ситуации возможна, но в связи с высоким риском панкреатической фистулы при резекции на уровне головки—перешейка ПЖ крайне рискованна и поэтому нежелательна [10, 11].

Цель исследования — изучение эффективности (отдаленных результатов) и возможности безопасного выполнения расширенной DP-CAR с акцентом на анатомические, радиологические и хирургические основы использования постоянных междолевых артериальных коммуникаций вместо артериальных реконструкций.

Материал и методы

Дизайн исследования

Для оценки эффективности и безопасности вмешательств и адекватности артериального кровоснабжения печени и желудка после этих операций ретроспективно изучены демографические и периоперационные данные 7 пациентов, перенесших расширенную DP-CAR (май 2010 — ноябрь 2020 г.), полученные из историй болезни, а также результаты лучевых методов исследований и выживаемость.

Все пациенты обсуждены на мультидисциплинарных консилиумах и все операции предприняты с целью выполнения DP-CAR, показаниями к которой служили местнораспространенная ПА тела ПЖ (n=5), неустановленная гиперваскулярная опухоль (n=1) тела ПЖ и T4 рак желудка, прорастающий в тело ПЖ (n=1), вовлекающие общую печеночную артерию (ОПА) и/или ЧС по данным КТ. Отдаленные метастазы исключали посредством абдоминальной МРТ и КТ органов грудной полости с внутривенным контрастированием. Необходимыми условиями были отсутствие отдаленных метастазов, вовлечения гастродуоденальной (ГДА), верхней брыжеечной (ВБА) артерий и аорты на КТ и эндоУЗИ. Вовлечение желудка, IV порции двенадцатиперстной кишки, воротной (ВВ) и/или верхней брыжеечной (ВБВ) вен не считалось противопоказанием к операции после неоадъювантной терапии. Артериальную анатомию оценивали с помощью трехмерной КТ-ангиографии (3D-КТА) [37] согласно классификации Michels [38]. Размеры опухоли до операции определяли по данным КТ, после операции — по данным патогистологического исследования. Тяжесть осложнений классифицировали по Clavien—Dindo [39], послеоперационную панкреатическую фистулу (POPF) — согласно рекомендациям международной группы по изучению панкреатических фистул (ISGPF) [40], кровотечения после резекций ПЖ (PPH) описывали согласно рекомендациям Международной группы по изучению хирургии ПЖ (ISGPS) [41]. Края резекции, включая циркулярные и области пересечения, определяли согласно требованиям Royal College of Pathologists: R0 — микроскопически нет остаточной опухоли, расстояние от края резекции до опухоли 1 мм и более, R1 — микроскопически есть остаточная опухоль, расстояние от края резекции до опухоли менее 1 мм и R2 — макроскопически есть остаточная опухоль [42]. Степень послеоперационного патоморфоза опухоли оценивали согласно рекомендациям College of American Pathologists [43]. Ишемические осложнения определяли как осложнения со стороны органов брюшной полости вследствие ишемии, вызванной операцией (послеоперационные абсцессы, некрозы, нарушения кровоснабжения, обнаруживаемые при КТ или МРТ). Осложнения, повторные поступления и летальность определяли до 90-го послеоперационного дня, общую выживаемость и выживаемость без прогрессирования — на основании данных последних КТ и МРТ, последнего посещения врача и/или телефонного разговора с пациентом.

