Введение

Спонтанный разрыв пищевода (СРП), или синдром Boerhaave, является жизнеугрожающим состоянием с крайне высокой летальностью, достигающей 50% [1—4]. На долю спонтанного разрыва приходится от 3 до 10% всех механических повреждений пищевода [1, 2, 5, 6]. Выживаемость при этом заболевании зависит как от своевременности диагностики и хирургического лечения разрыва пищевода, так и от характера осложнений, среди которых наиболее тяжелыми являются гнойный медиастинит, эмпиема плевры, пневмония, перикардит, сепсис и аррозионное кровотечение [3, 7—9].

Несмотря на внедрение в клиническую практику хирургии повреждений обширного арсенала клинических и инструментальных методов исследования, своевременное распознавание СРП остается сложной задачей [2, 7]. Это обусловлено как неспецифичностью клинической симптоматики СРП, так и отсутствием настороженности среди специалистов, оказывающих неотложную помощь этим пациентам [1, 6, 10].

Из-за анатомических особенностей и поздней диагностики повреждений даже небольшие по размерам разрывы пищевода могут сопровождаться тяжелейшими локальными и общими гнойно-воспалительными осложнениями. Этим можно объяснить отсутствие единого подхода к лечению и наличие противоречивых данных об эффективности различных методов [11].

В последние годы обсуждаются вопросы внедрения минимально инвазивных технологий в практику лечения перфораций пищевода. Однако подобные операции выполняют в высокоспециализированных клиниках. В то же время для широкого круга специалистов основным методом лечения СРП остается традиционная «открытая» хирургия.

Цель исследования — анализ результатов лечения спонтанного разрыва пищевода с применением традиционных способов «открытой» хирургии.

Материал и методы

Первая успешная операция при СРП в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского выполнена проф. М.М. Абакумовым в 1981 г. Пациенту через 20 ч от момента разрыва произведено ушивание дефекта пищевода из левостороннего доступа в восьмом межреберье с укрытием линии швов дном желудка по Thal. Этот случай продемонстрирован на 2169-м заседании хирургического общества Москвы и Московской области от 01.09.83 [12]. К настоящему времени в институте накоплен обширный опыт, насчитывающий 146 наблюдений СРП.

Данное исследование основано на анализе результатов обследования и лечения 106 больных со СРП, поступивших в НИИ скорой помощи (СП) им. Н.В. Склифосовского в период с 1992 по 2015 г., у которых применены различные способы традиционной «открытой» хирургии. Большинство операций в эти годы выполнено проф. А.Н. Погодиной. Минимально инвазивные способы лечения при СРП в институте применяются с 2016 г., поэтому наблюдения последних 4 лет исключены из данного исследования.

Средний возраст пациентов составил 52,9±11,4 года (от 28 до 82 лет). Мужчин было 92 (86,8%), женщин — 14 (13,2%). Большинство пациентов (88 наблюдений, или 83%) находились в возрасте 41—70 лет. Следует отметить, что 91 (85,8%) пациенту первичная помощь оказана в других больницах и только 15 (14,2%) человек сразу госпитализированы в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Сроки от начала болезни до поступления в первичный стационар составили от 30 мин до 120 ч, медиана 2 ч (1,1; 4,8). В первые 6 ч от начала заболевания госпитализированы 86 (81,1%) пациентов, в сроки от 6 до 24 ч — 11 (10,4%), позже 24 ч — 9 (8,5%).

У 78 (73,6%) пациентов верифицирован разрыв левой стенки пищевода, у 11 (10,4%) — правой, у 6 (5,7%) — задней, у 4 (3,8%) — передней. У 3 (2,8%) пациентов дефект локализовался по задней стенке с переходом на правую. Остальные варианты локализации дефекта встретились по 1 (0,9%) разу.

Длина дефекта пищевода составила в среднем 3,7±1,8 см (от 1 до 12 см), у всех пациентов разрыв представлен продольной, щелевидной формой, с вывернутой наружу слизистой оболочкой.

Задний нижний медиастинит при СРП наблюдали у 98 (92,5%) пациентов, тотальное поражение средостения — у 3 (2,8%) и отсутствие воспалительных изменений средостения — у остальных 5 (4,7%) (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов по локализации дефекта пищевода, медиастинита и эмпиемы плевры

Примечание. В скобках — процент к общему количеству наблюдений (n=106).

