Введение
С момента разработки Анатолием Владимировичем Покровским забрюшинного торакофренолюмботомного доступа («русский доступ», 1962) [1] прошло более 60 лет, но и на сегодняшний день этот доступ является стандартным при открытом хирургическом лечении торакоабдоминальных аневризм аорты (ТААА) и синдрома мегааорты [2—4]. При этом протяженность разреза и хирургическая травма сопровождаются выраженным болевым синдромом, напрямую влияют на развитие дыхательной недостаточности, увеличение сроков реабилитации и качество жизни пациентов. Стандартным подходом профилактики болевого синдрома после реконструкции ТААА считается мультимодальная аналгезия с применением эпидуральной анестезии, опиоидных и неопиоидных анальгетиков. В последние годы появляются работы, описывающие применение технологии криоабляции межреберных нервов при реконструкции торакоабдоминальной аорты [5—7].
Цель исследования: представить первый опыт применения авторской методики криоабляции межреберных нервов с использованием триггерной электронейромиографии (ЭНМГ) у пациентов с патологией торакоабдоминального отдела аорты с целью профилактики послеоперационного болевого синдрома.
Материал и методы
С января 2024 г. в отделении хирургии аорты ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» были проведены 43 реконструктивные операции при патологии грудной, торакоабдоминальной аорты и синдроме мегааорты (аневризма, расслоение, аорто-пищеводные и аорто-бронхиальные свищи). Модифицированная методика криоабляции межреберных нервов под контролем интраоперационной триггерной ЭНМГ в качестве дополнительного компонента послеоперационной аналгезии торакотомии и торакофренолюмботомии (ТФЛТ) применена в 34 случаях. Критерии включения в пилотное исследование: мужчины и женщины старше 18 лет, которым выполнено протезирование грудной, торакоабдоминальной и всей аорты с использованием технологии криоабляции межреберных нервов, наличие информированного добровольного согласия на участие в исследовании. Критерии исключения: повторная интубация и ИВЛ >3 сут в раннем послеоперационном периоде, асцендо-десцендное и асцендо-абдоминальное шунтирование, отказ от участия в исследовании. Конечными точками исследования являлись эффективные параметры авторской методики криоабляции межреберных нервов, требуемые для качественного обезболивания, выраженность болевого синдрома согласно цифровой рейтинговой шкале боли (NRS-11), применение опиоидов в морфин-миллиграммовом эквиваленте (MME). Вторичные точки — госпитальные результаты, респираторные, инфекционные осложнения и побочные эффекты. Всех пациентов с момента экстубации и на протяжении 10 сут после операции, а также на момент выписки опрашивали на наличие, характер и локализацию боли, 3 раза в сутки предлагали оценить боль в области ТФЛТ согласно NRS и оценивали количество применяемых опиоидных и неопиоидных анальгетиков. Баллы NRS определяли у каждого пациента 3 раза в сутки. Для расчета среднего показателя за сутки подсчитывали наибольший балл. Через 1 и 3 мес после операции пациентов интервьюировали на предмет приема анальгетиков, наличия боли или побочных эффектов, а также сохранения эффекта криоаналгезии.
В соответствии с критериями в исследование включены 24 пациента (из них 20 (83%) мужчин), у которых была применена технология криоабляции межреберных нервов в качестве альтернативного метода послеоперационного обезболивания. Средний возраст оперированных больных составил 53,9±11,2 года. Предоперационные характеристики пациентов приведены в табл. 1.