Операция

Если метастазы в брюшной полости не были обнаружены при стадирующей лапароскопии, выполняли срединную или субкостальную лапаротомию. При выявлении сомнительных образований в брюшной полости или печени использовали интраоперационное УЗИ (ИОУЗИ) и срочное гистологическое исследование. После выделения ОПА и левую желудочную артерии (ЛЖА) пережимали мягкими сосудистыми зажимами. Адекватность коллатерального артериального кровотока в печени оценивали с помощью анализа параметров пульса на артериях гепатодуоденальной связки и дуплексного сканирования паренхимы печени. Скорость кровотока 20 см/с и более для интрапаренхиматозных артерий считали достаточной даже при исчезновении пульса на артериях гепатодуоденальной связки. Адекватность коллатерального артериального снабжения желудка оценивали визуально, определением пульсации на правой желудочно-сальниковой артерии (ПЖСА) и ангиофлуоресценцией в околоинфракрасном диапазоне с использованием индоциана зеленого (ICG)-based near-infrared fluorescence imaging. В случаях приемлемого коллатерального кровотока и положительного решения относительно резектабельности ОПА (и ее вовлеченные ветви при аберрантной анатомии) иссекали с лимфатическими узлами 8 a, p, левыми 12 a1, a2 и 12p2 групп на 1 см проксимальнее места отхождения ГДА. ПЖ во всех случаях пересекали правее правого края ВВ, обычно с использованием линейного степлера. Линию прошивания иссекали и направляли на биопсию. При выявлении опухоли в срезе ПЖ выполняли тотальную дуоденопанкреатэктомию с артериальной реконструкцией. При планировании резекции ВВ и/или ВБВ выполняли маневр Cattell-Braasch с широкой мобилизацией по Кохеру. Селезенку и левую половину ПЖ мобилизовали слева направо или наоборот в рамках радикальной задней антеградной модульной панкреатоспленэктомии (posterior RAMPS) с обязательным удалением левых парааортальных лимфатических узлов, которые обычно располагаются между левыми почечными сосудами. Обе ножки диафрагмы пересекали краниальнее ЧС, обнажая левую латеральную и переднюю поверхность аорты, места отхождения ЧС и ВБА от нее, и оба сосуда брали на турникеты. На этом этапе пережимали ЧС и затем повторно оценивали кровоток в печени и желудке вышеописанными способами. Сохранение пульсации на гепатодуоденальной связке и/или артериального кровотока (магистрального или коллатерального) в паренхиме печени, отсутствие признаков ишемии желудка указывало на адекватность коллатерального артериального кровоснабжения обоих критических органов. ЧС лигировали или дважды клипировали. Иссекали вовлеченные левые желудочные сосуды. Желательно пересекать ЛЖА до ее деления на восходящую и нисходящую ветви, а также сохранять при возможности правую желудочную артерию, но сохранение ПЖСА является абсолютно необходимым для предотвращения ишемии желудка. Пересечение селезеночной вены у места впадения может быть безопасно выполнено даже при сужении ВВ—ВБВ до половины их диаметра. Желательно и обычно возможно пересечь селезеночную вену после клипирования ЧС во избежание миграции опухолевых клеток при избыточных манипуляциях с опухолью. В этом контексте полезным бывает клипирование селезеночной артерии (СА) на протяжении для предотвращения набухания селезенки. Прямой анастомоз между ВВ и ВБВ при циркулярной резекции вены возможен без натяжения при удалении фрагмента вены не длиннее 1,5 см. При необходимости более обширной резекции используют венозную вставку, обычно из поверхностной бедренной или левой почечной вены. ВБА освобождали от всех нервных и лимфатических тканей с обеих сторон, что особенно важно при резекции вены. Перипанкреатические ткани скрупулезно отделяли от передней и левой поверхностей крючковидного отростка, затем удаляли комплекс органов, включающий перешеек, тело и хвост ПЖ, селезенку, левый надпочечник, параренальную клетчатку с передней почечной фасцией и лимфатическими узлами 8—11, левыми 12 a1, a2, 12p2 и 18 групп. Во всех случаях ЧС, ОПА и ЛЖА иссечены без артериальных реконструкций (рис. 1).

Рис. 1. Вид операционного поля после R0-дистальной резекции поджелудочной железы (posterior RAMPS) с резекцией чревного ствола (CA) без артериальной реконструкции.

Интраоперационная фотография. Объяснения в тексте. SMA — верхняя брыжеечная артерия, PV — воротная вена, SMV — верхняя брыжеечная вена, LRV — левая почечная вена, LAV stump — культя левой надпочечниковой вены (клипирована), LOV — левая яичниковая вена veins, ICV — нижняя полая вена. Pancreatic stump — культя ПЖ, Left kidney — левая почка с фенестрированной кистой.

При необходимости иссечения ЛПА или ППА в дополнение к вышеуказанным органам и сосудам с помощью интраоперационного ультразвукового допплеровского сканирования после временного пережатия тщательно исследовали ипсилатеральную долю печени (по отношению к иссекаемой артерии). Долевую артерию производили только тогда, когда ИОУЗИ со всей определенностью подтверждало наличие артериального кровотока (магистрального или коллатерального) в паренхиме всей печени. Все операции выполняли под увеличением в 3,5—4,5 раза.

Трансабдоминальное УЗИ, включая допплеровское сканирование, выполняли первые 3 послеоперационных дня, если не было особой потребности в последующем исследовании. Анализы крови для изучения печеночных функций брали на 1, 2, 7 и 14-й дни. Все пациенты, кроме двух, выписаны с дренажом, установленным к срезу ПЖ, который удален между 12-м и 26-м послеоперационными днями. Все пациенты, кроме одного, получали ингибиторы соматостатина подкожно по 200 мкг 3 раза в день 10 послеоперационных дней и ингибиторы протонной помпы в течение 3 мес. Все получили адъювантную химиотерапию. Наблюдение состояло из физикального обследования, исследования содержания трансаминаз и CA-19-9 крови, а также КТ или МРТ органов брюшной полости каждые 3 мес в течение 2 лет, далее 2 раза в год. Во время последнего обследования (май 2021 г.) ни один пациент не был потерян для наблюдения.

Статистический анализ

Тест Колмогорова—Смирнова подтвердил распределение, отличное от нормального. В связи с этим представлены среднее значение и диапазон (минимальное и максимальное) значений, а с учетом малого числа наблюдений — абсолютные значения.

