Введение

Хроническая критическая ишемия нижних конечностей (ХКИНК) является терминальной стадией окклюзирующих поражений артерий нижних конечностей. В отношении ХКИНК в стадии трофических осложнений в литературе применяют термин «хроническая ишемия, угрожающая потерей конечности» (ХИУПК) [1], что объективно отражает неблагоприятный прогноз этого заболевания: потерю конечности и снижение качества жизни, а также повышенную летальность.

Некротические проявления при ХИУПК часто связаны с многоуровневым поражением артерий — подвздошных артерий (притока) и артерий инфраингвинальной зоны (оттока) [2]. При этом как в случае непроходимости артерий ниже паховой складки, так и в случае частичной или полной их сохранности операции на подвздошных артериях улучшают кровоснабжение пораженной конечности, уменьшая выраженность симптомов ХИУПК. При восстановлении проходимости подвздошных артерий улучшается заживляемость трофических язв или ран в случае последующей некрэктомии, а также снижается уровень возможной ампутации. Известно, что операции (при наличии трофических нарушений) сопровождаются повышенным риском гнойно-септических осложнений, поэтому выбор адекватной тактики реваскуляризации позвздошно-бедренного сегмента имеет значение не только в контексте благоприятного лечения ХИУПК, но и в отношении непосредственного исхода операции и течения раннего послеоперационного периода. Применение синтетических протезов при аорто-бедренном (АБП) или подвздошно-бедренном (ПБП) протезировании сопряжено с риском инфицирования протеза, нагноения послеоперационной раны с исходом в аррозивное кровотечение или репротезирование. Объем оперативного вмешательства (АБП или ПБП), необходимость общей анестезии, повышенный болевой синдром имеют также неблагоприятный прогноз у больных с ХИУПК, у которых зачастую уже есть тяжелые сопутствующие заболевания.

В настоящее время в большинстве стран мира в качестве альтернативы протезированию рассматривают возможность выполнения протяженной полузакрытой эндартерэктомии (ЭАЭ) из подвздошных артерий как самостоятельного метода оперативного лечения [3, 4]. Для выполнения этой операции существуют различные приспособления: кольца Вольмара, инструмент MultiTASC.

Цель исследования — оценка эффективности ЭАЭ из подвздошных артерий по сравнению с операцией ПБП или АБП у пациентов с ХКИНК, анализ результатов лечения в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах, определение оптимального метода реконструкции при наличии трофических осложнений на нижних конечностях.

Материал и методы

В период с 2017 по 2019 г. в отделении сосудистой хирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского выполнено 95 первичных операций по поводу атеросклеротического поражения подвздошных и общих бедренных артерий (ОБА). Из них АБП или ПБП произвели 43 (45,3%) больным, ЭАЭ из подвздошных артерий — 52 (54,7%). Мужчин было 63 (66,3%), женщин — 32 (33,7%). Средний возраст 69,5±3,5 года.

У всех пациентов отмечены различные сопутствующие заболевания и факторы риска развития атеросклероза: сахарный диабет — у 36,9%, ишемическая болезнь сердца — у 84,2%, гипертоническая болезнь — у 86,3%, курение — у 74,7%, ожирение — у 14,7%.

Критерии включения: пациенты с ХКИНК (боли покоя или трофические осложнения), тотальное поражение наружной подвздошной артерии с вовлечением или без вовлечения ОБА.

Из исследования исключены пациенты, которым выполнили гибридные вмешательства, одномоментные операции по поводу многоуровневого поражения артерий конечностей, а также больные, которым вследствие объема атеросклеротического поражения аорты и подвздошных артерий произвели бифуркационное АБП. Кроме того, в общий перечень не включили повторные реконструкции на подвздошном сегменте.

Всем пациентам в качестве первичной диагностики выполнили ультразвуковую доплерографию, определили лодыжечно-плечевой индекс. Из лучевых методов диагностики применяли аортоартериографию или мультиспиральную компьютерную томографию. Пациентам с трофическими нарушениями выполнена трехфазная сцинтиграфия, совмещенная с рентгеновской компьютерной ангиографией на гибридном аппарате однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ/КТ-АГ), с целью оценки жизнеспособности тканей.