Таблица 1. Демографические и предоперационные данные
| Показатель | Значение |
| Возраст, годы | 53,9±11,2 |
| Мужской пол, n (%) | 20 (83) |
| Расслоение аорты, n (%) | |
| подострое | 1 (4) |
| хроническое | 17 (71) |
| Тип по DeBakey, n (%) | |
| I | 4 (17) |
| IIIa | 1 (4) |
| IIIb | 11 (46) |
| Non-A, non-B | 2 (8) |
| Сопутствующие заболевания, n (%) | |
| ИМТ ≥30 кг/м2 | 14 (58) |
| сахарный диабет | 2 (8) |
| ИБС | 4 (17) |
| АКШ | 1 (4) |
| стентирование коронарных артерий | 2 (8) |
| ХСН | 1 (4) |
| артериальная гипертензия | 21 (87) |
| ОНМК в анамнезе | 5 (21) |
| синдром Марфана | 1 (4) |
| синдром Элерса—Данлоса | 1 (4) |
| ХБП | 11 (46) |
| ХОБЛ | 8 (33) |
| курение | 12 (50) |
| предшествующая гибридная операция на грудной аорте | 5 (21) |
| предшествующая операция на восходящей аорте | 2 (8) |
| предшествующая процедура TEVAR | 1 (4) |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела, ИБС — ишемическая болезнь сердца, АКШ — аортокоронарное шунтирование, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ХБП — хроническая болезнь почек, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.
Согласно классификации ТААА по Crawford, аневризму II типа наблюдали у 10 (42%) больных, III типа — у 9 (37%), IV типа — у 1 (4%), аневризму нисходящей грудной аорты (НГА) — у 2 (8%), синдром мегааорты MAS I и II — по 1 случаю соответственно (n=2 (8%)). Протезирование ТААА в объеме Extent II выполнено 10 пациентам (42%), Extent III — 9 (37%), Extent IV — 1 (4%), протезирование НГА — 2 (8%), одномоментное протезирование всей аорты — 2 (8%).
Статистическая обработка данных проведена с использованием принятых стандартных методов. Статистический анализ проводили с использованием программы Microsoft Excel («Microsoft Corporation») и IBM SPSS Statistics v.26 («IBM Corporation»). При помощи методов описательной статистики анализировали количественные показатели, представленные средним значением и стандартным отклонением (M+SD). Номинальные данные описывали с указанием абсолютных значений (n) и процентных долей (%). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению, для этого использовали критерий Шапиро—Уилка. Совокупности количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, описывали при помощи медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3].
Хирургическая техника и интраоперационный нейрофизиологический мониторинг
При хирургическом лечении ТААА применялся стандартный протокол с использованием искусственного кровообращения (ИК) и селективной висцеральной перфузии. При синдроме мегааорты также применяли циркуляторный арест, умеренную гипотермию 28 °C и кардиоплегию. Доступ — ТФЛТ, уровень боковой или двойной боковой торакотомии определяли на основании распространенности и локализации аневризмы. Обеспечивали постановку эпидурального катетера на уровне ThXII—LI, являвшегося компонентом мультимодальной анестезии только во время операции, краткосрочное использование которого допускалось исключительно для разрешения пареза кишечника.
Катетеризация спинального пространства и интраоперационный нейрофизиологический мониторинг соматосенсорных, моторных вызванных потенциалов и H-рефлекса применялись с целью детекции и ранней профилактики спинальной ишемии. После завершения основного этапа операции и гемостаза для интраоперационного контроля криоабляции межреберных нервов использовалась триггерная ЭНМГ. Стимулирующие игольчатые электроды устанавливали в межреберные промежутки у нижнего края вышележащего ребра в месте проекции межреберного нерва проксимальнее места криоабляции. Регистрирующие игольчатые электроды устанавливали в межреберные промежутки дистальнее места криоабляции. Использовалась биполярная стимуляция силой тока 5 мА с постепенным увеличением до 20 мА. Межэлектродное расстояние составляло 1 см, расстояние между стимулирующим и регистрирующим электродом — 5—10 см для профилактики наложения артефакта стимуляции на суммарный потенциал действия мышцы (СПДМ). Перед криоабляцией был получен СПДМ в результате стимуляции силой тока 5 мА для уточнения корректной локализации электродов. В процессе криоабляции сила тока постепенно повышалась до 20 мА с шагом в 1 мА. Исчезновение СПДМ на стимуляции силой тока 20 мА интерпретировалось как положительный результат криоабляции.