Результаты

Демографические, радиологические и периоперационные данные и выживаемость представлены в табл. 1 и 2. Средний индекс массы тела (ИМТ) 22,2 (20—26) кг/м², средний возраст 62,5 (57—70) года. У всех пациентов болезнь манифестировала болью в спине и потерей массы тела. Пациент №4 был активным курильщиком и не бросал курить, несмотря на рекомендации. Диагноз подтвержден до операции в 6 случаях (кроме пациента №3) посредством гастробиопсии (№2) или тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем эндоУЗИ (n=6). Все эти пациенты получили 6—12 курсов неоадъювантной химиотерапии со снижением уровня CA-19-9 в 12, 4,5, 24, 5, 3,5 и 2,5 раза.

Таблица 1. Демографические радиологические и непосредственные периоперационные данные после расширенных DP-CAR

Примечание. CA — чревный ствол, rRHA — замещающая правая печеночная, rLHA — замещающая левая печеночная, GDA — гастродуоденальная, SIV — артерия IV сегмента, Michels — классификация артериальной анатомии по Michels’, POPF — послеоперационная панкреатическая фистула, VR — порто-мезентериальная венозная резекция, D-C — классификация осложнений по Clavien—Dindo.

Таблица 2. Периоперационные данные и отдаленные результаты лечения после расширенных DP-CAR

Примечание. PDAC — протоковая аденокарцинома поджелудочной железы, OB — общая выживаемость, БВР — безрецидивная выживаемость, * — жив, NA — неоадъювант, Gem — гемцитабин, A — абраксан (Nab — паклитаксел).

Пять пациентов оперированы по поводу ПА ПЖ, 1 (№2) — по поводу рака тела желудка G2 с прорастанием в тело ПЖ и 1 (№3) — по поводу большой В-клеточной лимфомы в связи с кровотечением после повторной толстоигольной биопсии. Ни в одном случае не использовали артериальные реконструкции, аортальные стенты, предоперационную ангиографию и/или эмболизацию ЧС, ОПА и/или ЛЖА.

У всех пациентов была аберрантная анатомия, поскольку отхождение ППА от ЧС, вовлеченного в опухоль, представляет серьезную проблему, хотя формально такой вариант ангиоархитектуры относится к классическому типу (Michels I). Ни у кого из пациентов не было значимых сопутствующих заболеваний, включая заболевания печени, и их физический статус характеризовался как ECOG 0 (Eastern Cooperative Oncological Group) и ASA II (American Society of Anesthesiologists).

Шести пациентам выполнена модифицированная операция Appleby с резекцией ЛПА или ППА. Пациенту с раком желудка произведена гастрэктомия с тотальной дуоденопанкреатэктомией, резекцией ГДА и замещающей ЛПА в качестве завершения операции Appleby в связи с распространением опухоли на головку ПЖ (позитивный край при срочной биопсии). В 1 случае (№5) выполнена циркулярная резекция ВВ и ВБВ с прямым анастомозом в связи с вовлечением венозного конфлюенса. Средний размер опухоли составил 55 (37—86) мм. Все операции R0, в среднем удалено 31,8 (IQR 19—78) лимфатических узла.

Среднее время операции 246 (195—310) мин, средняя кровопотеря 327,5 (105—650) мл, гемотрансфузия ни разу не потребовалась. Смертей, тяжелых осложнений (Clavien—Dindo выше 3), релапаротомий или повторных поступлений не было в течение 90 дней после операции. У 3 (43%) пациентов осложнения оценены как малые (Clavien—Dindo, grade II) в связи с grade B послеоперационной панкреатической фистулой вследствие стояния дренажа более 21 дня. У 1 пациента (№4) через 4 дня после операции развился эпизод интенсивной боли, вызванный herpes zoster, что потребовало специального лечения и значительно увеличило время нахождения в больнице. Время пребывания в стационаре в среднем составило 14,7 (9—26) койко-дня (см. табл. 1).

Артериальный кровоток в паренхиме печени после временного пережатия и резекции ЧС и ОПА, ЛЖА, замещенных ППА или ЛПА сохранялся во всех случаях, и скорость его была не ниже 20 см/с. Спектр артериальной кривой не изменился в 2 случаях, в 5 случаях поменялся с магистрального на коллатеральный. В раннем и позднем послеоперационном периоде при трансабдоминальном УЗИ, включая допплеровское сканирование, при КТ и МРТ не выявлено признаков ишемии, некрозов или абсцессов печени и/или желудка.

Исследование показателей функции печени обнаружило незначительное повышение содержания трансаминаз в плазме в 1-й день после операции с последующим быстрым и спонтанным снижением. Уровень печеночных ферментов возвращался к норме через 2 нед после операции. Наибольшие подъемы трансаминаз отмечены у пациентов №4 и 5: один после 12 курсов химиотерапии, второй после резекции ВВ—ВБВ. Уровень общего билирубина плазмы никогда не превышал нормальных значений (табл. 3).

