Введение

У пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей и локализацией поражения дистальнее паховой связки наиболее «популярным» доступом для эндоваскулярной реваскуляризации является бедренный антеградный доступ. Это результат того, что трансфеморальный антеградный доступ обеспечивает наибольшую стабильность («поддержку») при манипуляциях и лучшую управляемость инструментом в артериальном русле нижних конечностей.

Однако указанный доступ технически сложен для исполнения, серьезные осложнения после его использования возникают чаще, чем при операциях через контралатеральную бедренную артерию [1]. Последний вариант не имеет перечисленных преимуществ антеградного доступа и невозможен при некоторых анатомических особенностях бифуркации аорты и подвздошных артерий, а также при ряде предшествующих операций [2].

Таким образом, в определенных ситуациях необходим поиск альтернативного доступа, который позволит безопасно и эффективно выполнить эндоваскулярную реваскуляризацию нижней конечности. В статье продемонстрирован опыт лечения небольшой группы пациентов с ишемией нижних конечностей, у которых первичный доступ для эндоваскулярного вмешательства осуществляли через артерии голени и стопы.

Материал и методы

В отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе выполнено 25 эндоваскулярных реваскуляризаций первичным ретроградным дистальным доступом у 23 пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Под первичным ретроградным дистальным доступом понимали пункционный ретроградный доступ в артерию дистальнее щели коленного сустава, осуществленный с целью выполнения реканализации и ангиопластики без предшествующих попыток реваскуляризации в антеградной манере (рис. 1). Необходимо отметить, что 1 операцию выполнили в апреле 2014 г., остальные 24 — в период с 2018 по 2020 г.

Рис. 1. Эндоваскулярная реваскуляризация, выполненная первичным ретроградным дистальным доступом.

1 — исходные ангиограммы: стеноз дистальной трети поверхностной бедренной артерии 90%, окклюзия проксимальной трети подколенной артерии; 2 — доступ и реканализация: доступом через дистальный сегмент передней большеберцовой артерии выполнена ретроградная интралюминальная реканализация окклюзии бедренно-подколенного сегмента; 3 — ангиографический результат: восстановлен прямой кровоток по всем берцовым артериям.

Fig. 1. Endovascular revascularization performed by primary retrograde distal access.

1 — initial angiograms: distal superficial femoral artery stenosis 90%, proximal popliteal artery occlusion; 2 — access and recanalization: distal segment of the anterior tibial artery punctured and retrograde intraluminal recanalization of the femoropopliteal segment occlusion performed; 3 — angiographic result: successful restoration of direct blood flow through the all below-the-knee arteries.

Среди пациентов 16 (64%) мужчин. Средний возраст больных составил 71,4±8,6 года (минимальный — 57 лет, максимальный — 87 лет). Сахарным диабетом страдали 15 (60%) пациентов.

В 20 (80%) случаях показанием к реваскуляризации являлось наличие язвенно-некротических дефектов, обусловленных хронической ишемией, угрожающей потерей конечности (ХИУПК). В 1 (4%) случае наблюдали ишемическую боль покоя. У 1 (4%) пациента боль возникала при ходьбе на расстояние менее 50 м, при этом консервативные методы лечения были неэффективны. В 3 (12%) случаях клинические проявления отсутствовали и эндоваскулярное вмешательство носило превентивный характер. Показанием к «профилактической» ангиопластике являлось наличие рестеноза в бедренно-подколенном сегменте (БПС) более 70% просвета, выявленного при контрольном дуплексном сканировании.