Криозонд позиционировали между стимулирующим и регистрирующим электродом на 5 см латеральнее позвоночного столба с целью исключения прямой термотравмы спинного мозга и паравертебральных ганглиев. Зонд располагали перпендикулярно по отношению к ребрам с достижением плотного прилегания относительно трех межреберных промежутков. Сначала криоабляцию производили на одно межреберье выше торакотомии и два межреберных промежутка ниже, затем криозонд смещали на три нижележащих межреберных промежутка. При протезировании ТААА в объеме Extent II и одномоментном протезировании всей аорты использовалась забрюшинная ТФЛТ с двойной торакотомией в четвертом и шестом межреберьях и сохранением целостности ребер, в 1 случае — торакотомия в четвертом межреберье с пересечением V—VI ребер. При Extent III—IV применяли ТФЛТ в шестом межреберье, при протезировании НГА — двойную торакотомию в четвертом и шестом межреберьях и сохранение целостности ребер. Таким образом, при торакотомии в четвертом и шестом межреберьях криоабляция проводится от третьего межреберья, а при торакотомии в шестом межреберье — от 5 и до уровня 9 (10) межреберного нерва с целью обеспечения полноценной криоаналгезии зоны локализации двух послеоперационных плевральных дренажей в восьмом и девятом межреберьях. При протезировании НГА криоабляции подвергается уровень ThIII—ThVIII. Суммарно от пяти до восьми межреберных нервов подвергаются криоабляции. После позиционирования и обеспечения плотного прилегания криозонда в проекции искомых нервов на протяжении 30—60 с при температуре –130—140 °C производим одномоментную криоабляцию трех межреберных нервов сначала выше, а затем ниже уровня торакотомии под контролем триггерной ЭНМГ при стимуляции силой тока 5—20 мА (рис. 1). В течение 30—60 с достигается исчезновение СПДМ (рис. 2). Операция завершается ревизией реконструкции, постановкой дренажей и закрытием хирургического доступа.
Рис. 1. Одномоментная криоабляция трех межреберных нервов под контролем ЭНМГ.
Рис. 2. Триггерная ЭНМГ в процессе криоабляции межреберных нервов. Отмечаются снижение и исчезновение СПДМ через 45 с после начала процедуры.
Результаты
Криоабляции подверглось от пяти до восьми межреберных нервов у каждого пациента в зависимости от уровня торакотомии и объема реконструкции (суммарно 156 межреберных нервов, 58 сеансов криоабляции, 6,5 межреберных нервов на пациента). Температура составила –130—140 °C, среднее время одного сеанса, необходимое для исчезновения СПДМ трех межреберных нервов при использовании авторского метода криоабляции, — 42,6±10,1 с. При затруднении определения локализации нерва и установки электродов для ЭНМГ ввиду выраженного слоя жировой клетчатки со стороны париетальной плевры на уровне ThIX—X у пациентов с избыточной массой тела, одновременно являющегося препятствием для воздействия холода на межреберный нерв, сеанс криоабляции двух или одного нерва мог быть повторен в течение 15—30 с до полного исчезновения СПДМ. Не отмечено кровотечений и/или гематом ввиду травмы межреберных артерий или вен электродами для миографии. В одном из наблюдений на 16-е сутки после операции при реторакотомии проведена повторная триггерная ЭНМГ межреберных нервов в качестве оценки эффективности криоабляции в раннем послеоперационном периоде. Использована биполярная стимуляция силой тока 5 мА с постепенным увеличением до 20 мА. При стимуляции всех межреберных нервов, ранее подвергнутых криоабляции, не получено СПДМ (рис. 3). Интраоперационные параметры и результаты представлены в табл. 2.
Рис. 3. Регистрация СПДМ при стимуляции межреберного нерва.
а — до криоабляции, б — по окончании криоабляции, в — на 16-е сутки.