Таблица 3. Послеоперационные изменения печеночных показателей после расширенных DP-CAR

Примечание. ДПО — день после операции, AST — аспартатаминотрансфераза, ALT — аланинаминотрансфераза, ALP — щелочная фосфатаза, max TB — максимальное значение общего билирубина, * — порто-мезентериальная венозная резекция.

Анализ выживаемости для ПА ПЖ (см. табл. 2) свидетельствует о выздоровлении пациента №1 (109 мес без рецидива после операции, полностью функциональна). Пациенты №5—7 оперированы относительно недавно, но через 12, 23 и 24 мес после начала лечения не имеют признаков прогрессирования и симптомов, кроме небольшого снижения массы тела. Один пациент умер спустя 26 мес после обнаружения опухоли вследствие перитонеальной и легочной диссеминации.

Пациент №2, живший в удаленном поселке, умер без рецидива рака желудка через 28 мес после начала лечения от пневмонии на фоне декомпенсированного сахарного диабета.

Пациентка №3, оперированная по поводу кровотечения из большой опухоли, отличной от ПА ПЖ, возникшего после толстоигольной биопсии. Опухоль оказалась B-клеточной лимфомой. Пациентка получала адъювантную химиотерапию с эффектом в течение 65 мес после операции, но спустя 77 мес умерла вследствие генерализации заболевания.

При послеоперационном патогистологическом исследовании было обнаружило вовлечение стенки ЧС, ОПА или СА во всех случаях, кроме наблюдения №3. Патоморфоз опухоли варьировал от score II (№1, 2, 6 и 7) до score III (№4 и 5).

Проведено сравнение КТ-сканов с использованием MIP-режима и 3D-КТ-ангиограмм всех пациентов до и после операции для точного выявления источников кровоснабжения печени после расширенной DP-CAR (рис. 2—8).

Рис. 2. 3D-КТ-ангиограммы женщины в возрасте 65 лет с протоковой аденокарциномой тела поджелудочной железы.

а — до операции. Артериальная анатомия Michels IV: rRHA — замещающая правая печеночная артерия, отходящая от верхней брыжеечной (SMA), rLHA — замещающая левая печеночная артерия, отходящая от левой желудочной (LGA), SIVA — артерия IV сегмента, отходящая от общей печеночной артерии (CHA). CA — чревный ствол. GDA — гастродуоденальная артерия, RGEA — правая желудочно-сальниковая артерия, SA — селезеночная артерия; Communicating a. — артерия, соединяющая правую и левую печеночные артерии; в — 9 лет после DP-CAR с иссечением общей печеночной и резекцией левой желудочной, гастродуоденальной артерий и артерии IV сегмента. Печень кровоснабжается из SMA через rRHA, которая связана с ветвями rLHA междолевой коллатералью. Желудок снабжается из SMA через GDA и RGEA.

Рис. 3. 3D-КТ-ангиограммы пациентки в возрасте 66 лет с аденокарциномой желудка G2 с вовлечением тела и головки поджелудочной железы.

а — до операции. Артериальная анатомия Michels IV: rRHA — замещающая правая печеночная артерия, отходящая от верхней брыжеечной (SMA), rLHA — замещающая левая печеночная артерия, отходящая от левой желудочной (LGA), CHA — артерия IV сегмента (SIVA), отходящая от общей печеночной артерии (CHA); б — 20 мес после гастрэктомии и тотальной дуоденопанкреатэктомии (завершение расширенной DP-CAR в связи с позитивным краем резекции) с резекцией чревного ствола (CA), CHA, левой желудочной (LGA), средней печеночной (S IVA) и гастродуоденальной (GDA) артерий, Communicating a. — артерия, соединяющая правую и левую печеночные артерии, SA — селезеночная артерия.

Рис. 4. 3D-КТ-ангиограммы пациентки в возрасте 57 лет с B-клеточной лимфомой тела и хвоста поджелудочной железы.

а — до операции. Артериальная анатомия Michels II: rLHA — замещающая левая печеночная артерия, отходящая от левой желудочной артерии (LGA); б — 5 лет после DP-CAR с резекцией чревного ствола (CA), общей печеночной (CHA) и левой желудочной (LGA) артерий. Левая доля печени кровоснабжается через коммуникантную артерию (а. communicans), представленную здесь аркадой малой кривизны желудка между собственной или правой печеночной артерией (RHA) и ветвью левой печеночной артерии (rLHA). Желудок снабжается из верхней брыжеечной артерии (SMA) через панкреатодуоденальную аркаду (PDA), гастродуоденальную артерию (GDA) и правую желудочно-сальниковую артерию (RGEA). SIVA — артерия IV сегмента печени (средняя печеночная артерия).

Рис. 5. 3D-КТ-ангиограммы мужчины в возрасте 59 лет с протоковой аденокарциномой тела поджелудочной железы.

