Введение

Целесообразность активного дренирования плевральной полости после большинства хирургических вмешательств на органах грудной полости на сегодняшний день не вызывает сомнений, однако продолжаются дискуссии, касающиеся особенностей этого процесса [1]. Это связано в том числе с актуальностью герметизации оперированного легкого, а также с появлением на рынке новых аппаратов-отсасывателей. Обсуждаются такие технические параметры аспирации, как пассивное дренирование или активная аспирация, степень разряжения в системе «аппарат—плевральная полость», а также возможность ранней активизации пациента, исключение его «прикрепления» к электрическому стационарному отсосу. Дренирование плевральной полости может быть самостоятельным методом лечения у пациентов с рядом патологических состояний грудной клетки: пневмотораксом, гидротораксом и т.п. [2]. Традиционным подходом к ведению пациентов после торакальных операций также является внутриплевральное наружное дренирование. Этот компонент лечения в послеоперационном периоде не менее важен для пациента, чем проведение рациональной антибиотикотерапии и профилактики тромбоэмболических осложнений. Главной целью дренирования полости плевры является эвакуация жидкости и/или воздуха, обусловливающая расправление легкого, восстановление физиологии дыхания и предотвращение инфекционных осложнений.

При дренировании плевральной полости в настоящее время применяются и цифровые высокотехнологичные инновации. Появление новых мобильных аппаратов-отсасывателей позволяет не только достоверно контролировать состояние плевральной полости, но и создавать более комфортные условия для оперированного пациента, осуществлять его раннюю активизацию, что существенно снижает риск развития послеоперационных осложнений и укорачивает время пребывания в стационаре. Опыт использования подобных конструкций заслуживает внимания.

Цель работы — провести сравнительный анализ объективных и субъективных данных течения раннего послеоперационного периода у пациентов после резекционных вмешательств на легких с применением активного дренирования плевральной полости с помощью стационарных аппаратов конструкции Лавриновича и мобильных высокотехнологичных вакуумных аспираторов системы Atmos.

Материал и методы

В отделении торакальной хирургии УКБ №1 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет) в период с мая по сентябрь 2021 г. были прооперированы 65 пациентов в возрасте от 23 до 88 лет с онкологическими и неонкологическими заболеваниями органов грудной полости и последующим дренированием, которые перенесли резекционные вмешательства объемом менее пневмонэктомии, а также декортикацию легкого при эмпиеме и париетальную плеврэктомию при рецидивном пневмотораксе. Из исследования были исключены 4 больных, которым выполнили пневмонэктомию, поскольку после этой операции противопоказана активная аспирация содержимого с каким-либо разрежением [3, 4] в связи с тем, что она может привести к резкому смещению средостения в оперированную сторону, дыхательным и гемодинамическим нарушениям. Основная цель дренирования плевры после удаления всего легкого — контроль за гемостазом. Другим критерием исключения было наличие ранних послеоперационных осложнений, не связанных с методикой дренирования (2 пациента: один перенес реторакотомию по поводу послеоперационного кровотечения, гемоторакса, второй — лапароскопическую операцию по удалению желчного пузыря по поводу острого калькулезного холецистита).

Таким образом, были проанализированы данные 59 оперированных больных, которым в послеоперационном периоде проводили дренирование плевральной полости с отсасыванием ее содержимого при помощи различных приборов. Пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 22 пациента, у которых в раннем послеоперационном периоде применялась постоянная активная аспирация плеврального содержимого с помощью высокотехнологичного мобильного аппарата Atmos. Во 2-ю группу включили 37 пациентов, у которых дренирование проводили при помощи медицинского отсоса конструкции Лавриновича или Висма-планар (Беларусь) (у 1 пациента последовательно применялись обе методики). Аппараты, которые применяли при лечении больных 2-й группы, способны создавать разрежение разной степени, за их работой можно осуществлять только визуальный контроль. Источником питания этих конструкций является электрическая сеть клиники.

Результаты и обсуждение

К настоящему времени предложено большое количество дренажных систем и методик их установки [5], однако среди них отсутствуют общепринятые, в связи с чем продолжаются поиск и усовершенствование новых конструкций. При этом основное внимание уделяется решению следующих основных проблем: 1) реализации «мягкого» дренирования, создающего лучшие условия для прекращения утечки воздуха из легочной ткани; 2) проведению профилактики пневмоторакса, даже ограниченного, при транспортировке пациента по клинике для обследования; 3) обеспечению ранней активизации пациента, способствующей внедрению не только концепции Fast-track-хирургии, но и программы ERAS, т.е. ускоренной реабилитации, что рекомендовано европейским обществом торакальных хирургов (ESTS) [6]. Нельзя не учитывать и такие субъективные факторы, как простота использования устройства, доступность применения не только для медицинского персонала, но и для самого больного.

Первый вопрос решается путем создания минимального, но достаточного разрежения в плевральной полости. При обеспечении подобного «покоя» паренхиматозные легочные дефекты лучше заживают [7]. Однако многие аппараты имеют большой интервал диапазонов разрежения (например, 25—50—75 см вод.ст. и т.д.). Это не позволяет врачу добиться разрежения, которое необходимо в индивидуальном случае конкретному пациенту. Кроме того, даже кратковременное периодическое включение мотора механического отсоса может создавать кратковременный эпизод более высокого разрежения, что небезразлично для легкого. Решением этого неблагоприятного момента может быть применение «подводного замка» по типу дренажа по Бюлау, когда конец дренажной трубки помещают под воду в замкнутом пространстве емкости, в котором создается разрежение. Наличие высокотехнологичных конструкций, способных регулировать устойчивое разрежение практически по сантиметру водного столба, имеет приоритет. Применение цифровых технологий позволяет подобрать уровень разрежения, оптимальный для каждого конкретного случая. Постоянная фиксация разрежения, поступления воздуха и жидкости по дренажу позволяет врачу определить «золотую середину» — то небольшое разрежение, достаточное для обеспечения эвакуации содержимого и создания состояния «покоя» для травмированной легочной ткани. Суточное мониторирование этих показателей с последующим их анализом позволяет определить и использовать оптимальное разрежение. Система Atmos производит запись этих показателей в течение суток и выводит их на дисплей, что позволяет дифференцированно проводить аспирацию с разным уровнем разрежения в течение дня и ночи.

