Введение
Обширная резекция печени (ОРП) предполагает одновременное удаление 3 сегментов органа и более. Основной категорией оперируемых больных являются, как правило, тяжелые пациенты с доброкачественными и злокачественными образованиями печени. Способ улучшения результатов ОРП — адекватная оценка причин и факторов риска наиболее серьезных осложнений: массивных кровотечений, печеночной и полиорганной недостаточности, вторичной инфекции и др., а также поиск методов их предупреждения. Одним из таких путей является комплексное кровосбережение, или «менеджмент крови пациента». Этот термин подразумевает координацию всех усилий, направленных на сокращение кровопотери и расхода донорских гемокомпонентов [1—3].
За последнее десятилетие произошли значимые изменения в технике резекции печеночной паренхимы, появилось специализированное высокотехнологичное оборудование, усовершенствовалась анестезиологическая и трансфузионная поддержка [4—9]. Это позволило расширить показания к операционному вмешательству, сократить время операции, расход аллогенных гемокомпонентов и, следовательно, количество послеоперационных осложнений и продолжительность послеоперационного периода [10, 11]. Однако вероятность серьезных осложнений после ОРП велика и говорить, что проблема окончательно решена, еще рано.
Цель исследования — оценить факторы риска массивной кровопотери при ОРП, последствия развития этого осложнения и возможности их устранения.
Материал и методы
Наблюдали 374 пациента: 152 мужчины в возрасте 19—81 (49,7±1,2) года и 222 женщины в возрасте 18—79 (49,7±1,0) лет. В 1-ю группу вошли 282 пациента (118 мужчин и 164 женщины в возрасте 54,1±0,7 года), оперированных в 2000—2012 гг., во 2-ю — 92 пациента (58 мужчин и 34 женщины в возрасте 53,6±1,3 года), оперированных в 2013—2019 гг. Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, характеру основного заболевания (табл. 1) и различались по хирургическим технологиям выделения и резекции печеночной ткани.
Таблица 1. Распределение больных по патологии
| Характер основного заболевания | 1-я группа | 2-я группа | ||
| абс. | % | абс. | % | |
| Метастазы колоректального рака | 194 | 68,8 | 37 | 40,2 |
| Альвеококкоз и эхинококкоз | 26 | 9,2 | 16 | 17,3 |
| Гемангиома | 14 | 5,0 | 11 | 12,0 |
| Холангиокарцинома | 12 | 4,3 | 8 | 8,7 |
| Гепатоцеллюлярный рак | 10 | 3,5 | 11 | 12,0 |
| Прочие* | 26 | 9,2 | 9 | 9,8 |
| Всего | 282 | 100 | 92 | 100 |
Примечание. * — доброкачественные и злокачественные заболевания печени с частотой не более 4 случаев в каждой группе.
Показаниями к ОРП являлись в основном опухолевые поражения: в 1-й группе 76,6%, во 2-й — 60,9%. Выполняли резекцию 3—6 сегментов печени. При оценке объема операции использовали классификацию C. Couinaud [12, 13]. В 85% операций удаляли 3—4 сегмента, 15% операций пришлось на сверхбольшие резекции (рис. 1).
Рис. 1. Распределение больных по количеству резецированных сегментов печени.
Методы диссекции печеночной ткани были разделены на пять групп:
— использование зажимов;
— применение монополярной электрокоагуляции;
— водоструйный диссектор;
— высокотехнологичные методы диссекции (ВТМД): ультразвуковые (УЗ) диссекторы, биполярная электрокоагуляция, УЗ-скальпель, аргоноплазменный коагулятор, УЗ-деструктор — аспиратор, система Thunderbeat;
— комбинированные (использование зажимов в сочетании с ВТМД).
Распределение больных по технологиям диссекции печеночной паренхимы представлено на рис. 2. У 59% больных 1-й группы и 63% — 2-й группы использовали маневр Прингла (рис. 3).
Рис. 2. Распределение больных по методу диссекции печеночной паренхимы,%.
Рис. 3. Применение маневра Прингла, %.
Оценивали объем кровопотери и использованных донорских гемокомпонентов: эритроцитсодержащих (эритроцитной массы в 2000—2012 гг. и эритроцитной взвеси в 2013—2019 гг.), свежезамороженной донорской плазмы (СЗП). Анализировали зависимость величины кровопотери от характера основного заболевания, количества и размеров образований печени, объема резецированной печеночной ткани, индекса массы тела (ИМТ). Исследуемые группы сравнивали по частоте и характеру послеоперационных осложнений, продолжительности пребывания в стационаре после операции, летальности.
Тяжесть печеночной недостаточности и геморрагических осложнений оценивали по N. Rahbary и соавт. [14].