а — до операции. Артериальная анатомия Michels I с отхождением правой печеночной артерии (RHA) от чревного ствола (CT); б — 12 мес после DP-CAR с иссечением СТ, общей печеночной артерии (CHA) и резекции правой печеночной артерии (RHA). Линии резекции схематично изображены желтым цветом. Левая доля печени снабжается из верхней брыжеечной артерии (SMA) через панкреатодуоденальную аркаду (PDA), гастродуоденальную артерию (GDA) и левую печеночную артерию (LHA). Правая доля печени кровоснабжается через коммуникантную артерию (Communicating a.), соединяющую RHA и LHA. Желудок снабжается из SMA через PDA, GDA и правую желудочно-сальниковую артерию (RGEA). SIVA — артерия IV сегмента печени (средняя печеночная артерия).

Рис. 6. 3D-КТ-ангиограммы женщины в возрасте 62 лет с протоковой аденокарциномой тела поджелудочной железы.

а — до операции. Артериальная анатомия Michels II: замещающая левая печеночная артерия (rLHA), отходящая от левой желудочной (LGA); б — 12 мес после DP-CAR с иссечением чревного ствола (СА), общей печеночной артерии (CHA) и резекцией LGA, резекции и реконструкции воротной и верхней брыжеечной вен. Левая доля печени снабжается ветвями rLHA через коллатераль (Communicating a.), соединяющую ее со средней печеночной (SIVA) и правой печеночной (RHA) артериями. Желудок снабжается из верхней брыжеечной артерии (SMA) через PDA, GDA и правую желудочно-сальниковую артерию (RGEA). SA — селезеночная артерия.

Рис. 7. 3D-КТ-ангиограммы женщины в возрасте 70 лет с протоковой аденокарциномой тела поджелудочной железы.

а — до операции. Артериальная анатомия Michels I с отхождением правой печеночной артерии (RHA) от чревного ствола (CA); в — 13 мес после DP-CAR с СА, общей печеночной артерии (CHA) и резекции RHA. Линии резекции схематично изображены желтым цветом. Левая доля печени снабжается из верхней брыжеечной артерии (SMA) через панкреатодуоденальную аркаду (PDA), гастродуоденальную артерию (GDA) и левую печеночную артерию (LHA). Правая доля печени кровоснабжается через коммуникантную артерию (Communicating a.), соединяющую RHA, LHA и среднюю печеночные артерию (MHA). Желудок снабжается из SMA через PDA, GDA и правую желудочно-сальниковую артерию (RGEA). SA — селезеночная артерия.

Рис. 8. 3D-КТ-ангиограммы мужчины в возрасте 59 лет с протоковой аденокарциномой тела поджелудочной железы.

а — до операции. Артериальная анатомия Michels II: замещающая левая печеночная артерия (rLHA), отходящая от левой желудочной (LGA); б — 6 мес после DP-CAR с иссечением чревного ствола (СА), общей печеночной артерии (CHA) и резекцией LGA. Левая доля печени снабжается ветвями rLHA через коллатераль (Communicating a.), соединяющую ее со средней печеночной (SIVA) и правой печеночной (RHA) артериями. Желудок снабжается из верхней брыжеечной артерии (SMA) через PDA, GDA и правую желудочно-сальниковую артерию (RGEA). SA — селезеночная артерия.

Обсуждение

Предшествующие исследования показали, что радикальное удаление опухоли с вовлеченным ЧС позволяет увеличить выживаемость тщательно отобранных пациентов с погранично-резектабельной и местнораспространенной ПА тела ПЖ, особенно после неоадъювантной химиотерапии [6, 25, 28]. Безопасность DP-CAR зависит от опыта хирургической панкреатической команды и количества выполняемых операций [6, 8, 10, 12, 25—30]. При этом методы профилактики специфических осложнений DP-CAR, таких как ишемия печени и/или желудка и/или послеоперационные кровотечения, остаются противоречивыми [29, 44—52].

Наилучших результатов удается добиться в тех случаях, если DP-CAR выполнена радикально (R0), пациенты тщательно отобраны и им обеспечены следующие условия: современная периоперационная химиотерапия, надежные интраоперационные инструменты для определения ишемии печени и желудка, адекватная профилактика и лечение панкреатических фистул и отсутствие артериальных реконструкций [6, 8, 10—12, 25—30].

DP-CAR — это высокоинвазивная и сложная операция, что связано с необходимостью удаления значительного количества органов, тканей и сосудов, но иногда объем и этой операции может быть увеличен из-за резекции левой или правой печеночной артерии для достижения уровня резекции R0. Такая ситуация может вести к решениям, варьирующим от рискованных артериальных реконструкций до отказа от операции.

Эта статья рассматривает возможность систематического использования знаний о междолевых артериальных коммуникациях печени для выполнения расширенных DP-CAR (и некоторых других резекций ПЖ), требующих дополнительного иссечения одной из печеночных артерий без артериальных реконструкций.

