Введение
Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) — наиболее распространенная аномалия развития с примерной частотой 1:300—400 новорожденных [1, 2]. Основным радикальным вариантом лечения у пациентов старшего возраста выступает хирургический.
В 1998 г. Дональд Насс предложил оригинальную методику малоинвазивной коррекции деформации, которая позже стала «золотым стандартом» ввиду меньшей травматичности, минимальной кровопотери, меньшей продолжительности и отсутствия потребности в резекции хряща по сравнению с операцией Равича [3]. Несмотря на очевидные преимущества, по данным ряда авторов [4, 5], уровень болевого синдрома остается эквивалентным и в некоторых исследованиях превосходит таковой при операции Равича, в то время как выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде является основным фактором, влияющим на качество проведенного лечения и продолжительность госпитализации [6].
В настоящее время возможные методы аналгезии при коррекции ВДГК делятся на системные (нестероидные противовоспалительные аппараты, неопиодные анальгетики, опиоидные анальгетики) и регионарные (эпидуральная аналгезия, паравертебральная блокада). В клинической практике применяют комбинацию системных и регионарных методов аналгезии с целью добиться максимально эффективных результатов. Несмотря на разнообразие методик контроля уровня боли, универсальный алгоритм до сих пор не разработан.
Материал и методы
В период с января 2020 г. по сентябрь 2020 г. криоабляция межреберных нервов выполнена у 10 пациентов, перенесших малоинвазивную коррекцию ВДГК по Нассу (табл. 1). Перед началом исследования метод одобрен на заседании комитета по этике научных исследований. Проанализированы следующие показатели: демографические характеристики (возраст, пол и маса тела), степень деформации грудной клетки с помощью индекса Халлера (Haller Index — HI), количество установленных имплантатов у пациентов, время операции, объем кровопотери, осложнения в послеоперационном периоде, продолжительность госпитализации после операции, индивидуальные визуально-аналоговые шкалы (ВАШ) степени выраженности болевого синдрома в периоперационном периоде. Все пациенты проинформированы о деталях проводимого исследования, получено информированное согласие.
Таблица 1. Характеристика пациентов
| Показатель | Среднее значение и стандартное отклонение |
| Возраст, годы | 24±4,45 |
| Рост, см | 176±10,5 |
| Масса тела, кг | 74,2±7,03 |
| Индекс Халлера | 4,9±0,34 |
| Количество установленных пластин | 1,2±0,4 |
В предоперационном периоде пациенты обследованы по стандартному протоколу, включающему лабораторные показатели, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов грудной клетки и эхокардиографию (эхоКГ).
Коррекцию ВДГК осуществляли по оригинальной методике Насса с установкой позадигрудинной титановой пластины под видеоторакоскопическим контролем.
В послеоперационном периоде пациенты проведены по единому протоколу обезболивания, который включал применение системной мультимодальной аналгезии. В качестве проводниковой аналгезии применяли криоабляцию межреберных нервов.
Техника криоаналгезии
Пациенту выполняют двухпросветную интубацию легких с возможностью последовательного отключения. Малоинвазивную коррекцию ВДГК по Нассу начинали по стандартной методике с выполнением 2 симметричных разрезов по передней подмышечной линии в области боковой поверхности грудной стенки справа и слева в зависимости от конфигурации деформации. Следующий этап операции — мобилизация мышечно-фасциальных лоскутов большой грудной, зубчатых мышц и формирование тоннелей по направлению к парастернальным линиям. После завершения мобилизации и предварительной разметки положения металлоконструкции начинали криоабляцию межреберных нервов. С помощью аппарата КРИО-01 ЕЛАМЕД (рис. 1) и насадки для криоабляции (рис. 2) поочередно справа и слева, после частичной мобилизации межреберных мышц локально воздействовали на проекционную область межреберного нерва по нижнему краю двух ребер выше и двух ребер ниже относительно места установки пластины по средней подмышечной линии. Режим работы аппарата: на 1 межреберье 2 мин температурного воздействия –60 °C.