У 93 (87,7%) пациентов со СРП диагностирована эмпиема плевры, в том числе левосторонняя у 58 (54,7%), двусторонняя у 23 (21,7%) и правосторонняя у 12 (11,3%).

У 93 (87,7%) пациентов со СРП выявлена эмпиема плевры, при этом левосторонняя у 58 (54,7%), двусторонняя у 23 (21,7%) и правосторонняя у 12 (11,3%).

У 49 (53,8%) из 91 пациента, первоначально госпитализированного в другие стационары, там произведены хирургические вмешательства. У 35 (38,5%) пациентов с неустановленным диагнозом СРП выполнено дренирование плевральной полости (20), диагностическая видеолапароскопия (6) и лапаротомия (5), ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы (4). Разрыв пищевода у 20 из них заподозрен только после эвакуации желудочного содержимого из полости плевры.

Из 14 пациентов с диагностированным СРП в других стационарах патогенетически обоснованные вмешательства (ушивание дефекта или резекция пищевода) выполнены у 7 (50%). В 5 (35,7%) наблюдениях произвели санацию, дренирование средостения и/или плевральных полостей лапаротомным или торакотомным доступами. Еще в одном наблюдении выполнили перевязку абдоминального отдела пищевода, в другом — гастростомию.

Выявлено, что хотя большинство пациентов госпитализированы в первые 6 ч от момента разрыва пищевода, задержка в установлении диагноза среди неоперированных больных составила 18 (5; 27) ч. У 38,5% пациентов во время лапаротомии диагноз повреждения пищевода не был установлен; из 15,1% больных с диагностированным СРП адекватная операция выполнена только в ¹/₂ наблюдений. Таким образом, адекватный объем своевременной хирургической помощи получили лишь 7,7% пациентов, первоначально поступивших в другие стационары.

Выбор доступа и вида хирургического вмешательства при поступлении в первичный стационар зависел от множества факторов, в том числе от локальной характеристики повреждений (размер дефекта пищевода, характер и выраженность воспалительных (некротических) изменений пищевода и клетчатки средостения), давности СРП и наличия осложнений, тяжести общего состояния пациентов. Однако в стационарах, не обладающих опытом диагностики и лечения повреждений пищевода, эти факторы не всегда учитывались.

За 24-летний период, который мы анализировали в данной работе, тактика лечения пациентов в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского подвергалась изменениям. Кроме того, на выбор вида хирургического вмешательства оказывали влияние характер ранее выполненных операций (в других стационарах), тяжесть состояния пациентов и наличие сопутствующих заболеваний и осложнений.

В зависимости от вида хирургического вмешательства при СРП все 106 наблюдений разделены на четыре группы. Общим для всех групп вмешательств было дренирование гнойных очагов средостения и плевральных полостей. Принципиальным различием между ними была радикальность хирургического вмешательства, надежность прерывания инфицирования окружающих органов и тканей из дефекта пищевода. Радикальность вмешательства возрастала от 1-й группы к 4-й.

В 1-ю группу включены 19 пациентов, которым произведены дренирующие вмешательства, в том числе трансхиатальное дренирование заднего средостения (10), торакотомия слева, дренирование средостения и полости плевры (2), трансторакальное дренирование плевральных полостей (7).

Во 2-ю группу вошли 12 пациентов, которым произведено ушивание дефекта пищевода без антирефлюксной операции, в том числе трансхиатальным доступом с наложением гастростомы (10) и при левосторонней торакотомии (2).

У пациентов самой многочисленной, 3-й, группы (n=62) произведены ушивание дефекта пищевода из трансхиатального доступа с фундопликацией по Nissen, гастростомия.

В 4-ю группу вошли 13 пациентов, которым произведены резекция грудного отдела пищевода, в том числе абдомино-цервикальным (11) и трансторакальным (2) доступами, эзофагостомия и гастростомия.

Фоновые и сопутствующие заболевания отмечены у 98 (92,5%) пациентов. При наличии осложнений со стороны сопутствующих заболеваний органов живота у 24 (22,6%) пациентов выполняли симультанные вмешательства, в том числе резекцию желудка (7), пилоропластику (5), ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы (5), холецистэктомию (4), холецистостомию (1), резекцию тощей кишки с анастомозом (1), правостороннюю гемиколэктомию (1).

