На современном этапе развития абдоминальной хирургии лечение больных острым деструктивным панкреатитом — одно из наиболее сложных [1—6]. Согласно национальным клиническим рекомендациям, принцип дифференцированного лечения панкреонекроза в асептическую и инфицированную фазы заболевания представляется наиболее обоснованным [7—9]. Однако продолжают активно обсуждаться проблемы выбора эффективных способов, позволяющих локализовать распространенность некротического поражения поджелудочной железы и инфицирование забрюшинной клетчатки [10—12].

Цель исследования — уменьшить частоту осложнений при остром деструктивном панкреатите путем использования в комплексном лечении пациентов стентирования главного панкреатического протока.

Материал и методы

Проанализированы результаты лечения 182 больных острым деструктивным панкреатитом, поступивших в 2017—2019 гг. в 1-е и 2-е хирургические отделения ГКБ №7 Казани. Возраст больных — от 31 до 76 (42,8±11) лет. Мужчин было 78 (43%), женщин — 104 (57%). Большинство пациентов (93,9%) поступили в первые 7 сут от начала заболевания, т.е. в ранней стадии (фаза Ia). В исследование не включили больных с фульминантной формой острого панкреатита. Исходя из особенностей патогенеза острого панкреатита, особое внимание уделяли объективной оценке тяжести состояния пациента при поступлении в приемно-диагностическое отделение. Важным фактом, получившим как экспериментальное, так и клиническое подтверждение, является управляемость деструктивным процессом в поджелудочной железе до окончательного формирования панкреонекроза, т.е. в первые 72 ч от начала приступа острого панкреатита [13—15]. Возможность терапевтического воздействия на пораженную железу в эти сроки открывает путь для реального улучшения результатов лечения пациентов наиболее тяжелой категории. Ограниченность времени и возможностей проведения сложных обследований предопределяет использование скрининговой оценки клинических симптомов, данных УЗИ и обзорной рентгенографии грудной полости.

Мы выделили 9 наиболее значимых критериев, отражающих тяжесть патологического процесса (первое клиническое впечатление): 1) частота сердечных сокращений более 90 в 1 мин; 2) систолическое артериальное давление менее 100 мм рт.ст.; 3) изменение окраски кожных покровов; 4) тахипноэ более 20 в 1 мин; 5) симптомы перитонита; 6) метеоризм; 7) энцефалопатия; 8) наличие свободной жидкости в сальниковой сумке по данным УЗИ; 9) реактивный плеврит при рентгенографии органов грудной клетки.

Если у конкретного пациента с установленным диагнозом острого панкреатита определяли как минимум 6 признаков, то наиболее вероятным было тяжелое течение заболевания. По скрининговой оценке в группу тяжелого острого панкреатита вошли 84 (46%) пациента. Дальнейшее обследование и лечение в таких случаях проводили в реанимационном отделении, где для оценки степени тяжести острого панкреатита использовали более специфическую и прогностически значимую интегральную шкалу APACHE II. Стратификацию тяжести панкреонекроза проводили у всех пациентов в течение 24 ч после установления диагноза. Из лабораторных маркеров учитывали значение С-реактивного белка. Его уровень в крови выше 120 мг/л на 3-и сутки от начала заболевания подтверждает в 95% случаев развившийся панкреонекроз. Важное прогностическое значение имеет уровень прокальцитонина, основными стимуляторами продукции которого являются бактерии и их токсины. Так, концентрация прокальцитонина более 2 нг/мл при 2 последовательных ежедневных исследованиях в сочетании с клиническими, лабораторными и инструментальными признаками свидетельствует о достоверном развитии инфекционных осложнений.

У 84 пациентов при поступлении в приемно-диагностическое отделение выполнена рентгеновская компьютерная томография с контрастным усилением, что позволило оценить глубину и распространенность некротического процесса, состояние протоковой системы поджелудочной железы. Перед тем как установить дальнейшую тактику лечения и выполнить транскутанное дренирование жидкостных скоплений под УЗ-контролем, оценивали данные КТ на 3-и, 5-е и 7-е сутки от начала заболевания. Кардинальным признаком распространения очага деструкции на параколическую клетчатку является утолщение фасции Герота (см. рисунок).

Рис. Рентгеновская компьютерная томография пациентки Г. от 04.03.18.

Стрелкой указана утолщенная фасция Герота.