Вычисляли среднюю арифметическую (М) и среднюю ошибку средней арифметической (m). Результаты считали достоверными при p<0,05. Для оценки зависимости объема кровопотери от объема резекции, ИМТ, связи объема кровопотери и объема перелитых донорских гемокомпонентов использовали методы непараметрической статистики. Рассчитывали 2 коэффициента непараметрической корреляции — Спирмена (R) и тау Кендалла (K). Для оценки влияния характера новообразования, методов диссекции паренхимы и маневра Прингла на объем кровопотери использовали непараметрические статистические тесты Манна—Уитни и Краскела—Уоллиса [15, 16].
Результаты
Средняя кровопотеря при ОРП в 2000—2012 гг. составила 1302±80 мл, в более поздние сроки — 600±140 мл.
На объем кровопотери не влиял характер новообразования (доброкачественное или злокачественное), если окружающая паренхима не была изменена или изменения были незначительны и не выходили за пределы резецируемых сегментов, отсутствовала опухолевая инвазия в ворота и крупные сосуды печени (p=0,997). Количество образований и их размер в пределах 10 см также не влияли на объем кровопотери (p>0,05), размеры образований >10 см увеличивали кровопотерю (p<0,05).
Увеличение резецируемого объема печеночной ткани закономерно приводило к повышению интраоперационной кровопотери (p<0,05) (табл. 2). При увеличении количества резецируемых сегментов в 2 раза объем кровопотери увеличивался в 2,7 раза.
Таблица 2. Зависимость величины кровопотери от объема резекции печени
| Количество резецированных сегментов печени | Объем кровопотери, мл |
| 3 | 789±116 |
| 4 | 1189±75 |
| 5 | 1384±159 |
| 6 | 2133±359 |
Пережатие гепатодуоденальной связки не влияло на интраоперационную кровопотерю (p=0,129). Влияние способа диссекции паренхимы на объем кровопотери (p<0,000001) отражено на рис. 4.
Рис. 4. Объем кровопотери в зависимости от способа диссекции ткани печени, мл.
Во 2-й группе отмечено снижение расхода эритроцитной массы в 2,8 раза и СЗП в 1,8 раза за время операции и соответственно в 2,5 раза и 1,7 раза за весь период госпитализации (табл. 3).
Таблица 3. Объем донорских гемотрансфузий за период госпитализации, мл
| Группа больных | Интраоперационно | За весь период госпитализации | ||
| эритроцитная масса | свежезамороженная плазма | эритроцитная масса | свежезамороженная плазма | |
| 1-я | 360±29 | 1383±45 | 500±39 | 1784±79 |
| 2-я | 130±27* | 789±41* | 198±43* | 1032±95* |
Примечание. * — p<0,01.
У 164 пациентов масса тела была нормальной или сниженной, и ИМТ не превышал 25 кг/м2, у 210 — избыточная масса тела и ИМТ >25 кг/м2. При ИМТ до 24,99 кг/м2 средний объем кровопотери составил 1033±62,3 мл, при ИМТ >25 кг/м2 — 1204±112,5 мл (p=0,09).
Геморрагические осложнения наблюдали в 1-й группе у 16 (5,7%) больных: у 6 образование гематомы, у 10 развилось кровотечение, во 2-й группе у 4 (4,4%) больных: у 3 формирование гематомы и у 1 развилось кровотечение. Степень их тяжести по N. Rahbary и соавт. [14] представлена в табл. 4.
Таблица 4. Распределение больных по степени тяжести геморрагических осложнений
| Степень тяжести | Группа 1 | Группа 2 |
| Легкая | 6 (2,1%) | 2 (2,2%) |
| Средняя | 4 (1,5%) | 1 (1,1%) |
| Тяжелая | 6 (2,1%) | 1 (1,1%) |
Печеночную недостаточность наблюдали у 72 (25,5%) больных 1-й группы и у 17 (18,5%) — 2-й. Клинически значимым осложнение было у 6 (2,1%) пациентов 1-й группы и у 1 (1,1%) — 2-й.
Сепсис диагностировали у 5 (1,8%) пациентов 1-й группы и у 1 (1,1%) — 2-й, полиорганную недостаточность — соответственно у 6 (2,1%) и 2 (2,1%) больных. Умерли 5 больных: 3 в 1-й группе и 2 во 2-й.
Отмечена тенденция к сокращению времени оперативного вмешательства. В 1-й группе среднее время операции составило 329±6,7 мин, во 2-й — 312±11,5 мин. В обеих группах больных время нахождения в отделении реанимации составило 2±0,1 койко-дня, общее время пребывания в стационаре составило 17±0,8 койко-дней в 1-й группе и 13±0,9 койко-дня во 2-й группе, т.е. общий срок пребывания пациента в стационаре сократился на 23,5% (p<0,05).
