Гипопаратиреоз (ГПТ) — это недостаточность функции паращитовидных желез (ПЩЖ), характеризуемая снижением уровня паратгормона в крови с развитием гипокальциемии и гиперфосфатэмии. Послеоперационный ГПТ обусловлен, как правило, удалением ПЩЖ или нарушением их кровоснабжения, степень которого невозможно точно оценить [1].
Послеоперационный ГПТ остается актуальной проблемой хирургической тиреодологии, так как требует дополнительного лечения, продлевает сроки нахождения пациента в стационаре. Несмотря на значительные изменения в подходах к лечению заболеваний щитовидной железы, использование увеличительной оптики, улучшение технического обеспечения операционных, частота развития послеоперационного ГПТ по-прежнему высокая, что является перспективным направлением для дальнейших научных исследований.
ПЩЖ располагаются на задней поверхности боковых долей щитовидной железы около крупных ветвей щитовидных артерий, в толще рыхлой клетчатки, находящейся между фиброзной капсулой щитовидной железы и ее фасциальным влагалищем, но иногда — за пределами влагалища.
Дополнительные ПЩЖ могут обнаруживаться в ткани щитовидной или вилочковой желез, в переднем и заднем средостении, позади пищевода, в перикарде и даже в области бифуркации общей сонной артерии. ПЩЖ могут подрастать к доле или деформироваться при злокачественном генезе опухоли щитовидной железы. Для визуализации возвратных гортанных нервов в качестве постоянных ориентиров рекомендуют использовать трахеопищеводные борозды и нижний край перстневидного хряща. При наличии опухоли щитовидной железы вышеуказанные анатомические образования также деформируются и смещаются [2]. Осведомленность врача об анатомии ПЩЖ, т.е. знание переменных положений, является необходимым условием для улучшения качества хирургического вмешательства [3].
В 2017 г. на III Всероссийском эндокринологическом конгрессе с международным участием «Инновационные технологии в эндокринологии» К.В. Вабалайте и соавт. представили доклад «Профилактика и медикаментозная терапия послеоперационного гипопаратиреоза», в котором сообщили о 47% уровне послеоперационного ГПТ у больных раком и диффузным токсическим зобом. В 42% наблюдений послеоперационный ГПТ был временным, в 1,7% — постоянным [1]. Случайная паратиреоидэктомия не всегда вызывает гипокальциемию. Только у 14% больных с гипокальциемией иссеченная ПЩЖ выявлена в образце. В то же время у 7,6% пациентов с послеоперационной нормокальциемией также были иссечены ПЩЖ в образцах. Тиреоидэктомия имеет высокий риск развития послеоперационной гипокальциемии с клиническими симптомами (19,6%), которая в 15,5% случаев является преходящей и в 4,1% — постоянной [4]. Согласно логистическому регрессивному анализу послеоперационный уровень паратиреоидного гормона ниже 10 пг/мл — основной прогностический фактор послеоперационной гипокальциемии. Пациенты с болезнью Грейвса чаще нуждаются в назначении кальция после операции, у них чаще отмечают выраженные клинические признаки гипокальциемии, чем у пациентов с многоузловым токсическим зобом после тиреоидэктомии [5].
В ретроспективное исследование, которое проводилось в Приволжском исследовательском медицинском университете в 2019 г., включены 293 пациента с исходной нормокальциемией. Анализ показателей кальциевого статуса ежедневно проводили в раннем послеоперационном периоде, а на амбулаторном этапе — через 30, 90 дней и через 1 год после операции. Нарушения кальциевого статуса отмечены у 32,8% пациентов после тиреоидэктомии, предпринятой по поводу доброкачественных заболеваний щитовидной железы. Средние сроки развития этого осложнения составили 3 дня. Манифестные формы выявлены у 3,4% больных, субклинические — у 29,4%. Клинические проявления гипокальциемии наблюдали при среднем уровне ионизированного кальция 0,88±0,09 ммоль/л. Раннее начало терапии препаратами кальция в сочетании с активными метаболитами витамина D позволило добиться восстановления показателей минерального обмена до низконормальных значений. У 71,2% пациентов с ранней послеоперационной гипокальциемией нарушения кальциевого статуса носили временный (транзиторный) характер. В то же время у 18,8% пациентов сформировался стойкий послеоперационный ГПТ, требующий проведения постоянной заместительной терапии в течение всего периода наблюдения [6].