В 22 (88%) случаях, по нашему мнению, были предпосылки для отказа от выполнения бедренного антеградного доступа — один или несколько факторов, увеличивающих риск неблагоприятных явлений со стороны зоны пункции. Так, наличие короткой проходимой зоны до поражения (при окклюзии поверхностной бедренной артерии (ПБА) от устья или ее устьевом стенозе) у 13 (52%) пациентов создавало серьезные трудности как при осуществлении доступа (не всегда удается завести проводник в глубокую бедренную артерию, что приводит к плохой «поддержке» при заведении интродьюсера), так и при самом оперативном пособии (неустойчивое положение интродьюсера ведет к потере «поддержки», потере управляемости инструментом и риску выхода порта из сосудистого русла). Выраженный «фартук» у 8 (32%) пациентов в значительной степени усложнял процесс доступа и увеличивал риск залома интродьюсера и геморрагических осложнений. Послеоперационные рубцы в зоне предполагаемой пункции общей бедренной артерии (ОБА) (7 пациентов, 28%) порой в значительной степени усложнял заведение интродьюсера и осуществление гемостаза. Пункция в стенозированную ОБА небезопасна в плане ишемических осложнений, а при окклюзии данного сегмента антеградный доступ и вовсе невозможен (5 пациентов, 20%). Наличие высокой бифуркации ОБА само по себе затрудняло пункцию, а в сочетании с устьевым поражением ПБА (4 пациента, 16%) делало доступ весьма рискованным. В 1 (4%) наблюдении в зоне предполагаемого доступа находился дистальный анастомоз функционирующего перекрестного бедренно-бедренного шунта. У 1 (4%) пациента в ОБА ранее был имплантирован стент. Эти индивидуальные особенности анамнеза, конечно, не исключают возможности бедренного антеградного доступа, однако существует риск компрометации неоинтимы стента или области анастомоза, неясно, как пункция может повлиять на дальнейшую проходимость данного сегмента. Еще у 1 (4%) пациента с последствиями ишемического инсульта отказались от стандартного подхода в связи с недостаточной комплаентностью к соблюдению строгого постельного режима с прямой нижней конечностью и, соответственно, с повышенным риском кровотечения (рис. 2).

Рис. 2. Факторы, определяющие сложности или невозможность выполнения бедренного антеградного доступа.

ПБА — поверхностная бедренная артерия; ОБА — общая бедренная артерия.

Fig. 2. Factors that determine the difficulty or impossibility of the femoral antegrade access.

ПБА — superficial femoral artery; ОБА — common femoral artery.

У 14 (56%) пациентов наблюдали сочетание двух неблагоприятных факторов. В 6 (24%) случаях отмечен 1 неблагоприятный признак, в 2 (8%) случаях — 3 неблагоприятных признака. В оставшихся 3 (12%) наблюдениях упомянутые признаки отсутствовали и первичный ретроградный дистальный доступ был личным выбором эндоваскулярного хирурга (рис. 3).

Рис. 3. Распределение неблагоприятных факторов в исследуемой группе.

Fig. 3. Distribution of unfavorable factors in the study group.

В 17 (68%) случаях выявлено окклюзионное поражение БПС, чаще всего (9/36%) представленное окклюзиями протяженностью более 20 см. Окклюзия как минимум одной берцовой артерии встретилась в 17 (68%) наблюдениях. В 11 (44%) случаях окклюзионное поражение было многоуровневым (табл. 1).

Таблица 1. Ангиографические особенности зоны поражения

Table 1. Angiographic features of the affected area

При выборе места пункции особое внимание уделяли диаметру и протяженности проходимого артериального сегмента — характеристикам, влияющим на безопасность доступа и стабильность положения вводимого в артерию инструмента. Так, во всех случаях контрастируемый просвет артерии составил 2 мм и более, а длина проходимой части артерии была достаточной для заведения интродьюсера или баллонного катетера по проводнику. Кроме того, оператор убеждался в том, что в зоне пункции или дистальнее отсутствуют гемодинамически значимые поражения артерии, требующие эндоваскулярной коррекции.

Пациента укладывали таким образом, что его голова находилась слева от оператора, а нижние конечности — прямо перед ним. Такая укладка позволяет работать в привычной манере, когда зона доступа располагается прямо перед хирургом, а инструментарий размещается на правой половине стола.

Положение целевой конечности зависело от того, какая артерия выбрана для пункции. Если планировали осуществить доступ через бассейн передней большеберцовой артерии (ПББА) — 17 (68%) случаев, то конечность укладывали так, чтобы пальцы стопы были ориентированы максимально кверху. Расположив крупный валик снаружи от стопы, можно добиться большей стабильности указанного положения конечности. Аналогичного положения конечности старались добиться при планировании пункции малоберцовой артерии (МБА) в 2 (8%) наблюдениях.