Таблица 2. Интраоперационные данные
| Показатель | Значение |
| Аневризма НГА, n (%) | 2 (8) |
| Тип ТААА, n (%) | |
| II | 10 (42) |
| III | 9 (37) |
| IV | 1 (4) |
| Синдром мегааорты, n (%) | 2 (8) |
| Shaggy-аорта, n (%) | 3 (12) |
| Время операции, мин | 419±111 |
| Кровопотеря (включая Cell Saver), мл | 1875±748 |
| Время пережатия аорты, мин | 97±28 |
| Торакотомия, n (%) | 1 (4) |
| Двойная торакотомия, n (%) | 1 (4) |
| ТФЛТ в шестом межреберье, n (%) | 10 (42) |
| ТФЛТ в четвертом и шестом межреберьях, n (%) | 11 (46) |
| ТФЛТ в четвертом межреберье с пересечением ребер, n (%) | 1 (4) |
| Протезирование дистальной полудуги, n (%) | 5 (21) |
| Одномоментное протезирование всей аорты, n (%) | 2 (8) |
| Этапное протезирование всей аорты, n (%) | 7 (29) |
| Перевязка ушка левого предсердия, n (%) | 2 (10) |
| Сочетанное маммарокоронарное шунтирование, n (%) | 1 (4) |
Выраженность послеоперационной боли согласно NRS у каждого пациента определяли ежедневно на протяжении всего периода госпитализации 3 раза в сутки. Для расчета среднего показателя за сутки подсчитывали наибольший балл. Все назначенные опиоиды были переведены в морфин согласно морфин-миллиграммовому эквиваленту (1 мг=1 MME).
На 1, 4, 8 и 10-е послеоперационные сутки средний балл NRS составил 4,6±1,9; 2,4±1,8; 1,2±1,0 и 1±0,8, MME — 11,8, 4,6, 1,0 и 0,25 соответственно. Распределение MME отличалось от нормального ввиду малой выборки пациентов, являющегося ограничением исследования. Статистическое описание при помощи медианы, нижнего и верхнего квартилей являлось неинформативным. Для расчета суточного MME использовано среднее арифметическое. Все значения уменьшались с течением времени (рис. 4).
Рис. 4. Характеристика боли согласно NRS и прием опиоидов в переводе на морфин-миллиграммовый эквивалент.
Посуточное среднее значение во всей выборке пациентов (n=24).
При назначении неопиоидных анальгетиков или НПВС учитывали наличие показаний и противопоказаний, в том числе печеночную, почечную недостаточность. После 4 сут, когда пациент уже активизирован в пределах палаты, опиоидные анальгетики назначали при оценке NRS>5, если после приема неопиоидных анальгетиков боль сохранялась. Чаще других из группы НПВС или неопиоидных анальгетиков назначали парацетамол, нефопам, кеторолак, из группы опиоидных анальгетиков — тримеперидин, трамадол, морфин, тапентадол. У пациентов после криоабляции межреберных нервов не использовали эпидуральный катетер после операции в качестве компонента мультимодальной аналгезии, допускалось его краткосрочное применение в качестве компонента прокинетической терапии для разрешения динамической кишечной непроходимости. При этом до внедрения технологии криоабляции его использование было стандартным при ТФЛТ и протезировании ТААА. На рис. 5 представлен суточный прием неопиоидных анальгетиков и НПВС, а также использование эпидурального катетера во всей выборке пациентов. Все исследуемые значения уменьшались с течением времени.
Рис. 5. Применение дополнительных анальгетиков и эпидурального катетера во всей выборке пациентов.
В госпитальном периоде зарегистрированы 3 случая пневмонии и гнойного трахеобронхита, потребовавшего бронхоскопии и активной санации. Период послеоперационной ИВЛ составил 11 [9; 16] ч, пребывание в ОРИТ — 2 [2; 3] сут. Инфекционных осложнений со стороны мягких тканей в области хирургического доступа не выявлено. Интраоперационной, госпитальной, 30-дневной летальности не было (табл. 3). Послеоперационный койко-день составил 12 [8; 14] сут. На момент выписки ни один больной не предъявлял жалобы на боль в области послеоперационных ран. При выписке во всех случаях пациенты отмечали сохранение онемения в области послеоперационных швов на уровне криоабляции межреберных нервов.