Зарубежные авторы приводят следующие данные по распространенности послеоперационного ГПТ. У 48,3% из 1792 больных, перенесших тотальную тиреоидэктомию, развился послеоперационный ГПТ при выписке из стационара. В большинстве случаев со временем паращитовидная функция восстановилась [7]. Частота послеоперационной гипокальциемии, транзиторного, затяжного и постоянного характера составила 14,43; 18,4 и 3,9% соответственно. Постоянный ГПТ достоверно ассоциировался с количеством оставшихся in situ ПЩЖ (4 железы — 2,5%, 3 железы — 3,8%, 1—2 железы —13,3%). Выявление и сохранение in situ не менее 3 ПЩЖ ассоциировалось с более низкой частотой послеоперационной гипокальциемии (30,4%) и перманентного послеоперационного гипопаратиреоза (2,79%) [8].
Риск развития транзиторного послеоперационного ГПТ в раннем послеоперационном периоде зависит от объема оперативного вмешательства на щитовидной железе, особенно при выполнении тиреоидэктомии с различным видом лимфодиссекций шейных лимфатических коллекторов. Наибольший риск выявлен при тотальной тиреоидэктомии и центральной лимфодиссекции [9]. При этом размеры щитовидной железы на этот показатель не влияют. Между тем риск развития стойкого ГПТ не зависит от объема оперативного вмешательства на щитовидной железе [10].
Тиреоидэктомия ухудшает функцию ПЩЖ, даже если она не приводит к послеоперационной клинической гипокальциемии. Т.С. Папаврамидис и соавт. в своем проспективном исследовании оценили функцию паратиреоидного гормона (ПТГ) у клинически бессимптомных пациентов после тотальной тиреоидэктомии, выполненной двумя различными методами (классическая и гармоническая скальпельная тиреоидэктомия). Разница в клинически выраженной паратиреоидной дисфункции между группами не была значимой, но прослеживалась разница в пиковых уровнях ПТГ после бикарбонатной стимуляции. Частичный субклинический послеоперационный ГПТ явно более распространен в группе гармонической скальпельной тиреоидэктомии. Натрий-бикарбонатный тест продемонстрировал большее ухудшение в группе гармонического скальпеля, так как паратиреоидная функция изменена после тиреоидэктомии [11].
Т.Б. Дубошина и соавт. впервые предложили способ профилактики повреждений ПЩЖ и возвратного гортанного нерва, который заключается в том, что перед удалением доли щитовидной железы для увеличения расстояния между собственной капсулой щитовидной железы и ветвями возвратного нерва строго по капсуле с ее внешней стороны, экстракапсулярно, на расстоянии 1—2 мм от капсулы, в трахеопищеводную борозду вводят инсулиновым шприцем по 1 мл глиатилина и актовегина, не смешивая их между собой. Манипуляцию выполняют с обеих сторон, вокруг обеих долей, что облегчает выделение железы, визуализацию возвратных нервов и ПЩЖ. Предложенный метод прост в использовании, позволяет избежать повреждений возвратных гортанных нервов, их ветвей и также ГПТ при операциях на щитовидной железе, выполняемых как интракапсулярно, так и экстрафасциально [12]. Кроме того, предложена дооперационная идентификация ПЩЖ с помощью УЗИ, что улучшает их сохранность in situ и снижает частоту транзиторного ГПТ [13].
Y. Chang, B. Lang в своем исследовании «Идентифицировать или не идентифицировать паращитовидные железы во время тотальной тиреоидэктомии» считают, что хотя рутинная идентификация ПЩЖ традиционно поддерживалась хирургами, последние данные позволяют предположить, что, возможно, идентификация меньшего числа ПЩЖ во время операции (т.е. селективная идентификация) может еще больше снизить риск развития ГПТ. Одно из объяснений заключается в том, что визуальная идентификация часто может приводить к незначительному повреждению кровоснабжения ПЩЖ in situ, и это может увеличить риск развития ГПТ. Тем не менее выделить данные литературы, поддерживающие один из этих подходов (т.е. рутинный или селективный) является невозможным из-за значительных различий в структуре исследования. Поэтому необходим неинвазивный, объективный и надежный способ локализации ПЩЖ и оценки их жизнеспособности интраоперационно. В этом аспекте современные технологии, такие как индоцианиновый зеленый в качестве флуоресцентного красителя ближнего инфракрасного диапазона для мониторинга перфузии ПЩЖ in situ в режиме реального времени, могут сыграть потенциально важную роль в будущем [14].