Пациентов в стадии ХИУПК (с трофическими нарушениями) было 36 (37,9%) (рис. 1). Из них у 31 (86,1%) больного отмечены трофические язвы стопы или некроз 1—3 пальцев, у 2 (5,6%) — глубокая трофическая язва пятки, у 2 (5,6%) — некрозы 4 пальцев и дистальных отделов стопы, у 1 (2,8%) — трофические язвы стопы и голени (рис. 2).

Рис. 1. Распределение пациентов по группам в зависимости от выполненных операций и наличия трофических осложнений.

Примечание. ЭАЭ — эндартерэктомия.

Рис. 2. Фотографии трофических нарушений у пациентов с окклюзиями подвздошных артерий.

а — трофические язвы голени и II пальца стопы, б — некроз дистальной фаланги II пальца стопы.

Для таких пациентов в первую очередь планировали именно протяженную полузакрытую ЭАЭ. У 20 (55,6%) больных (из 31) выполнена ЭАЭ из подвздошных артерий. У 5 (13,9) ЭАЭ не удалась из-за невозможности отслоения облитерирующего цилиндра вследствие медиакальциноза. Им выполнено ПБП. У 11 (30,5%) пациентов данный вид лечения не рассматривался ввиду тотального атерокальциноза общей подвздошной артерии (ОПА), наружной подвздошной артерии (НПА) и ОБА, наличия сахарного диабета. Им выполнено АБП.

У 40 (76,9%) пациентов (из 52) ЭАЭ произведена с применением колец Вольмара, у 12 (23,1%) — с использованием инструмента MultiTASC. Во всех случаях выполняли прямую ЭАЭ из ОБА. У 46 (88,5%) больных операции завершили профундопластикой, 37 (71,2%) пациентам произвели резекцию облитерированной поверхностной бедренной артерии (ПБА) с последующей аутоартериальной профундопластикой. В 9 (17,3%) случаях профундопластику дополнили применением аутовенозной заплатки.

В группе пациентов с протезированием в 30 (69,8%) случаях выполнено аорто-глубокобедренное протезирование. У 13 (30,2%) больных восстановление кровотока осуществили в ПБА и глубокую бедренную артерию.

В группе пациентов, которым выполняли протезирование, данную методику восстановления кровотока планировали осуществить до операции у 36 (83,7%) пациентов, еще 7 (16,3%) пациентам не удалось выполнить ЭАЭ.

Результаты

Из 59 попыток выполнить ЭАЭ успешными оказались 52 (88,1%). У 6 (10,2%) пациентов произвести ЭАЭ не удалось из-за невозможности отслоения интимы. Еще у 1 (1,7%) пациента произошла перфорация подвздошной артерии рингстриппером инструмента MultiTASC, что потребовало конверсии операции и выполнения ПБП через забрюшинный доступ. В раннем послеоперационном периоде у 3 (5,8%) больных отмечено развитие тромбоза нижней подвздошной артериии. Причиной тромбоза у 1 больного, которому ЭАЭ выполняли кольцом Вольмара, могла послужить неполная дезоблитерация подвздошной артерии. Этому пациенту произведено ПБП с хорошим результатом. Еще у 2 пациентов причиной тромбоза стало неудовлетворительное состояние дистального русла. Одному из них выполнено ПБП, однако в 1-е сутки после операции у него произошел тромбоз протеза. Пациенту проведен курс консервативной терапии, на фоне которого ухудшения состояния не отмечено. У второго пациента от операции ПБП решено отказаться ввиду отсутствия отрицательной динамики в сосудистом статусе и неудовлетворительного состояния дистального русла. Ему также проведен курс консервативной терапии с умеренным клиническим эффектом. У обоих пациентов были трофические изменения на пальцах стопы.