Таблица 3. Данные раннего послеоперационного периода
| Показатель | Значение |
| Реэксплорация по поводу кровотечения, n (%) | 3 (15) |
| Пневмония, n (%) | 3 (12) |
| Легочное кровотечение, n (%) | 3 (12) |
| Трахеостома, n (%) | 1 (4) |
| СПОН, n (%) | 0 |
| Инфаркт миокарда, n (%) | 0 |
| Инсульт, n (%) | 0 |
| ТИА, n (%) | 0 |
| Параплегия, n (%) | 0 |
| Транзиторная параплегия, n (%) | 1 (4) |
| Гемодиализ, n (%) | 2 (8) |
| Плазмаферез, n (%) | 6 (25) |
| Мерцательная аритмия, n (%) | 5 (21) |
| Время ИВЛ, ч | 11 [9; 16] |
| Пребывание в ОРИТ, сут | 2 [2; 3] |
| Пребывание в стационаре, сут | 12 [8; 14] |
| Интраоперационная летальность | 0 |
| Госпитальная летальность | 0 |
| Тридцатидневная летальность | 0 |
Примечание. СПОН — синдром полиорганной недостаточности, ТИА — транзиторная ишемическая атака.
Описание авторской методики
Предлагаемый способ снятия послеоперационного болевого синдрома при реконструкции торакоабдоминальной аорты заключается в одномоментной криоабляции трех межреберных нервов с использованием триггерной ЭНМГ как метода контроля процедуры (рис. 6). Регистрационный номер заявки на патент: 2024126550. Использование триггерной ЭНМГ позволило точно локализовать проекцию межреберных нервов и определить необходимые параметры для эффективной криоабляции. Одновременная криоабляция сразу трех межреберных нервов за один сеанс длительностью 42,6±10,1 с при температуре –130—140 °C обеспечивает более быстрый, удобный, экономичный и клинически эффективный метод аналгезии. При необходимости криоабляции двух или одного нерва рабочая поверхность криозонда и его кривизна могут быть изменены и сеанс криоабляции может быть продолжен. Насколько нам известно, это первый опыт криоабляции межреберных нервов под контролем триггерной ЭНМГ при протезировании торакоабдоминальной аорты в России.
Рис. 6. Одномоментная криоабляция трех межреберных нервов с перпендикулярным расположением криозонда относительно ребер с использованием триггерной ЭНМГ.
Обсуждение
Первый аналог современного криозонда, способный генерировать предельно низкие температуры, был изобретен в 1961 г. [8]. Со временем появились первые публикации о применении криоаналгезии в клинической практике. В 1974 г. K. Nelson и соавт. [8] описали криоаналгезию для предотвращения постторакотомного синдрома. В отчет вошли 38 пациентов, наблюдение за которыми длилось до 2 лет. Не отмечалось появления невром, эффект процедуры длился 6—8 мес. Чувствительность вернулась к субнормальному уровню к 12-му месяцу наблюдения. Криоаналгезия получила известность в 1976 г., когда J. Lloyd и соавт. [9] опубликовали первую значимую работу, посвященную преимуществам криоаналгезии над альтернативными методами лечения периферической невралгии, такими как алкогольный или феноловый невролиз. О криоабляции межреберных нервов в качестве профилактики постторакотомного болевого синдрома, в том числе в 4 случаях тораколапаротомий, C. Glynn и соавт. [10] сообщили в 1980 г. Потребность в послеоперационной аналгезии сравнивали между группой из 29 пациентов, прошедших процедуру криоаналгезии межреберных нервов во время торакотомии, и контрольной группой, в которой криоабляцию не проводили. В группе криоаналгезии требовалось значительно меньше (p<0,005) послеоперационного обезболивания, чем в контрольной группе.
Контроль над болевым синдромом после торакотомии у пациентов с ТААА крайне важен для обеспечения мобильности пациента, профилактики пневмонии и последующего успешного восстановления с возвратом к бытовой активности. Обезболивание может быть достигнуто несколькими путями, включая использование опиоидных и неопиоидных анальгетиков, эпидуральной и локальной анестезии, интраоперационной криоабляции межреберных нервов.
Целью криоабляции является обратимое термическое повреждение аксонов и миелиновой оболочки нерва, провоцирующее процесс валлеровской дегенерации. Данный вид повреждения получил название «аксонотмезис». После предъявления повреждающего фактора в дистальном участке аксона развивается процесс разрушения нейрофибрилл и нейрофиламентов, в результате чего передача импульса становится невозможной. При этом интактными остаются часть шванновских клеток, периневрий, эпиневрий, эндоневрий и базальная пластинка. Данные структуры инициируют процесс восстановления нерва. Повреждение периневрия может быть причиной образования невромы — доброкачественной опухоли, нарушающей процесс роста нерва. Шванновские клетки и макрофаги «очищают» дистальный отдел нерва от разрушенных структур и совместно с окружающими тканями выделяют ряд сигнальных молекул, стимулируя рост аксона. Процесс регенерации осуществляется со скоростью порядка 1—2 мм/сут. Полное морфологическое и функциональное восстановление разрушенного аксона завершается примерно через 1—4 мес. За данный период времени происходят заживление хирургических ран и реабилитация пациента с его возвратом к бытовой активности.