В статье В.К. Лядова и соавт. описан клинический опыт применения интраоперационной флуоресценции индоцианина зеленого. Цель их исследования — определение возможности прогнозирования ранней послеоперационной гипокальциемии после тиреоидэктомии с помощью интраоперационной флуоресцентной ангиографии с индоцианином зеленым. Отсутствие флуоресценции приравнивали к ишемии. На 4, 8 и 18—24-й часы после операции оценивали уровень ионизированного кальция в крови. Авторы сделали вывод, что интраоперационная флуоресцентная ангиография ПЩЖ позволяет прогнозировать уровень гипокальциемии в раннем послеоперационном периоде [15, 16]. Индоцианин-зеленая ангиография является безопасным, эффективным и простым способом выявления ПЩЖ [17—19]. Она достоверно прогнозирует васкуляризацию ПЩЖ и устраняет необходимость в послеоперационном измерении уровня кальция и ПТГ, а также терапии кальцием у пациентов по крайней мере с одной хорошо перфузируемой ПЩЖ [20]. Индоцианин-зеленая флуоресцентная ангиография — новый метод, который может улучшить оценку кровоснабжения ПЩЖ по сравнению с визуальным осмотром. Она также может предшествовать аутотрансплантации без ущерба для функции ПЩЖ в послеоперационном периоде [21].
Перспективны трансплантационные методы, так как происходит непосредственное замещение функции ПЩЖ ПТГ. Большинство существующих методик экспериментально обоснованы, однако пока нет единой стандартизированной техники замещения функции ПЩЖ с использованием трансплантации, что определяет интерес к этой проблеме [22]. Паратиреоидная аллотрансплантация является потенциально перспективным методом лечения ГПТ, однако реакция отторжения остается главной проблемой. Длительная иммуносупрессивная терапия позволяет продлить сроки функциональной активности аллотрансплантата, но в то же время может вызывать целый ряд побочных эффектов и осложнений, и ее применение вряд ли оправдано. С целью снижения иммунной агрессии в отношении паратиреоидного аллографта активно разрабатываются иммунопротективные подходы, в основе которых лежит пересадка в иммунопривилегированные зоны (передняя камера глаза, головной мозг, семенники), котрансплантация (клетки Сертоли), краткосрочная иммуносупрессия, элиминация антиген-представляющих клеток в культуре и обработка моноклональными антителами, криоконсервация трансплантата, микро- и макроинкапсуляция, использование «системы временного хозяина» или аллографта от иммуносупрессированного донора [23]. Разработан метод эндоваскулярной аллотрансплантации паратироцитов в селезеночную артерию, преимущественными особенностями которого являются возможность выполнения под местной анестезией, минимальная травматичность, сокращение времени операции и длительности пребывания в стационаре, а также хороший косметический эффект. Срок функционирования паратиреоидного аллотрансплантата 4,5 мес [24].
При сравнении клинических результатов исследования применения 2 методов профилактики послеоперационного ГПТ (внутримышечная и эндовазальная аутотрансплантации ткани околощитовидных желез) установлено, что ни у одного из пациентов не развились клинические проявления выраженного ГПТ. Внутримышечная аутотрансплантация ткани ПЩЖ проще для клинического исполнения, но разработанная методика эндовазальной аутотрансплантации ткани ПЩЖ по сравнению с внутримышечной несет более высокий потенциал клинического эффекта, который проявляется меньшей степенью гипокальциемии и более ранней нормализацией уровня кальция до референсных значений [25].
В 2017 г. ряд зарубежных авторов исследовали результаты реимплантации ПЩЖ в подкожную клетчатку предплечья после тиреоидэктомии. Через 1 год у 90,5% пациентов отмечена хорошая функциональность трансплантата. Такой метод может быть использован как безопасная и эффективная процедура, обладающая потенциальными преимуществами по сравнению с другими методами реимплантации ПЩЖ [26]. При трансплантации паратироцитов в область предплечья у пациентов концентрация ПТГ в сыворотке крови вблизи антекубитальных вен выше в 2—3 раза, чем на противоположной стороне [27]. Таким образом, привитый участок можно использовать для оценки функции трансплантированной ПЩЖ.