У 2 (3,8%) пациентов отмечено вторичное заживление послеоперационной раны, что можно объяснить развитием краевых некрозов, сниженными регенерационными способностями организма у возрастных больных и наличием у них сахарного диабета. У одного из этих пациентов была трофическая язва стопы.

Таким образом, благоприятный исход зарегистрирован у 50 (96,2%) пациентов. Клинически все пациенты отмечали улучшение общего состояния. У 44 (84,6%) пациентов отмечено исчезновение или уменьшение выраженности боли в покое. Все пациенты с трофическими нарушениями затем были направлены на лечение в отделение гнойной хирургии.

У больных, которым выполнено протезирование, отмечены следующие послеоперационные осложнения. У 2 (4,7%) больных с трофическими нарушениями на стопе произошло нагноение послеоперационных ран. В одном случае пациент оперирован через 2 нед в связи с глубоким нагноением раны, инфицированием протеза и развитием аррозивного кровотечения. В дальнейшем в связи с развитием ишемической гангрены пациент переведен в отделение гнойной хирургии для выполнения первичной ампутации. У второго пациента удалось добиться заживления послеоперационной раны вторичным натяжением.

В раннем послеоперационном периоде у 2 (4,7%) больных наблюдали тромбоз протеза, что потребовало выполнения тромбэктомии. В одном из этих случаев развился ретромбоз протеза. Пациенту проведен курс консервативной терапии, однако на сроке наблюдения 6 мес пациенту ампутирована конечность.

У 1 (2,3%) больного отмечено инфицирование подвздошно-бедренного протеза. Больной обратился к нам через 3 мес после выполненной операции с лихорадкой и скудным гнойным отделяемым из сформировавшегося свища в области послеоперационного рубца в скарповском треугольнике. По данным компьютерной томографии выявлено жидкостное скопление в забрюшинном пространстве. Пациенту выполнены удаление протеза, санация и дренирование забрюшинного пространства и бедренного треугольника. В последующем у пациента развилась ишемическая гангрена нижней конечности, что потребовало ампутации. Кроме того, у 2 (4,7%) пациентов на сроке наблюдения 6 мес отмечено появление послеоперационной вентральной грыжи.

В целом состояние в послеоперационном периоде улучшилось у 39 (92,9%) пациентов. Общая проходимость подвздошных артерий в группе пациентов, которым выполнена ЭАЭ, на сроке наблюдения до 12 мес отмечена у 48 (92,4%) пациентов, проходимость протезов — у 37 (88,1%) пациентов.

На рис. 3 и 4 приведены МСКТ-ангиограммы пациентов после выполнения ПБП и ЭАЭ соответственно.

Рис. 3. МСКТ-ангиограмма пациента после выполнения подвздошно-бедренного протезирования справа.

1 — проксимальный анастомоз с общей подвздошной артерией; 2 — дистальный анастомоз с общей бедренной артерией.

Рис. 4. Ангиограммы пациента.

а — окклюзия левой подвздошной артерии (указана стрелкой); б — восстановление кровотока по левой подвздошной артерии (указана стрелкой) после выполнения эндартерэктомии; в — облитерирующий цилиндр (интраоперационная фотография).

Обсуждение

Протяженная полузакрытая ЭАЭ из подвздошной артерии зарекомендовала себя как самостоятельная операция и имеет ряд преимуществ перед протезированием. Ввиду отсутствия забрюшинного доступа или лапаротомии снижается травматичность операции, тем самым уменьшается болевой синдром, нет риска развития послеоперационной вентральной грыжи. ЭАЭ технически удобна для больных ожирением. Операция проводится под спинальной анестезией. Искусственная вентиляция легких не требуется, что снижает анестезиологический риск. В случае прогрессирования атеросклероза у хирургов всегда есть возможность выполнения реконструктивной операции.