Обсуждение
ОРП — это травматичная операция с высоким риском серьезных интра- и послеоперационных осложнений, в том числе значимой кровопотери. Высокая вероятность кровотечений связана в первую очередь с техническими особенностями вмешательства, проблемами при мобилизации и диссекции печеночной паренхимы: непосредственной близостью крупных кровеносных сосудов, обильной васкуляризацией печеночной ткани, возможным перифокальным воспалительным процессом и др. Соответственно результат вмешательства зависит от индивидуальных анатомических особенностей сосудов гепатобилиарной зоны, технологии рассечения печеночной ткани, ряда других факторов, в том числе от оснащенности операционной. К факторам риска кровопотери относят также размер образования, локализацию опухоли, нарушения кровотока по магистральным сосудам печени и нижней полой вене, цирроз [17].
По данным литературы, на объем кровопотери оказывает влияние способ выполнения ОРП. Наибольший объем геморрагии отмечается при фиссуральных резекциях (3275,0±514,7 мл), при воротном методе резекции объем кровопотери статистически меньше (2154,7±157,4 мл, p<0,05). Наименьшая кровопотеря (1545±145 мл) отмечена при операциях с лигированием глиссоновой ножки и экстрапаренхиматозной перевязкой соответствующей печеночной вены, выполненных до этапа разделения паренхимы (полная сосудистая изоляция удаляемой зоны печени) [18].
Размеры очагового образования также являются фактором, оказывающим воздействие на объем кровопотери. Минимальная кровопотеря (1714,3±206,7 мл) при диаметре образований не более 5 см, максимальная — при размерах очаговых образований >15 см (2800,0±481,4 мл) [19]. При правосторонней гемигепатэктомии объем кровопотери достоверно выше, чем при левосторонней (p<0,02) [19].
По мнению M. Edris и соавт. [20], хирургическая техника и опыт хирурга являются ключевыми факторами, определяющими кровопотерю. Помимо перечисленных факторов, на объем кровопотери влияет первичный или повторный характер оперативного вмешательства [21].
У больных с циррозом печени факторами, оказывающими влияние на степень кровопотери, являются портальная гипертензия и нарушения свертывающей системы крови, а также высокая плотность паренхимы, создающая трудности в прецизионности выделения трубчатых структур. Портальная гипертензия и гипердинамическое кровообращение также могут играть важную роль в тенденции к кровоточивости.
Не доказано, что предоперационная коррекция свертывающей системы компонентами крови снижает кровотечение. Предоперационная гемотрансфузия может быть контрпродуктивной, так как приводит к увеличению внутрисосудистого наполнения и повышает риск кровопотери.
В исследовании изучена зависимость объема кровопотери при ОРП от ряда хирургических и нехирургических факторов: техники диссекции печеночной ткани, применения маневра Прингла, характера удаляемого новообразования, размера и количества новообразований, объема резекции, ИМТ.
Все факторы, потенциально влияющие на кровопотерю, условно разделили на устранимые и неустранимые в процессе подготовки и выполнения операции. И если повлиять на диагноз или снизить ИМТ в короткие сроки перед вмешательством невозможно, то применить более совершенный метод разреза печеночной паренхимы с максимально выраженным кровосберегающим эффектом при достаточном оснащении операционной вполне реально.
Таким образом, на первый план в приведенном списке выходят хирургические кровосберегающие методы, а именно технологическое сопровождение операций. На основании непараметрического статистического анализа показано, что пережатие гепатодуоденальной связки (маневр Прингла) не влияло на интраоперационную кровопотерю, чего нельзя сказать о современных методах выделения и диссекции печеночной паренхимы.
На основании 20-летнего опыта работы оценена эффективность методов диссекции паренхимы печени: зажимов, монополярной и биполярной коагуляции, «водного скальпеля», УЗ-ножниц, УЗ-деструктора — аспиратора, УЗ-скальпеля, аргоноплазменного коагулятора и их комбинаций. До 2006 г. основными инструментами были зажимы (41%) и водный скальпель (49%). В 2006—2007 гг. стали внедрять ВТМД, которые использовали примерно в 25% операций. Водный скальпель показал себя эффективным только при резекциях печени малого объема [7], поэтому после 2008 г. при ОРП его не применяют. С 2013 г. принципиально изменилось соотношение используемых методов диссекции в пользу высокотехнологичных методик.