О применении криоабляции межреберных нервов при реконструкции ТААА в качестве послеоперационного обезболивания было упомянуто в работах K. Minatoya и соавт. [11]. Первыми об использовании криоабляции межреберных нервов под контролем ЭНМГ при хирургическом лечении патологии аорты сообщили A. Tanaka и соавт. [5]. По информации авторов, криоаналгезия межреберных нервов под контролем ЭНМГ обеспечила лучшую переносимость послеоперационной боли и снижение количества употребляемых опиоидов после реконструкций НГА и ТААА по сравнению с контрольной группой. В своей работе авторы указывали на то, что без контроля триггерной ЭНМГ возрастала вероятность недостаточной степени криоабляции и неверного определения локализации межреберного нерва, особенно у пациентов с избыточной массой тела. D. Mascia и соавт. [7] провели криоабляцию 70 межреберных нервов под нейрофизиологическим контролем. Применение триггерной ЭНМГ позволило успешно локализовать нервы в 88,6% случаев и добиться исчезновения СПДМ в 87,1% случаев. По информации авторов, криоабляция межреберных нервов снижает выраженность послеоперационной боли, уменьшает количество применяемых опиоидных и неопиоидных анальгетиков, нивелирует осложнения, присущие эпидуральной аналгезии и ее гипотоническому эффекту, снижает частоту дыхательной недостаточности.
Опубликованная A. Tanaka и D. Mascia методика криоабляции межреберных нервов при реконструкции ТААА подразумевает проведение процедуры с использованием криохирургической системы CryoICE CRYO2 cryoablation probe (AtriCure, Mason, OH) и ЭНМГ контроля [5, 7]. От позвоночного столба отступают 4 см латерально и на протяжении 2 мин при температуре –60—70 °C криоабляции подвергают нервы, расположенные на одно межреберье выше торакотомного разреза и ниже до уровня ThIX—X. Наконечник криозонда позиционируют по нижнему краю ребра в проекции межреберного нерва, и за один сеанс криоабляции подвергается только один нерв. При неполном исчезновении моторного ответа от межреберных мышц, регистрируемого при помощи ЭНМГ, сеанс криоабляции проводят повторно до наступления полного блока. Длительность процедуры составляет от 12 до 30 мин. Ограниченная площадь криовоздействия наконечника, как и температура –60—70 °C, вынуждают к использованию дополнительных сеансов криоабляций для достижения полного блока межреберных нервов.
Мы также опробовали предложенный авторами способ криоабляции межреберных нервов с использованием криохирургической системы CryoICE (AtriCure, Mason, OH). Потребовалось 25 мин для криоабляции уровня ThIII—ThIX при температуре –70 °C с использованием ЭНМГ для каждого нерва против 3—5 мин, которые затрачиваются при предложенной одномоментной методике. Среднее время криоабляции одного нерва 90 с (рис. 7).
Рис. 7. Криоабляция межреберного нерва с использованием триггерной ЭНМГ.
Эти недостатки побудили к модифицированию методики криоабляции для оптимизации процедуры.
Предложенный способ профилактики послеоперационного болевого синдрома за счет одномоментной криоабляции межреберных нервов при более низких температурах позволяет добиться должного эффекта за меньший промежуток времени (30—60 с), а среднее время криоабляции трех межреберных нервов составило 42,6±10,1 с.
В зависимости от уровня криоабляции подвергается от шести до восьми нервов за 2 и 3 сеанса, соответственно, и общее время процедуры с учетом использования ЭНМГ составляет 3—5 мин. По нашему опыту, межреберные нервы были успешно локализованы в 100% случаев, добиться исчезновения СПДМ удалось также в 100% случаев.