Проведен сравнительный анализ характеристики клинических наблюдений в исследуемых группах, результаты хирургического лечения оценены по таким критериям, как частота послеоперационных осложнений, продолжительность госпитализации и летальность.

Для обработки математических данных использовали программы SPSS 19.0 (SPSS, Inc.) и Statistika 12.0 (Stat.Soft, Inc.). Проведена проверка выборок на нормальность распределения (тест Колмогорова— Смирнова). При нормальном распределении величины представлены в виде среднего арифметического ± стандартное отклонение, при отклонении от нормы — в виде медианы и интерквартильного размаха. Для сравнения двух независимых выборок с нормальным распределением количественного признака использовали двусторонний t-критерий Стьюдента. При сравнении средних двух независимых выборок (малое количество наблюдений или распределение, отличное от нормы) использовали непараметрический U-критерий Манна—Уитни. Для сравнения групп с номинативным признаком использовали критерий χ² с поправкой Йетса. При сравнении 3 групп и более применяли критерий Краскела—Уоллиса. Факторы риска неблагоприятного исхода оценены при помощи регрессионной модели пропорциональных рисков Cox. Для сравнительного анализа летальности использован критерий Каплана—Мейера. Уровень статистической значимости принят равным 0,05.

Результаты

Возраст пациентов (медиана) в сравниваемых группах составил 58 (42; 65), 44 (41; 50), 54 (47; 61) и 48 (45; 61) лет соответственно и не имел значимых различий (p=0,171).

Соотношение женщин и мужчин в группах составило 5/14, 1/11, 5/57 и 2/11 соответственно. Статистически значимо различались только группы 1-я и 3-я (p=0,0302).

Сроки от начала заболевания до госпитализации в первичный стационар составили 2 (2; 6), 3 (1; 4), 2 (1,5; 3) и 24 (3; 48) ч соответственно. Медиана в 4-й группе существенно больше, чем в 1—3-й группах (p=0,071). Таким образом, можно сделать вывод о том, что пациенты 4-й группы поступали в более поздней фазе заболевания, когда только максимально радикальное хирургическое вмешательство, т.е. резекция пищевода, было способно прервать патологический процесс.

Длина дефекта пищевода в группах была равна 3 (1,5; 3,5), 3 (2,5; 4), 3,5 (3; 5) и 4 (3; 5) см соответственно. Следует подчеркнуть, что у 6 из 13 пациентов 4-й группы отмечено несколько (2 или 3) дефектов пищевода, в то время как у всех пациентов 1—2-й групп дефект пищевода был единственным. Длина дефекта пищевода была достоверно больше в 4-й группе по сравнению с остальными тремя (p=0,012). Следовательно, повреждения пищевода у пациентов 4-й группы были более существенными, чем у пациентов 1—3-й групп.

Эмпиема плевры зарегистрирована у 18 (94,7%) пациентов 1-й группы, 11 (91,7%) — 2-й, 51 (82,3%) — 3-й и 10 (76,9%) — 4-й, и их доля в группах статистически значимо не различалась.

Частота послеоперационных осложнений в 1-й группе составила 100% и статистически значимо превышала данный показатель во 2, 3 и 4-й группах (66,7, 71 и 69,2% соответственно; p=0,0318, p=0,0189 и p=0,0413). Частота осложнений во 2, 3 и 4-й группах статистически значимо не различалась (табл. 2).

Таблица 2. Результаты лечения пациентов со спонтанным разрывом пищевода в зависимости от объема хирургического вмешательства

Примечание. * — статистически значимые различия между группами 1-й и 2-й, ** — 1-й и 3-й, *** — 1-й и 4-й.

У пациентов 1-й группы чаще всего отмечены свищ пищевода — 19 (100%), пневмония — 6 (31,6%), сепсис — 6 (31,6%), флегмона грудной стенки — 4 (21,1%), бронхоплевральный свищ — 2 (10,5%).

Свищ пищевода во 2-й группе был у 6 (50%) пациентов, пневмония — у 5 (41,7%), сепсис — у 5 (41,7%), перикардит, абсцесс брюшной полости и аррозионные кровотечения — по 2 (16,7%) наблюдения соответственно.

В 3-й группе среди осложнений превалировали пневмония у 31 (50%) пациента, свищ пищевода и желудка у 29 (46,8%), сепсис у 27 (43,5%), флеботромбозы у 15 (24,2%), перикардит у 9 (14,5%), аррозионные кровотечения у 5 (8,1%).