В представленной работе операция ЭАЭ рассмотрена у пациентов с трофическими осложнениями (ишемия конечности в стадии ХИУПК). По данным литературы [5—7], риск инфицирования синтетического протеза в подвздошно-бедренной или аорто-бедренной позиции достигает 3%. Риск инфицирования протеза значительно возрастает при наличии трофических осложнений [8]. В этом случае распространение инфекции исходит из очагов трофических язв через паховые лимфатические узлы, что также приводит к дополнительному контаминированию операционной раны. Следует отметить, что пациенты с ХИУПК обычно пожилого возраста и имеют коморбидный фон. Нередко они больны сахарным диабетом, из-за чего ослаблены репаративные способности тканей и иммунитет. Среди больных, которым мы выполнили протезирование, наблюдали развитие парапротезной инфекции у 1 (2,3%) пациента и нагноение послеоперационной раны у 2 (4,7%) пациентов. В 2 (4,7%) случаях сохранить конечность больным не удалось. При выполнении ЭАЭ артериотомическое отверстие может быть закрыто с помощью заплаты из аутовены или фрагментом резецированной ПБА (в случае облитерации ПБА и отсутствия дистального русла). Таким образом, при ЭАЭ мы можем избежать применения синтетического материала. Отмечено 2 (3,8%) случая вторичного заживления послеоперационной раны у больных, перенесших ЭАЭ, причем трофическая язва была только у 1 пациента.

Частота описанных в литературе специфических осложнений ЭАЭ из подвздошных артерий (перфорации, эмболизации контралатеральной подвздошной артерии, тромбоза оперированного сегмента вследствие неполной дезоблитерации) может достигать 13,7% [9]. Одним из наиболее часто встречающихся осложнений ЭАЭ является перфорация стенки подвздошной артерии — в 3,6—12% наблюдений [3, 10]. В нашей работе зарегистрирована 1 (1,7%) перфорация, что не превышает статистических данных, представленных в литературе. Неполную дезоблитерацию в большинстве случаев устраняли баллонным катетером или катетером EndoHelix.

Технический успех операции ЭАЭ, по данным литературы, может быть достигнут в 88% [11] случаев, а невозможность проведения рингстриппера, если нельзя отслоить интиму, отмечается в 5—10% случаев [10, 12]. Эмболия в контралатеральную артерию, по данным различных авторов, наблюдается в 5—8,4% случаев [13]. В нашем наблюдении успешной ЭАЭ была у 52 (88,1%) больных, эмболии в контралатеральную конечность не отмечали.

Проходимость протезов на различных сроках наблюдения практически не отличается от таковой при ЭАЭ. Кроме того, не выявлено различий в проходимости аорто-бедренных протезов у больных с разными стадиями ишемии конечности [14]. В нашей работе соответствующие результаты получены на сроке наблюдения до 12 мес. В связи с этим основанием для выбора операции следует считать не стадию заболевания, а наличие трофических осложнений и сопутствующих заболеваний (ожирения, сахарного диабета и т.д.) — факторов, которые играют роль в развитии специфических осложнений при операциях протезирования артерий.

Кроме того, учитывая поражение артериального русла нижних конечностей на многих уровнях при ХИУПК, важно отметить, что в случае многоэтажных реконструкций или гибридных вмешательств (на артериях инфраингвинальной зоны) существенно снижается объем оперативного лечения.

Таким образом, при наличии трофических осложнений у больных с ХИУПК операция ЭАЭ из подвздошной артерии должна рассматриваться как операция выбора, расширение объема оперативного вмешательства до протезирования определяется техническими сложностями и наличием выраженного медиакальциноза. Выполнение ЭАЭ может осуществляться любым доступным инструментом (кольца Вольмара, инструмент MultiTasc, баллонный катетер, катетер EndoHelix) при соответствующем опыте хирурга. При иных равных условиях (стадия ишемии нижней конечности, проходимость зоны реконструкции) операция ЭАЭ имеет ряд преимуществ перед протезированием, к которым относится минимальная инвазивность, пониженный болевой синдром, возможность использования спинальной анестезии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.М.

Сбор и обработка материала — Б.К., Г.И., Н.В.

Статистическая обработка данных — Б.К., Е.К.

Написание текста — Б.К.

Редактирование — И.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.