При планировании пункции задней большеберцовой артерии (ЗББА) — 6 (24%) случаев — желательна максимальная ротация стопы кнаружи. Если это было сложно выполнить с прямой конечностью, то производили легкое сгибание в коленном суставе, подложив под него крупный валик, после этого достаточная ротация конечности оказывалась возможной.

В 19 (76%) наблюдениях пункцию выполняли под ангиографическим контролем, используя Roadmap, или под визуальным контролем при введении контраста из дополнительного доступа, в 6 (24%) случаях — под УЗ-контролем. В 23 (92%) случаях выполняли 2 доступа: основной — для выполнения вмешательства и дополнительный — для выполнения ангиографического контроля. В 2 (8%) случаях операцию и ангиографию осуществляли через единственный доступ — ретроградный дистальный. Безинтродьюсерную технику применили лишь у 2 (8%) пациентов. У 6 (24%) пациентов зафиксировано окклюзионное поражение пунктируемой артерии проксимальнее зоны доступа. Следует отметить, что пунктируемая артерия являлась ангиосомной в 13 (65%) наблюдениях. Кроме того, в 5 (20%) случаях пунктировали единственный проходимый сосуд на голени (табл. 2).

Таблица 2. Особенности эндоваскулярного вмешательства

Table 2. Features of endovascular intervention

В 6 (24%) случаях успешно выполнены антеградная реканалиазция и ангиопластика «соседней» берцовой артерии из дистального доступа (рис. 4).

Рис. 4. Антеградная реканализация и ангиопластика «соседней» берцовой артерии из основного доступа.

1 — исходная ангиограмма: окклюзия обеих большеберцовых артерий; 2 — пункция задней большеберцовой артерии дистальнее окклюзии; 3 — субинтимальная реканализация окклюзии передней большеберцовой артерии доступом из задней большеберцовой артерии; 4 — ангиографический результат: восстановлен прямой кровоток по всем берцовым артериям.

Fig. 4. Antegrade recanalization and angioplasty of the ‘adjacent’ below-the-knee artery from the main access.

1 — initial angiogram: occlusion of both tibial arteries; 2 — puncture of the posterior tibial artery distal to occlusion; 3 — subintimal recanalization of the anterior tibial artery occlusion from the posterior tibial artery access; 4 — angiographic result: successful restoration of direct blood flow through the all below-the-knee arteries.

В начале исследования мы не накладывали компрессионную повязку на зону дистального доступа после выполнения мануального гемостаза в операционной. Производили ангиографический контроль после осуществления гемостаза — и пациента переводили в отделение. Однако после возникновения 2 осложнений, которые мы связываем с отсутствием компрессии, наложение повязки на 4-й час после операции стало обязательным условием. Пациентам сразу разрешали ходить в пределах палаты.

Результаты

Ретроградный дистальный доступ успешно осуществлен в 100% наблюдений. Однако не во всех случаях удалось выполнить операцию в ретроградной манере, в связи с этим в 2 (8%) наблюдениях выполнили бедренный антеградный доступ. В одном случае не удалось выполнить ретроградную реканализацию окклюзии подколенной артерии, поэтому приступили к антеградному вмешательству. Во втором наблюдении пришлось выполнить конверсию в антеградное вмешательство в связи с эмболией в артерии голени после ангиопластики протяженной окклюзии БПС. Таким образом, успешно закончить вмешательство через дистальный ретроградный доступ удалось в 23 (92%) случаях. Дополнительная конверсия в антеградное вмешательство позволила добиться хорошего ангиографического результата в 100% наблюдений.

В 10 (40%) наблюдениях удалось восстановить прямой кровоток по всем берцовым артериям, в 7 (28%) наблюдениях — по двум артериям и в 8 (32%) наблюдениях — по одной артерии. У 15 (75%) пациентов с язвенно-некротическими дефектами на стопе восстанавливали прямое кровоснабжение зоны пораженного ангиосома, у 5 (25%) — непрямое через коллатерали.