Среди послеоперационных осложнений в 4-й группе значились пневмония у 8 (61,5%) пациентов, сепсис у 5 (38,5%), перикардит у 3 (23,1%).

Повторные хирургические вмешательства выполнены с целью дополнительной санации гнойных очагов и остановки кровотечения, в том числе у 3 (25%) пациентов 2-й группы, 20 (32,3%) — 3-й, 3 (23,1%) — 4-й.

Наименьшая длительность лечения зафиксирована в 4-й группе (медиана 42 дня) и 1-й группе (медиана 55 дней).

Летальность в 1, 3, 4-й группах оказалась на 15—20% меньше, чем во 2-й группе.

Анализ причин смерти проводили на основании протоколов вскрытия 49 умерших (табл. 3). Основной причиной неблагоприятного исхода в первые 6 дней после СРП служила гнойная интоксикация. В период от 7 до 14 сут по-прежнему чаще всего к смерти пациентов приводили медиастинит, эмпиема плевры и пневмония. Наряду с этим в качестве причин смерти зарегистрированы перитонит и абсцессы брюшной полости из-за несостоятельности швов желудка и нарушения кровоснабжения кишечника, а также аррозионное кровотечение и тромбоэмболия ветвей легочной артерии.

Таблица 3. Причины смерти в зависимости от давности спонтанного разрыва пищевода

Примечание. ** — статистически значимое различие между группами «<7 сут» и «>14 сут»; *** — статистически значимое различие между группами «7—14 сут» и «>14 сут».

Причины неблагоприятного исхода при давности СРП >14 сут отличались чрезвычайным разнообразием. Выявлено значительное уменьшение встречаемости и распространенности медиастинита и плеврального нагноения. Частота пневмонии как причины летального исхода сохранялась на прежнем уровне, и к ней добавились септические осложнения. Среди причин смерти отмечено появление таких осложнений, как различные виды свищей и псевдомембранозный колит.

Статистически значимых различий в группах «<7 сут» и «7—14 сут» не отмечено. В группе, где лечение превышало 14 сут, установлены статистически значимые различия по частоте выявления эмпиемы плевры, медиастинита и пневмонии.

Проведена многовариантная оценка факторов риска смерти у пациентов со СРП путем построения регрессионной модели Cox (табл. 4). В качестве независимых переменных взяты наиболее часто встречаемые осложнения: медиастинит, пневмония, эмпиема плевры. Выявлено, что достоверными предикторами неблагоприятного исхода являются пневмония и эмпиема плевры.

Таблица 4. Многовариантная оценка факторов риска смерти при спонтанном разрыве плевры: регрессионная модель пропорциональных рисков Cox

Мы изучили результаты применения принятой в нашем институте хирургической тактики у пациентов со СРП. Для этого сформировали две группы. В основную группу вошли 15 больных, которые были первично госпитализированы в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. У этих больных реализована принятая в институте хирургическая тактика, которая заключалась в следующем: параллельно с диагностическими мероприятиями, интенсивной терапией и подготовкой к операции при наличии патологических скоплений в плевральных полостях выполняли дренирование и промывание, что позволило несколько улучшить состояние пациентов, снизить явления интоксикации и расправить легкое. После стабилизации состояния пациента в течение 2—4 ч выполняли срединную лапаротомию, диафрагмотомию, санацию средостения, мобилизацию дистального отдела пищевода. При длине разрыва пищевода <6 см (рис. 1) и отсутствии некротических изменений стандартным объемом вмешательства являлись ушивание дефекта пищевода двухрядным викриловым швом, фундопликация по Nissen с укрытием линии швов пищевода, а также гастростомия, дренирование средостения. При обнаружении дефекта пищевода длиной >6 см (рис. 2) или наличии >1 дефекта с некрозом его стенки и клетчатки средостения выполняли резекцию пищевода абдоминоцервикальным доступом с эзофагостомией и наложением гастростомы для питания.

Рис. 1. Интраоперационное фото. Продольный дефект левой стенки нижнегрудного отдела пищевода длиной 2,5 см (указан стрелкой).

Рис. 2. Послеоперационная фотография резецированного грудного отдела пищевода (вид изнутри на разрезе).