Анатомические и клинические основания возможности расширения объема артериальных резекций при DP-CAR

Возможности коллатерального артериального кровоснабжения печени и желудка после резекции ЧС описаны N. Michels на трупах и подтверждены Appleby клинически. После DP-CAR печень и желудок через собственную печеночную артерию и ПЖСА снабжаются кровью, поступающей из ВБА через нижнюю панкреатодуоденальную артерию (НПДА) и ГДА. НПДА и ГДА очень постоянные сосуды и существуют в 100% случаев, хотя места их отхождения могут варьировать [38].

По ряду причин гораздо меньше внимания уделено исследованиям N. Michels, посвященным анастомозам между основными печеночными артериями. А эти исследования показали, что не менее 10 коллатеральных артериальных путей к печени могут работать при окклюзии одной из печеночных артерий, что экстрапеченочные анастомозы между печеночными артериями есть и «не существует значимых анастомозов между печеночными артериями внутри печени». Со всей определенностью показано, что экстрапеченочные анастомозы могут быть между следующими сосудами: 1) ППА и ЛПА или средней печеночной артерией (СПА, SIVA), СПА и ЛПА и обеими ветвями ППА; 2) ППА и аберрантной ППА от ВБА; 3) ветвями СПА и ЛПА и артериями каудальной доли; 4) ЛПА и ЛЖА; 5) ОПА или ППА и ГДА, супра- или ретродуоденальными артериями; 6) артерией желчного пузыря (a. cystica) и ППА или ОПА; 7) ППА или СПА и добавочной ЛПА или замещающей ППА через аркаду малой кривизны желудка [38, 53]. T. Tohma и соавт. сравнили данные КТ и ангиографии при временной баллонной окклюзии ППА или ЛПА и показали, что коммуникантные артерии между ППА и ЛПА являются постоянными междолевыми коллатералями печени [54], составляя часть артериальной сети желчных путей ворот печени [55]. H. Kim и соавт., пытаясь избежать осложнений транскатетерной химиоэмболизации посредством выявления экстрапеченочных коллатералей к гепатоцеллюлярной карциноме, показали, что не все из 10 коллатеральных путей, описанных Michels, могут быть активированы и достаточны для адекватного кровоснабжения печени при острой окклюзии одной из основных артерий [56]. Вовлечение артерий, требующее их резекции при резекции ПЖ, традиционно считалось противопоказанием для радикальной хирургии, поэтому таких пациентов особенно тщательно отбирала наша команда [57, 58]. Считаем, что артериальные реконструкции при резекции ПЖ слишком рискованны в связи с возможным образованием панкреатических фистул и фатальных арозивных кровотечений на этом фоне, и это подтверждается данными других авторов [8, 10—12, 26, 29]. Знания об артериальных коллатералях дают шанс избежать рискованных артериальных реконструкций при право- и левосторонних резекциях ПЖ.

Возможные анатомические и клинические последствия эмболизации ОПА или ЧС и/или его ветвей перед DP-CAR

НПДА и ГДА представлены в 100% случаев и хорошо выявляются при КТ [59].

1. В случае предоперационной эмболизации ОПА [29, 45, 46, 48] коллатеральный кровоток в направлении СПА происходит из ВБА. Вероятность того, что этот кровоток будет адекватным, очень высока, поскольку мала вероятность «обкрадывания» через ПЖСА, так как желудок снабжается проходимыми ЛЖА и СА [31, 49]. Кроме того, постоянные коллатерали (разрушаемые при DP-CAR) между системами ЛЖА, печеночных и междолевых артерий остаются в резерве и невидимы даже при селективной ангиографии после эмболизации ОПА [60]. Эта ситуация абсолютно отличается от таковой после DP-CAR, когда СА, ЛЖА, дорзальная и поперечная панкреатические артерии иссечены. Все вышеуказанные теоретические обстоятельства объясняют практическую неэффективность [3, 60] такой инвазивной процедуры, как предоперационная эмболизация ОПА в качестве средства профилактики ишемических осложнений DP-CAR.

2. В случае предоперационной эмболизации ОПА [30, 52] коллатеральный кровоток из ВБА через НПДА, ГДА попадает в СПА, ПЖСА и ОПА и далее в СА и ЛЖА через проходимые артериальные пути для кровоснабжения печени, желудка, селезенки и ПЖ (рис. 9). В этой ситуации: а) значительно удлиняются пути от аорты до удаленных участков органов-потребителей (дно желудка, селезенка, хвост ПЖ); б) другие коллатерали от ВБА, которые иссекают при DP-CAR (например, добавочная ЛЖА, дорзальная и поперечная панкреатические артерии и пр.) могут вовлекаться в процесс компенсации возможной артериальной недостаточности вышеуказанных органов.

Рис. 9. 3D-КТ-ангиограммы пациента в возрасте 71 года с аневризмой чревного ствола (CA) и раком правой половины толстой кишки.