В целом доля осложнений, связанных с ретроградным доступом, составила 12% (n=3). В одном случае наблюдали пульсирующую гематому зоны доступа. Клинические проявления отсутствовали, и пульсирующая гематома зоны доступа в дистальной трети ЗББА размером 1,5×2,0 см обнаружена при контрольном УЗИ в 1-е сутки после операции. С учетом небольших размеров гематомы предпринята консервативная тактика в виде наложения давящей повязки. При УЗ-контроле на следующие сутки признаки экстравазации отсутствовали, гематома тромбирована. В другом наблюдении у пациентки в области зоны доступа (дистальная треть ЗББА) при контрольном УЗИ выявлен артериовенозный сброс в заднюю большеберцовую вену. Клинические проявления отсутствовали. Посредством наложения компрессионной повязки сообщение удалось ликвидировать, что подтверждалось неоднократным УЗ-контролем. И наконец, в третьем случае наблюдали окклюзию артерии, через которую осуществляли доступ (отсутствие контрастирования всей ПББА). Активных действий не предпринимали, так как клинически окклюзия себя не проявила (табл. 3).

Таблица 3. Результаты эндоваскулярного вмешательства

Table 3. Results of endovascular intervention

Обсуждение

Чаще всего при эндоваскулярной реваскуляризации нижних конечностей применяют пошаговую стратегию, в соответствии с которой к ретроградному доступу и реканализации прибегают лишь при неудаче применения антеградных методик. Надо сказать, что ретроградные методики в значительной степени увеличивают вероятность технического успеха операции [3—5].

На примере коронарного русла продемонстрировано, что проксимальная «покрышка» хронической окклюзии жестче, чем дистальная. Непосредственно перед окклюзией и на уровне ее тела могут отходить боковые ветви, а часть микроканалов может быть направлена в мелкие ветви или в vasa vasorum, а не через всю окклюзию [6]. Указанные особенности морфологии хронических окклюзий, технические сложности и серьезные осложнения трансфеморального антеградного доступа, успешный опыт вторичных ретроградных вмешательств, данные о доказанных преимуществах трансрадиальных коронарных интервенций, а также возможность ранней активизации пациента — все это привело к началу использования доступа через берцово-стопный сегмент в качестве первичного. Кроме того, учитывая непосредственную близость точки ретроградного доступа к поражению артериального русла конечности, оператор рассчитывает получить поддержку и управляемость, которые будут как минимум сопоставимы с таковыми при антеградном подходе.

Сложно утверждать, какое место займет первичный ретроградный дистальный доступ в эндоваскулярном лечении ишемии конечностей — будет ли он наиболее эффективен и безопасен лишь у «плохих» кандидатов для бедренного доступа или же будет применяться гораздо чаще при наличии «подходящего» поражения сосудистого русла нижних конечностей. Предполагаем, что у пациентов с тяжелой перемежающейся хромотой в отсутствие эффективности консервативной терапии или у лиц с показаниями к профилактической интервенции этот доступ найдет более широкое применение. Связываем это с тем, что у таких пациентов чаще проходимы берцовые артерии.

При ХИУПК зачастую приходится иметь дело с протяженным окклюзионным поражением артерий голени и зона доступа может представлять собой короткий и/или стенозированный сегмент [7]. Кроме того, при ХИУПК нередко в окклюзионный процесс вовлечены артерии не только голени, но и стопы, что делает пункцию экстремальной или вовсе невозможной [7—9]. Следует отметить, что в значительном числе случаев окклюзированы все 3 берцовые артерии [7, 8]. Данный факт значительно усложняет применение первичной ретроградной методики в принципе, кроме того, при тяжелом язвенно-некротическом поражении высока вероятность выполнения реканализации «соседней» артерии голени. Мы отметили случаи реканализации одной берцовой артерии доступом из другой, но это возможно не всегда, в антеградной манере выполнить такую операцию проще.

Помимо этого, может сложиться ситуация, особенно у пациентов с ХИУПК, когда возможна пункция лишь единственной проходимой артерии. Более того, единственным проходимым или наиболее подходящим для пункции сосудом может оказаться ангиосомная артерия. Соответственно, доступ в таких ситуациях сопряжен с определенным риском для конечности. Если доступ через единственную проходимую артерию в нашем исследовании мы осуществляли редко (20%), то через ангиосомную артерию — у 65% пациентов с трофическими дефектами. Причем в 15% наблюдений ангиосомный сосуд был единственно проходимым.