Рис. 1. Аппарат КРИО-01 ЕЛАМЕД.
Рис. 2. Интраоперационная фотография насадки для криоабляции межреберных нервов.
После двусторонней криоабляции межреберных нервов под видеоторакоскопическим контролем проводили установку пластины. Операцию завершали креплением металлоконструкции, установкой плевральных дренажей и послойным ушиванием раны.
Послеоперационный период
Все больные экстубированы в операционной. Первые сутки после операции их наблюдали в отделении реанимации и интенсивной терапии. На 2-е сутки больных переводили в палату общего отделения.
Мультимодальная аналгезия включала в себя системную терапию по схеме: парацетамол 1000 мг внутривенно до 3 раз в сутки, кеторолак 2 мл внутримышечно 3 раза в сутки, трамадол 5% 2 мл при показателях ВАШ >5 баллов. После выписки при наличии боли рекомендовали применение нестероидных противовоспалительных препаратов.
Оценка выраженности болевого синдрома с помощью ВАШ
В послеоперационном периоде выраженность болевого синдрома оценивали с помощью ВАШ: 0 баллов — боль отсутствует, 10 баллов — самая сильная боль (рис. 3). Контроль проводили 4 раза в день в течение 7 сут, в дальнейшем — 1 раз в сутки на протяжении 1 мес. Проведен статистический анализ усредненных данных методом суммации показателей ВАШ и отношением полученной суммы к количеству дней.
Рис. 3. Визуально-аналоговая шкала.
Результаты
Двусторонняя криоабляция межреберных нервов выполнена у 10 взрослых пациентов с ВДГК. По гендерному типу превалировали пациенты мужского пола: 9 мужчин и 1 женщина. В табл. 1 представлены демографические характеристики, степень деформации и количество имплантированных пластин. Средняя продолжительность этапа криоабляции межреберных нервов составила 32,7±14,5 мин (от 19 до 49 мин). Средняя продолжительность криоаналгезии у первых 5 пациентов составила 43,6±8 мин по сравнению с 34,5±9 мин у следующих 5 пациентов. Время операции варьировало в диапазоне от 64 до 134 мин, в среднем 76±11,3 мин.
Среднее время пребывания в стационаре после операции составило 5,64±0,73 дня: 4 пациента выписаны на 5-е сутки после операции, 5 — на 6-е сутки, 1 — на 7-е сутки. В табл. 2 представлена степень выраженности болевого синдрома по ВАШ. Относительно потребности в опиоидных анальгетиках во время пребывания в стационаре — 7 пациентам не потребовалось >7 доз трамадола. В табл. 3 представлены обобщенные результаты. Осложнений в интраоперационном и послеоперационном периодах не отмечено.
Таблица 2. Анализ выраженности болевого синдрома с помощью визуально-аналоговой шкалы
| Послеоперационный день | Средняя оценка по ВАШ и стандартное отклонение, баллы |
| 1-й | 3,6±1,76 |
| 3-й | 2,9±1,65 |
| 5-й | 2,1±1,86 |
| 7-й | 0,7±0,92 |
| 21-й | 0±0,32 |
Таблица 3. Потребность в опиоидных анальгетиках в послеоперационном периоде
| Количество инъекций трамадола за госпитализацию | Число пациентов |
| 0 | 1 |
| 3 | 4 |
| 7 | 3 |
| 9 | 1 |
| 11 | 1 |
Обсуждение
Купирование послеоперационной боли у пациентов после коррекции ВДГК является сложной задачей и имеет важное значение для ранней активизации, профилактики послеоперационных осложнений, минимизации сроков стационарного лечения и улучшения качества лечения пациентов. Среди существующих методов регионарной аналгезии установка эпидурального катетера с непрерывной инфузией анестетика — наиболее изученный и эффективный метод купирования боли, несмотря на риск формирования спинальных гематом и неврологических осложнений в виде нарушений гемодинамики, головной боли и задержки мочи [7]. Интенсивный болевой синдром и трудности в его купировании при удовлетворительном результате хирургической коррекции ВДГК могут искажать общее впечатление от лечения.