а — до операции. Артериальная анатомия Michels I с мешковидной аневризмой СА; б — 1 нед после правосторонней гемиколэктомии с резекцией СА проксимальнее его трифуркации. Печень, желудок, поджелудочная железа и селезенка кровоснабжаются верхней брыжеечной артерией (SMA) через панкреатодуоденальную аркаду (PDA), гастродуоденальную артерию (GDA), общую печеночную (CHA), левую желудочную (LGA) и селезеночную (SA) артерии. Правая желудочно-сальниковая (RGEA) и LGA не изменили диаметр, что косвенно свидетельствует о том, что их участие в снабжении желудка также не изменилось. RHA — правая печеночная артерия, LHA — левая печеночная артерия, SIVA — артерия IV сегмента печени (средняя печеночная артерия).

3. При предоперационной эмболизации ЧС и ОПА, ЧС и ЛЖА, ЧС, ОПА, СА и ЛЖА [31] перераспределение кровотока через НПДА и ГДА может быть подобным тому, что происходит после DP-CAR. Серьезным отличием может быть сокращение объемного кровотока в вышеуказанных энергопотребляющих органах (например, «включение» ПЖСА с «обкрадыванием» печени), которое может быть значительно большим, чем после окклюзии только ЧС, и приводить к развитию потенциально иссекаемых коллатералей, не имеющих отношения к пострезекционной анатомии [47]. Судя по послеоперационным КТ наших пациентов, теоретически варианты 2 и 3 могут приводить:

— к появлению междолевых коммуникантных артерий печени на КТ и ангиограммах;

— к ишемии некоторых органов и отказу от проведения операции, которая могла быть вполне успешной без предоперационной эмболизации.

В связи с указанными теоретическими и практическими соображениями [28—31, 44—47, 50], отсутствием доказанных преимуществ предоперационной эмболизации ОПА, ЧС и/или его ветвей [3, 60] и стентирования аорты на уровне ЧС мы никогда не использовали эти методы профилактики ишемических осложнений перед DP-CAR.

Летальности в исследуемой группе больных не было. Осложнения в основном представлены панкреатическими фистулами grade B (POPF B) вследствие стояния дренажа дольше 21 дня (3 наблюдения). В одном случае (№4) длительная госпитализация случилась из-за проявлений herpes zoster. Относительно высокая частота панкреатических фистул может объясняться уровнем пересечения неизмененной ПЖ, который всегда приходился на границу между головкой ПЖ и перешейком или правее. Наш опыт не выявил уменьшения частоты образования панкреатической фистулы при использовании круглой связки печени, гемостатических пластин и клеев после дистальных резекций ПЖ, поэтому для предотвращения кровотечений и абсцессов мы использовали только адекватное дренирование среза ПЖ.

Профилактика ишемических осложнений была только интраоперационной и состояла в определении интрапаренхиматозного артериального кровотока в обеих долях печени с помощью допплеровского ультразвукового сканирования после временного пережатия ОПА, ЛЖА и/или ЧС (см. раздел «Материал и методы»). Предшествующие работы [39] и наш опыт 54 последовательных спленсохраняющих дистальных резекций ПЖ с резекцией селезеночных сосудов показал, что определение магистрального или коллатерального артериального интрапаренхиматозного кровотока с помощью УЗ-допплера является надежным методом установления адекватности кровоснабжения селезенки [61]. Мы использовали этот же принцип для оценки адекватности артериального кровотока в печени после пережатия и резекции ОПА и ЧС, считая показатель 20 см/с и более для интрапаренхиматозных артерий достаточным даже при исчезновении пульса на артериях гепатодуоденальной связки (№4). Такой подход позволил избежать каких-либо ишемических повреждений печени. Для диагностики ишемии желудка мы использовали визуальный мониторинг и определение пульса на ПЖСА на уровне тела желудка после пережатия ЧС. В последних 3 случаях мы дополнительно выполняли флуоресцентную ангиографию в околоинфракрасном диапазоне с внутривенным введением ICG. Считаем допплеровское сканирование и ISG-флуоресцентную интраоперационную ангиографию исключительно полезными методами, всегда применяем их при операциях, связанных с резекцией ЧС и/или печеночных артерий. В этой группе пациентов не было случаев ишемической гастропатии.

ИОУЗИ не использовали для оценки степени вовлечения сосудов, поскольку это не давало дополнительных по сравнению с КТ сведений после неоадъювантной химиотерапии.

Семь пациентов, перенесших расширенные DP-CAR, были частью группы из 53 последовательных больных, которым выполнили резекцию ЧС и/или ОПА. В этой смешанной группе пациентов, получивших адъювантную и неоадъювантную терапию, артериальные реконструкции произведены в 13 (24,5%) случаях. Двадцать три случая DP-CAR добавились к серии 2016 г. [57], общий уровень R0-резекций составил 92,5% (n=4), 90-дневная летальность — 7,5% (n=4), осложнения встретились в 46% (n=24) случаев (в основном, POPF B), из которых «большие» (Clavien—Dindo >3a) встретились в 17% (n=9) случаев. DP-CAR без реконструкции артерий выполнена в 40 случаях, и все они планировались таковыми до операции. Для ПА ПЖ общая выживаемость составила 25 мес, выживаемость без прогрессии — 20 мес. Хотя 12 операций были выполнены с января 2018 по ноябрь 2020 г., что неизбежно приведет к коррекции актуриальной выживаемости, актуальная 5-летняя выживаемость, равная 19,4% (6 из 31) в смешанной (адъювантная + неоадъювантая терапия) группе DP-CAR при ПА ПЖ — это обещающий результат. Непосредственные и отдаленные результаты в этой подгруппе статистически значимо не отличались от результатов нашей общей группы DP-CAR.