В то же время нередко у пациентов с ХИУПК питающая артерия окклюзирована на голени и/или стопе. Выполнять ее реканализацию с целью восстановления прямого кровоснабжения пораженного ангиосома доступом из другой берцовой артерии не самый оптимальный вариант, о чем сказано выше. Тем не менее в 3 из 6 реканализаций «соседних» берцовых артерий выполнено восстановление проходимости именно ангиосомного сосуда. Следует отметить, что в 2 случаях протяженность окклюзии питающей артерии не превышала 5 см (выполнена интралюминальная реканализация), а в 1 случае длина окклюзии составила 8 см (субинтимальная реканализация).

К настоящему моменту данные по применению ретроградного дистального доступа в качестве первичного для реваскуляризации нижних конечностей малочисленны. Так, J. Mustapha и соавт. сообщили о применении первичного дистального подхода у 27 пациентов. ХИУПК наблюдали в 83% наблюдений. Технический успех доступа составил 85,2% (n=23), ангиографический — 95%. Не отмечено «больших» осложнений, однако в 30-дневный срок после реваскуляризации у 2 пациентов выявлены ложные аневризмы зоны доступа. В обоих случаях доступ осуществлялся через МБА. Впоследствии были имплантированы коронарные стент-графты [10]. Следует отметить, что в работе J. Mustapha и соавт. пункцию всегда выполняли под УЗ-контролем, а само вмешательство — через единственный дистальный доступ. Мы же использовали 2 доступа в 92% случаев: один — для выполнения ангиографии (в большинстве случаев лучевой), а второй (берцовый или на стопе) — для реканализации и ангиопластики.

В 2016 г. опубликованы данные проспективного многоцентрового обсервационного исследования, посвященного оценке эффективности и безопасности применения ретроградного дистального доступа у пациентов с инфраингвинальными окклюзиями. У 65 (33%) пациентов этот доступ применялся первично, т.е. без предшествующих антеградных попыток. Технический успех доступа составил 95,4%, а успех реканализации — 90,3%, «больших» осложнения доступа не зарегистрировано [3].

Как отмечено выше, в нашем исследовании доступ был технически успешен в 100% наблюдений, ретроградная реканализация выполнена в 96% случаев, однако закончить вмешательство в ретроградной манере с хорошим ангиографическим результатом удалось в 92% случаев. Все осложнения доступа (12%) протекали бессимптомно и были обнаружены при ангиографии или УЗИ. Возникновение пульсирующей гематомы ЗББА и артериовенозной фистулы ЗББА мы связываем с отсутствием компрессионной повязки после мануального гемостаза. На первых порах мы опасались увеличения риска возникновения окклюзии зоны доступа посредством наложения давящей повязки, однако вышеупомянутые случаи «малых» геморрагических осложнений способствовали пересмотру тактики гемостаза. В одном случае в связи с кровотечением из ОБА при реканализации БПС и, как следствие, с нестабильной гемодинамикой пациентки нам пришлось по экстренным показаниям заводить через ретроградный дистальный доступ стент-графт с системой доставки 8 Fr, что привело к выраженному спазму ПББА. При извлечении системы доставки из сосудистого русла произошел отрыв интимы ПББА с ее последующей окклюзией. Осложнение прошло бессимптомно в связи с хорошим коллатеральным заполнением тыльной артерии стопы через передний перфорант МБА. Кроме того, последняя была гиперплазирована и «отдавала» на стопу подошвенные артерии.

Следует подчеркнуть, что в нашей работе и в исследованиях зарубежных коллег отсутствовали осложнения со стороны доступа с последствиями для организма системного характера.

Заключение

У небольшой группы пациентов с ишемией нижних конечностей эндоваскулярные вмешательства выполнимы через первичный ретроградный дистальный доступ (успех доступа — 100%, реканализации — 96%, ретроградного вмешательства — 92%) и безопасны в раннем послеоперационном периоде. В 2 случаях для успешного завершения реваскуляризации потребовалась конверсия в антеградное вмешательство (суммарный ангиографический успех — 100%). Все осложнения ретроградного доступа носили местный характер.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.