Объем кровопотери снизился с 1302±80 мл в 2000—2012 гг. до 600±140 мл в 2013—2019 гг. Даже на первом этапе исследования кровопотеря при ОРП в центре была меньше значений, приводимых в литературе. Так, В.Д. Федоров и соавт. [19] констатировали кровопотерю в объеме 2162,7±155,2 мл в 1995—2006 гг., М.Ф. Заривчацкий и соавт. [23] — 2700±250 мл. Внедрение ВТМД позволило авторам сократить потери крови до 981±192,6 мл/1100±20 мл [22, 23]. Отмечено снижение количества операций с массивной кровопотерей (>2,5 л) [24].
Интересно, что обнаружена связь величины ИМТ пациента и объема интраоперационной кровопотери. По-видимому, проблема состоит в том, что избыточная масса подкожно-жировой клетчатки затрудняет доступ к операционному полю и создает технические препятствия как на этапе доступа, так и в течение всей операции. Кроме того, тучные пациенты, особенно возрастные, чаще страдают расстройствами метаболизма и гемостаза, связанными с метаболическим синдромом, сахарным диабетом II типа, а также с сердечно-сосудистыми заболеваниями, на фоне которых они принимают антикоагулянты и антиагреганты. Повлиять на данный показатель перед операцией весьма затруднительно, однако учитывать эту зависимость в процессе анестезиологической и трансфузиологической подготовки к операции необходимо.
Вследствие снижения кровопотери сократился расход донорских гемокомпонентов и изменился характер кровезамещения [24]. Мы наблюдали значительное снижение расхода эритроцитной массы и СЗП как интраоперационно, так и за весь период госпитализации.
Закономерно возникает вопрос, почему при выполнении ОРП удалось почти полностью уйти от переливания эритроцитной массы, но невозможно отказаться от трансфузий донорской СЗП? Исследования В.П. Сухорукова и соавт. [25, 26] выявили положительный эффект ранних трансфузий СЗП, применяемых при ОРП еще до этапа диссекции паренхимы. Этот прием позволял сократить длительность операции, снизить объем трансфузий донорской эритроцитной массы. Положительное воздействие ранних трансфузий СЗП связано с наличием в ней всех факторов и регуляторов плазменного звена гемостаза. С авторами нельзя не согласиться. Трансфузии 3—4 доз донорской СЗП позволяют сохранять на протяжении всей операции относительно стабильное состояние параметров гемокоагуляции и минимизировать кровопотерю. Отсюда следует вполне закономерный вывод, что при ОРП можно и нужно стремиться к минимизации трансфузий донорской эритроцитной массы и даже полностью отказаться от нее. Исключать трансфузии замороженной донорской плазмы пока нецелесообразно в силу особенностей данной категории больных и выполняемых операций, а также отсутствия доступных фармакологических средств коррекции гемостаза. Следовательно, условия выполнения ОРП вынуждают отступать от принятых тенденций минимизации плазмотрансфузий [27].
На фоне применения ВТМД печени отмечено уменьшение продолжительности операции, что, очевидно, связано с уменьшением времени гемостаза. Снизилась частота послеоперационных осложнений: гемотрансфузионных в 2 раза, печеночной недостаточности на 7%. Время пребывания больного в стационаре уменьшилось на 23,5%.
Таким образом, применение современных методик диссекции печеночной паренхимы положительно влияет не только на показатели кровопотери, но и на течение всего послеоперационного периода: изменялись сроки пребывания больного в стационаре, частота послеоперационных осложнений и т.д. Использование ВТМД позволило расширить показания и увеличить число оперируемых больных.
Выводы
1. Изменение характера технического обеспечения процесса мобилизации и диссекции печеночной паренхимы способствует снижению кровопотери в 2,2 раза, а также снижению расхода донорских гемокомпонентов: эритроцитной массы в 2,8 раза, СЗП в 1,8 раза.
2. Пережатие гепатодуоденальной связки (маневр Прингла) не влияет на величину интраоперационной кровопотери.
3. Объем интраоперационной кровопотери не связан с характером оперируемого новообразования, если окружающая образование паренхима печени не изменена или изменения незначительны и не выходят за пределы резецируемых сегментов, отсутствует инвазия в ворота и крупные сосуды печени.
4. На объем кровопотери не влияет количество новообразований и их размер в пределах 10 см. Размеры новообразований свыше 10 см достоверно увеличивают интраоперационную кровопотерю.
5. На величину операционной кровопотери влияет объем удаляемой печеночной ткани: при увеличении количества резецируемых сегментов в 2 раза объем кровопотери увеличивается в 2,7 раза.
6. Объем кровопотери при ОРП возрастает при увеличении ИМТ, что следует учитывать при подготовке к операции тучных пациентов.
7. Применение современных ВТМД печеночной паренхимы влияет на течение всего послеоперационного периода — сроки пребывания больного в стационаре, частоту послеоперационных осложнений и др.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.