Вербальная цифровая рейтинговая шкала боли от 0 до 10 (NRS-11) — это инструмент, который широко используется в клинической практике благодаря простоте применения. Исследования показывают, что у хирургических больных, имеющих торакальные и абдоминальные хирургические доступы, эта шкала сопоставима с визуально-аналоговой шкалой (ВАШ) [12]. Показатели NRS и убывающий характер функции, полученные в нашем исследовании, были схожими с результатами D. Mascia и имели некоторые отличия от данных A. Tanaka и J. Clemence. Вероятно, это связано с небольшими выборками пациентов, различным послеоперационным медикаментозным ведением пациентов или использованием дополнительных методов обезболивания. Например, A. Tanaka описывает применение интраоперационной многоуровневой паравертебральной блокады бупивакаином, эффект от которой сохраняется в течение 48—72 ч, а наибольший балл NRS отмечается на 3-и послеоперационные сутки. Это также может быть связано с активизацией пациента в палате к 3—4-м суткам и зачастую коррелирует с увеличением MME в эти сроки.
MME может различаться при использовании разных калькуляторов. К примеру, тримепиредин 20 мг использовали 31 раз, что эквивалентно 10 MME, трамадол 100 мг эквивалентен 10 MME (назначен 24 раза), тапентадол 100 мг — 10 MME. Морфин в дозировке 10 мг назначен 13 раз. При этом 52% всех опиоидов были назначены в 1-е и 2-е послеоперационные сутки, а 84% — на 1—4-е сутки. Ввиду различий калькуляторов MME определение опиоидсберегающего эффекта криоабляции может быть искажено. При этом средний суточный MME во всей выборке на 1, 4, 8 и 10-е сутки после операции был равен 11,8, 4,6, 1 и 0,25 соответственно. Опиоидсберегающий эффект криоабляции межреберных нервов предстоит изучить в проспективном групповом исследовании, которое идет уже сегодня, результаты которого будут опубликованы по завершении.
Также любопытно определить влияние местных анестетиков при использовании эпидурального катетера на развитие гипотонии и, как следствие, ишемии спинного мозга и парапареза/параплегии. Несмотря на то что ранее применение эпидурального катетера в качестве компонента мультимодальной аналгезии являлось протокольным при протезировании ТААА, криоабляция межреберных нервов, возможно, позволит отказаться от высокой эпидуральной анестезии и оценить влияние на частоту параплегии. При интервьюировании пациентов в первые месяцы после операции не отмечено побочных эффектов криоабляции. В данные сроки формируются границы выпадения поверхностной, болевой, температурной и тактильной чувствительности, соответствующие невротомам, подверженным криоабляции. Через 1 мес после операции ни в одном случае не потребовались дополнительные методы аналгезии.
Проведение многоцентрового исследования как в России, так и в мире позволило бы определить эффективность криоабляции межреберных нервов в качестве метода профилактики послеоперационной боли при использовании ТФЛТ, дать научно-технологическую оценку аномальной реиннервации, определить опиоидсберегающий эффект процедуры, экономическую выгоду и влияние на качество жизни пациента.
Ограничение исследования
Короткие сроки наблюдения и малая выборка пациентов, а также отсутствие группы сравнения являются ограничениями исследования. Требуется более длительный период наблюдения для оценки восстановления моторно-сенсорной функции межреберного нерва. Дальнейшее наблюдение позволит определить временные сроки и возможное развитие побочных эффектов аномальной реиннервации.
Заключение
Криоабляция межреберных нервов при реконструкции торакоабдоминальной аорты с использованием ТФЛТ под контролем триггерной ЭНМГ является безопасным и воспроизводимым методом, который может быть рекомендован для дополнения и потенцирования системной аналгезии. Авторская методика криоабляции межреберных нервов позволяет оптимизировать проведение процедуры и достигнуть эффективных показателей криоаналгезии. Применение триггерной ЭНМГ позволяет контролировать полноценность криоабляции, чего, по нашему опыту, удалось добиться в 100% случаев. Необходимо дальнейшее исследование с участием большего числа пациентов с целью получения долгосрочных результатов и определения преимуществ методики в отношении опиоидсберегаюших эффектов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.