Тридцать три ретроспективных сообщения (1976—2020 гг.), содержащих описание результатов 2 или более DP-CAR, обобщают данные 528 наблюдений [6, 8—12, 15—28, 44, 47, 48, 51, 52, 57] и демонстрируют уровень 90-дневной летальности в когортах пациентов от 0 в Балтиморе (17 пациентов), 3% в Инокава (1 из 38), 5% в Саппоро (4 из 80) и 6,5% (2 из 31) в Чиба до 14% в Питтсбурге (4 из 30), 16% в панъевропейском исследовании (11 из 68) и 18% в Рочестере (6 из 34) [6, 9, 12, 25, 26, 29, 60]. Уровень «больших» осложнений в наиболее крупных сериях варьировал от 25% в панъевропейской когорте до 59% в Рочестере, хотя определения этих осложнений различались [6, 9, 12, 25, 26, 29, 60]. Самым частым осложнением была панкреатическая фистула (30%), вероятность развития которой была такой же, как после стандартной дистальной резекции ПЖ [61], но варьировала от 6 (Балтимор) до 57,5% (Саппоро). Частота достижения уровня резекции R0 колебалась от 55% в панъевропейском исследовании до 92,5% в когорте Саппоро, а среднее количество удаленных лимфатических узлов варьировало от 16 (15—24) в Балтиморе и 23,9±18 в Питтсбурге до 22 (19—31) в панъевропейской серии [6, 9, 12, 25, 26, 29, 60].

Общая выживаемость в смешанных (адъювантная + неоадъювантная терапия) группах составила от 18 [29] до 30,9 мес [12]. Авторы из Балтимора (n=17), Питтсбурга (n=30) и Инокавы (n=38) доложили об общей выживаемости 20, 35 и 38,6 мес соответственно после неоадъвантного лечения [6, 9, 25, 26].

Отсутствие ишемических осложнений в нашем исследовании, приемлемый уровень осложнений, летальности и выживаемости по сравнению с ранее опубликованными данными показали, что дистальная резекция ПЖ вместе с резекцией ЧС и ЛПА или ППА (расширенная DP-CAR) онкологически обоснована и может быть технически безопасно выполнена без артериальных реконструкций при условии интраоперационного мониторинга артериального кровотока в печени и желудке. Эта техника только однажды упоминалась в литературе как «расширение DP-CAR» [29], но без детализации самого вмешательства и его непосредственных и отдаленных результатов.

Основным поводом для этой публикации стала необходимость демонстрации важности знания о междолевых коммуникантных артериях печени, которое при возможности интраоперационного мониторинга их функционирования позволяет безопасно выполнять резекцию печеночных артерий без их реконструкции при резекциях ПЖ и других радикальных абдоминальных операциях.

Представленные в работе данные могут помочь уменьшить риск фатальных осложнений, связанных с реконструкцией артерий при резекциях ПЖ, а также объяснить редкость ишемии левой доли печени после иссечения аберрантой ЛПА при гастрэктомии. Наши данные (см. рис. 2—9) свидетельствуют о том, что в случае острой окклюзии одной из печеночных артерий сосудами «первого ответа» являются коммуникантные междолевые артерии печени и иногда левая нижняя диафрагмальная артерия, как это было показано ранее при ангиографии [62—65].

Ограничениями работы являются малое число пациентов и их отбор. Техническим ограничением является меньшая разрешающая способность 3D-КТ-ангиографии по сравнению с режимом MIP (maximum intensity projection). Тем не менее 3D-КТА позволяет показать общую картину строения висцеральных артерий, что практически невозможно в режиме MIP.

Заключение

Дистальная резекция ПЖ вместе с резекцией ЧС и ЛПА или ППА (расширенная DP-CAR) онкологически обоснована и может быть технически безопасно выполнена без артериальных реконструкций пациентам с раком тела ПЖ, вовлекающим ЧС, ОПА и одну из печеночных артерий. Комбинация современной химиотерапии, надежного мониторинга кровоснабжения печени и желудка и расширенная DP-CAR может обеспечить выполнение R0-резекции ПЖ и улучшить долговременную выживаемость.

Исследование рассмотрено и одобрено этическим комитетом Ильинской больницы.

От пациентов не требовалось информированного согласия на исследование, так как при анализе использовали анонимизированные клинические данные, полученные после того, как каждый пациент подписал информированное согласие на оперативное лечение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.