Из множества причин возникновения острого панкреатита чаще всего (78%) выявляют билиарный и алкогольный генез [15]. Особенность таких панкреатитов заключается в том, что пусковым механизмом их развития является возникновение внутрипротоковой гипертензии в результате нарушения оттока секрета поджелудочной железы, вызванного механическим препятствием на уровне большого сосочка двенадцатиперстной кишки (ущемленный камень, рубцовая стриктура) либо изменением свойств самого панкреатического сока под воздействием этанола. В таких случаях рекомендуется производить эндоскопическую канюляцию главного панкреатического протока катетером. Эта процедура рассматривается как превентивное вмешательство, способное приостановить стремительное развитие деструктивного процесса в поджелудочной железе [16]. В последние 2 года альтернативой этой довольно трудоемкой процедуре стало эндоскопическое стентирование главного панкреатического протока [17]. С целью сравнения эффективности проведения стентирования главного панкреатического протока при остром панкреатите пациенты разделены на две группы: основную (n=34; 14 мужчин и 20 женщин), где выполнено стентирование главного панкреатического протока, и группу сравнения (n=50; 20 мужчин и 30 женщин), где данный метод не использовали. В группах не отмечено существенных различий по тяжести течения патологического процесса, срокам поступления пациентов в стационар от начала заболевания, наличию сопутствующих заболеваний и методам консервативного лечения (p>0,5).

Результаты

В основной группе у 10 пациентов с билиарным пакреатитом причиной внутрипротоковой гипертензии были ущемленные или флотирующие конкременты общего желчного протока. Атипичная эндоскопическая папиллосфинктеротомия выполнена у 7 больных при ущемленном конкременте, в 3 случаях использован типичный вариант с литоэкстракцией. В 7 случаях произвели установку стентов в общий желчный проток и проток поджелудочной железы одновременно, в 3 случаях выполнено стентирование лишь общего желчного протока. В 1 случае после эндоскопической папиллосфинктеротомии произошло кровотечение из папиллотомного разреза, которое остановили аргоноплазменной коагуляцией. После стентирования отмечена положительная динамика течения заболевания по клиническим и лабораторным показателям.

Из 24 больных алкогольным панкреатитом, которым выполнили стентирование главного панкреатического протока, положительный эффект достигнут у 10 (41,7%) больных. Это связано, на наш взгляд, с большей вязкостью панкреатического сока при панкреатите этанолового генеза. В основной группе, несмотря на отмеченные особенности, удалось локализовать жидкостные скопления и гнойные очаги в забрюшинном пространства и брюшной полости у 27 (79%) пациентов, что позволило применить у них транскутанные методы дренирования под УЗ-контролем. Лапаротомию по поводу распространенного гнойно-некротического парапанкреатита, абсцессов брюшной полости в связи с неэффективным лечением выполнили у 7 (21%) пациентов. Послеоперационная летальность составила 8,8%. В группе сравнения у 20 больных с билиарным панкреатитом выполнены эндоскопическая папиллосфинктеротомия, эндоскопическая баллонная дилатация по поводу холедохолитиаза (у 8 больных) и стриктуры большого сосочка двенадцатиперстной кишки (у 12 больных). Транскутаннрое дренирование произведено у 26 (46%) пациентов. В 32 (64%) случаях лапаротомии люмботомию выполняли в связи с распространенным гнойно-некротическим парапанкреатитом, абсцессом брюшной полости. Послеоперационная летальность составила 16%. Эффективность лечения больных с острым деструктивным панкреатитом представлена в таблице.

Таким образом, тяжелый острый панкреатит следует расценивать как состояние, требующее проведения экстренных реанимационных мероприятий. Для скрининговой оценки тяжести состояния больных в приемно-диагностическом отделении рекомендуется использовать данные клинического исследования, УЗИ, обзорной рентгенографии органов грудной полости и КТ. Эндоскопическое стентирование главного панкреатического протока является эффективным компонентом патогенетического лечения больных билиарным панкреатитом, направленным на снижение внутрипротоковой гипертензии в ранние сроки заболевании. При алкогольном панкреатите эффективность эндоскопической декомпрессии главного панкреатического протока составила 41,7%. Комплексная диагностика и лечение острого панкреатита в условиях реанимационного отделения с использованием транскутанных методов дренирования жидкостных скоплений под УЗ-контролем, стентирования главного панкреатического протока позволяет снизить послеоперационную летальность с 16% в группе сравнения до 9,2% в основной группе и локализовать очаги деструкции панкреонекроза в 79% случаев.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.