Что касается решения второго и третьего вопросов, то профилактика даже кратковременного или клинически незначимого пневмоторакса и ранняя активизация пациента обеспечиваются использованием мобильных конструкций-отсасывателей. Не всегда пассивное дренирование по Бюлау приводит к полной эвакуации воздуха из плевральной полости. При перемещении пациента в ближайшем послеоперационном периоде (самостоятельное хождение или при его транспортировке на каталке или кресле) в некоторых случаях требуется бесперебойная эвакуация воздуха или плеврального содержимого. Появление мобильных торакальных отсосов, не привязанных к электрической сети клиники, представляется оптимальным и современным. Кроме этого, нельзя не учитывать и возможности этих аппаратов для осуществления концепции Fast-track-хирургии и программы ERAS.

В конечном итоге, кроме медицинских критериев, широкое клиническое применение новых аппаратов зависит в том числе от простоты их использования, от стоимости приборов на рынке и надежности длительного бесперебойного постоянного применения (отсутствие необходимости питания от сети за счет высокоемкой батареи — срок бесперебойной работы до 24 ч).

В таблице представлены результаты использования высокотехнологичных мобильных торакальных отсасывателей по сравнению с традиционными аппаратами, подключаемыми к электрической сети.

Сравнение результатов применения торакальных отсосов различных конструкций у пациентов двух групп

Субъективная оценка применения современных конструкций осуществлялась и самими больными. В основном она была основана на сравнении применяющегося при их лечении аппарата с другими приборами, с помощью которых производили аспирацию пациентам, находившимся с ними в одной палате. Следует отметить, что положительный эффект и возможность перемещения вне палаты являлись основанием для просьбы больных 2-й группы применять при их лечении мобильные аппараты. Несмотря на цифровые технологии, система Atmos проста в управлении, использовании и изучении параметров дренирования, которые необходимы для работы в течение длительного времени. При этом не требуется перемена системы дренирования для необходимой транспортировки по учреждению (перевод из операционной в реанимационное отделение, рентгенодиагностическое отделение, перевязочный кабинет и т.д.), достаточно простого отключения прибора от сети (см. рисунок). Это преимущество представляет удобство как для пациента, так и для медицинского персонала, а также предотвращает возникновение временного коллапса легкого при переходе на пассивную аспирацию через дренаж по Бюлау перед транспортировкой в рентгенодиагностическое отделение, после которого интерпретация истинной картины на рентгеновском снимке может быть затруднена, что вносит определенные сомнения при принятии решения о необходимости увеличения уровня разрежения или возможности удаления дренажа.

Пример использования мобильной системы дренирования плевральной полости Atmos.

а — при транспортировке пациента из операционной в реанимационное отделение; б — при переходе в рентгеновский кабинет.

При применении высокотехнологичных вакуумных аспираторов снижается не только количество дней дренирования, но и нагрузка на отделение лучевой диагностики (отсутствует необходимость ненужных повторных рентгенограмм), а также сокращаются общие затраты на лечение пациента.

Частота случаев нарушения герметизации и процесса дренирования при использовании системы Atmos значительно меньше по сравнению с другими конструкциями за счет снижения количества коннекторов. Благодаря функции предупреждения и наличию звукового сигнала применение аппарата становится более контролируемым и безопасным для пациента. Автоматическая система оповещения при возникновении проблем в работе аспиратора уменьшает общее беспокойство пациента, а также количество необоснованных вызовов в палату.

Совершенствование технологий и появление подобных мобильных аппаратов, автоматически контролирующих разрежение и объем эвакуации содержимого плевральной полости, а также оснащенных системой записи и передачи данных, позволяет внедрять эту методику на уровне амбулаторной помощи [8]. Это крайне важно для ранней реабилитации больного, оперированного миниинвазивными способами на органах грудной клетки.

Заключение

Таким образом, применение современных высокотехнологичных вакуумных мобильных торакальных аспираторов отвечает большинству необходимых требований. Мобильные аппараты более практичны и удобны как для пациента, так и для медицинского персонала благодаря системе оповещения и простой и надежной системе коннекторов, функции сохранения данных и поддержания заданных параметров дренирования. Автоматизация лечения позволяет снизить необходимость постоянного контроля за процессом дренирования без негативных последствий для пациента. Мобильность аспиратора по сравнению с традиционными стационарными аппаратами способствует более ранней активизации пациента, напрямую влияющей на «комфортное» течение послеоперационного периода, что оценивается самими пациентами как хороший результат. Одними из недостатков остаются низкая доступность на рынке подобных устройств, их относительно высокая стоимость, а также необходимость обучения медицинского персонала работе с новыми аппаратами. Однако их использование снижает общие затраты на лечение за счет сокращения койко-дней и количества рутинной рентгенографии в послеоперационном периоде.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.Д. Паршин, М.А. Урсов

Сбор и обработка материала — А.В. Паршин, О.С. Мирзоян

Статистическая обработка данных — А.В. Паршин

Написание текста — М.А. Урсов, В.Д. Паршин

Редактирование — В.Д. Паршин, М.А. Урсов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.