Помимо этого предложен способ введения с помощью шприца в ткань щитовидной железы во время операции суспензии углеродных наночастиц для выявления и сохранения ПЩЖ с целью снижения послеоперационного ГПТ. После инъекции ткань щитовидной железы и лимфатические узлы приобретали черный цвет, тогда как ПЩЖ с сосудами и возвратный гортанный нерв не окрашивались [28]. Этот способ предложен как профилактика послеоперационного ГПТ, но общего количества исследований с использованием введения суспензии углеродных наночастиц в настоящее время недостаточно, как и данных о применении коллоидной золотой иммунохроматографии для идентификации ПЩЖ [29]: требуется большее количество тиреоидэктомий.
Основой лечения ГПТ являются контроль симптомов заболевания, поддержание уровня кальция в крови на нормальном уровне и минимизация возможных осложнений лечения препаратами кальция и витамина D.
Пациентам с заболеваниями щитовидной железы перед операцией необходимо определять содержание ПТГ в крови в целях выявления первичного ГПТ. При слабовыраженных симптомах послеоперационного ГПТ необходимо начинать лечение препаратами кальция с витамином D и в последующем решить вопрос о препаратах, действующих подобно естественному ПТГ [30].
Лечение ГПТ подразделяется на поддерживающую терапию и купирование тетанического гипокальциемического криза [31]. Существуют исследования о клиническом и экономическом преимуществе периоперационной профилактики с помощью витамина D и/или кальция по сравнению с отсутствием профилактики [32], но рутинное назначение низких доз кальция после тиреоидэктомии не снижало частоту симптоматической гипокальциемии, что доказано в проспективном рандомизированном исследовании [33]. Также существует гипотеза о так называемом паратиреоидном шинировании: нормальная или высокая концентрация кальция в сыворотке крови при интенсивном медикаментозном лечении вследствие аутотрансплантации, непреднамеренного иссечения или деваскуляризации ПЩЖ в момент выписки из стационара благоприятствовала восстановлению функции ПЩЖ. Помещение поврежденной паращитовидной паренхимы в состояние покоя после тиреоидэктомии помогало улучшить долгосрочный исход послеоперационного ГПТ [34].
В настоящее время наиболее перспективным методом лечения ГПТ является заместительная терапия рекомбинантным человеческим ПТГ. ПТГ способствует поддержанию стойкой нормокальциемии, улучшая качество жизни пациентов. Однако влияние ПТГ на функцию почек, костный обмен и профилактику других осложнений ГПТ требует дальнейшего изучения [35].
Актуальным является динамическое наблюдение больных с ГПТ. Как правило, сразу после операций на щитовидной железе пациентов ставят на учет, им необходимо наблюдение эндокринолога 1 раз в 3 мес (контроль за компенсацией заболевания и при необходимости коррекция терапии), наблюдение окулиста 1 раз в 6 мес (возможность развития и прогрессирования катаракты). По клиническим показаниям — консультации невролога (исключение других видов тетаний), кардиолога (исключение аритмий, не связанных с патологией ПЩЖ), рентгеновская денситометрия всего скелета. При назначении медикаментозной терапии, смене лекарственных препаратов или подборе доз — контроль кальция и фосфора 1 раз в 7—10 дней. Контроль показателей кальция и фосфора в крови при налаженной стабильной терапии необходимо производить 1 раз в 3—6 мес и поддерживать уровень ионизированного кальция в сыворотке крови (1—1,28 ммоль/л), фосфора (0,81—1,45 ммоль/л), суточной экскреции кальция с мочой (не менее 2,5 ммоль, но не более 10 ммоль).
Важна диета с преобладанием продуктов, богатых кальцием и бедных фосфором. Индикаторы эффективности лечения: отсутствие клинических проявлений гипокальциемии, таких как судороги, боли в костях, беспокойство, повышенная возбудимость; нормализация показателей Ca и P.
Прогноз для жизни, как правило, благоприятный.
Таким образом, развитие послеоперационного ГПТ является одной из важных проблем современной клинической хирургии и эндокринологии, которое требует дальнейших исследований для ее решения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.