Впервые термин «криоаналгезия» предложили J. Lloyd и соавт. в 1976 г. J. Lloyd разработал и начал активно применять методику криовоздействия на периферические нервы для контроля над болью [8]. После проведения фундаментальных работ по влиянию низких температур на нервную ткань и в ходе дальнейшей популяризации технологии были открыты широкие горизонты для ее применения [9, 10]. Прямое воздействие низких температур на периферический нерв вызывает аксонотмезис, временное нарушение аксональной проводимости, включая временное повреждение миелиновой оболочки при интактном эндоневрии. Процесс регенерации нервных волокон при определенных условиях криовоздействия происходит со скоростью 1—1,5 мм в 1 нед, что позволяет обеспечить нарушение проводимости болевых импульсов в наиболее острый период после операции [11, 12].
Использовать методику криоаналгезии в торакальной хирургии начали для купирования болевого синдрома после торакотомии (рис. 4). Ввиду удобного расположения и отчетливой визуализации межреберного нерва при торакотомии интраоперационная криоабляция продемонстрировала себя как эффективный и экономичный метод, позволяющий обеспечивать пролонгированный обезболивающий эффект и раннее восстановление адекватной дыхательной функции [13].
Рис. 4. Схематичное изображение криоабляции межреберного нерва после торакотомии.
Интерес к криоаналгезии в области хирургии ВДГК возник сравнительно недавно, основная масса работ датирована второй декадой XXI века. Опубликован ряд работ о применении криоабляции межреберных нервов в педиатрической практике, где продемонстрированы обнадеживающие результаты профилактики послеоперационной боли после коррекции ВДГК [14—17].
В рандомизированном исследовании C. Graves и соавт. в 2019 г. проведена сравнительная оценка групп пациентов с использованием криоабляции межреберных нервов и постановкой эпидурального катетера с пролонгированным введением анестетика [18]. Данные, полученные в ходе исследования, свидетельствуют о снижении потребности в опиоидных анальгетиках и сокращении сроков госпитализации, что соответствует нашим первым полученным результатам.
В начале применения криоабляции одним из основных предметов дискуссии был выбор доступа к межреберным нервам. Согласно полученному мировому опыту, возможно 2 варианта: интраплеврально и экстраплеврально. В нашем исследовании выбран второй вариант.
Этап криоабляции удлиняет общее время продолжительности операции в среднем на 25—30 мин, которая имеет тенденцию к сокращению после достижения плато кривой обучения. На наш взгляд, это оправданный шаг с учетом отсутствия рисков, связанных с эпидуральной аналгезией, и вышеописанных преимуществ.
При изучении мировой литературы по теме применения криоаналгезии при коррекции ВДГК у взрослых публикаций не найдено. В настоящее время основной опыт применения криоаналгезии накоплен у пациентов педиатрического профиля. Результаты ее использования могут иметь принципиальные различия у пациентов раннего (детей) и старшего (взрослых) возраста ввиду различной жесткости грудино-реберного комплекса, что диктует необходимость продолжения накопления опыта у взрослых и сравнения полученных результатов.
Таким образом, криоабляция межреберных нервов при хирургическом лечении ВДГК у пациентов старшего возраста является альтернативой существующим методам регионарной аналгезии. В нашем центре выполняют до 70 коррекций ВДГК у взрослых в год. Поэтому мы продолжим рандомизированное исследование по оценке эффективности криоабляции межреберных нервов среди увеличенной группы больных с привлечением дополнительного оборудования для исключения возможных погрешностей результатов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.