Продольный дефект дистального отдела пищевода длиной 6,5 см (указан стрелкой).

В контрольную группу включены пациенты (n=91), первично госпитализированные в другие лечебные учреждения.

Обе группы статистически значимо не различались по возрасту, полу, срокам от начала болезни до госпитализации в первичный стационар и протяженности дефекта пищевода (табл. 5).

Таблица 5. Сравнительная характеристика пациентов со спонтанным разрывом пищевода и результатов их лечения в основной и контрольной группах

Сравнительный анализ показал тенденцию к снижению летальности в основной группе (33,3% против 48,4% в контрольной), хотя и статистически незначимую. Разница в летальности между сравниваемыми группами обусловлена меньшей встречаемостью сепсиса в основной группе (20%), чем в контрольной (42,9%). Длительность стационарного пребывания в основной группе составила в среднем 69,6±59,8 сут, в контрольной — 59,3±47,0 сут (p=0,452). Отсутствие статистически значимой разницы сравниваемых показателей, с нашей точки зрения, связано с небольшим количеством наблюдений в основной группе.

Обсуждение

Со времени первого документально подтвержденного наблюдения СРП (Herman Boerhaave, 1724) в мире накоплен довольно неоднородный опыт диагностики и лечения этого вида повреждения. Немногочисленные наблюдения СРП в большинстве публикаций не позволяют сделать достоверные выводы об эффективности того или иного способа лечения. Публикации последних лет [13—15], а также анализ собственных наблюдений за 2015—2019 гг. свидетельствуют об эффективности применения минимально инвазивных технологий. Однако подобные вмешательства выполняются в высокоспециализированных клиниках, в то время как широкому кругу специалистов по неотложной хирургии доступны лишь традиционные методы «открытой» хирургии.

Тактика хирургического лечения при СРП зависит от длительности экспозиции повреждения на момент установки диагноза. Ранняя диагностика СРП позволяет считать эффективным ушивание дефекта пищевода [6, 15, 16]. Выявлено существенное снижение частоты несостоятельности и летальности после ушивания при давности разрыва <24 ч по сравнению с более поздними вмешательствами [9, 16]. Вместе с тем большинство авторов рекомендуют ушивание дефекта пищевода независимо от давности разрыва [4, 8]. В многоцентровом исследовании [11] показано, что ушивание имеет преимущество перед стентированием пищевода с меньшим развитием осложнений и повторных операций. Наше исследование показало, что ушивание дефекта пищевода без дополнительного укрытия линии швов не создавало надежной герметизации просвета, сопровождалось несостоятельностью швов и гнойными осложнениями. Укрытие линии швов фундопликационной манжетой на 360° позволило улучшить результаты лечения больных 3-й группы по сравнению со 2-й.

Многие авторы в качестве доступа для ушивания дефекта пищевода предпочитают левостороннюю торакотомию, что позволяет выполнить одновременно санацию плевральной полости и средостения [10, 17, 18]. При этом чаще всего выполняют укрепление линии швов пищевода дном желудка путем частичной фундопликации, что связано с определенными техническими сложностями при мобилизации желудка из трансплеврального доступа [4, 17]. На наш взгляд, полноценная фундопликационная манжета (360°), сформированная из абдоминального доступа, позволяет не только механически укреплять линию швов пищевода, но и снизить риск развития несостоятельности за счет надежного предотвращения гастроэзофагеального рефлюкса.

При поздней диагностике СРП в условиях развития гнойных осложнений и выраженных воспалительных или некротических изменений пищевода методы лечения варьируют от простого дренирования патологических скоплений до резекции пищевода [6, 20]. Наш сравнительный анализ показал, что резекция пищевода, выполненная по строгим показаниям, надежно прерывает инфекционный процесс, а при ограничении объема вмешательства дренирующей операцией продолжается инфицирование средостения и плевральных полостей, что приводит к неблагоприятному исходу.

Заключение

При СРП хирургическое вмешательство с адекватной санацией плевральных полостей и средостения необходимо произвести в кратчайшие сроки с момента начала болезни. Ушивание дефекта пищевода с фундопликацией на 360° является оптимальной органосохраняющей операцией. При дефекте пищевода длиной >6 см, выраженных некротических изменениях показана резекция пищевода. Дифференцированный подход к лечению СРП позволяет снизить риск осложнений и летального исхода.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.