Введение

Эндоскопическое удаление новообразований толстой кишки — актуальный вопрос мирового здравоохранения в рамках существующих программ скрининга колоректального рака и сокращения смертности населения от онкологических заболеваний [1, 2]. Для эндоскопической эксцизии новообразований толстой кишки наиболее часто применяют мукозэктомию (endoscopic mucosal resection — EMR) и эндоскопическую диссекцию в подслизистом слое (endoscopic submucosal dissection — ESD). Их выбор зависит от личных предпочтений оперирующего хирурга, школы и доступности метода [3, 4].

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (мукозэктомия) подразумевает резекцию фрагмента стенки кишки, включая слизистую оболочку до подслизистой основы, с использованием диатермической петли [4]. Однако технические трудности, возникающие при удалении методом EMR образований диаметром более 20 мм, подтолкнули к разработке новой методики — эндоскопической подслизистой диссекции [5]. В 1999 г. Gotoda и соавт. впервые описали применение методики ESD при удалении опухолей толстой кишки [6]. В короткие сроки такая методика нашла широкое распространение в сообществе эндоскопических хирургов азиатско-тихоокеанского региона, особенно в Японии, а затем и в европейских странах [7, 8]. Тем не менее ESD — длительная и энергозатратная манипуляция, сопровождаемая большей частотой осложнений [9].

Таким образом, вопрос о целесообразности применения той или иной технологии при удалении крупных аденом может быть решен только посредством проведения сравнительных исследований, однако пока в мировой литературе немного публикаций, напрямую сопоставляющих технологии EMR и ESD, лимитирующими факторами большинства из них являются ретроспективный характер и небольшой объем выборки [10—17]. В связи с этим мы выполнили систематический обзор литературы и метаанализ результатов исследований, посвященных сравнению непосредственных (радикальность вмешательств, частота осложнений, продолжительность операций) и отдаленных (частота рецидива) результатов методов EMR и ESD.

Материал и методы

Поиск литературы проведен в электронной базе медицинской литературы MEDLINE соответственно критериям PRISMA (the preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses checklist), он не был ограничен датой публикации и включал в себя ключевые слова: endoscopic submucosal dissection, endoscopic mucosal resection, colorectal [18]. После выполнения запроса найдено 1018 публикаций, из них в результате скрининга исключены 254 обзора литературы, 518 несравнительных исследований, посвященных одной из методик, 86 описаний клинических случаев, 152 — опухолей с локализацией в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (рис. 1).

Рис. 1. Схема отбора исследований.

В исследование вошло 8 исследований, из них 6 ретроспективных, 1 по типу случай-контроль и 1 проспективное (табл. 1—3). Рандомизированных клинических исследований, посвященных сравнению ESD и EMR, не найдено. Следует отметить, что критериями включения во всех исследованиях служили размер образований более 20 мм и эпителиальная природа опухоли толстой кишки.

Таблица 1. Характеристика исследований, вошедших в систематический обзор литературы и метаанализ

Таблица 2. Характеристика исследований, вошедших в систематический обзор литературы и метаанализ (Продолжение)

Примечание. Нд — нет данных.

Таблица 3. Характеристика исследований, вошедших в систематический обзор литературы и метаанализ (Продолжение)

Примечание. Нд — нет данных.

В исследованиях, включенных в метаанализ, описаны результаты эндоскопического удаления 1989 опухолей толстой кишки: 748 методом EMR и 1241 методом ESD. Проанализированы такие характеристики оперативного лечения, как размер образований, частота en bloc- и R0-резекций, осложнений (перфорации и отсроченные кровотечения), а также отдаленные результаты лечения (средний период наблюдения и частота рецидивирования). Статистическую обработку результатов производили при помощи программы Review Manager 5.3.

Результаты

При метаанализе данных средних размеров удаленных образований (информация представлена во всех исследованиях) не выявлено статистически значимого различия между группами ESD и EMR — разность средних составила всего 3,48 мм (95% ДИ –7,9—0,9; p=0,13). Данный показатель свидетельствует о сопоставимости групп, подвергшихся разным методикам лечения (рис. 2, а).

Средняя продолжительность операции (информация представлена в 7 исследованиях) статически значимо больше на 57 мин при удалении опухолей методом ESD по сравнению с EMR (95% ДИ –87—(–28); p=0,0001) (рис. 2, в).

Рис. 2. Древовидный график метаанализа размеров опухоли (а) и продолжительность оперативных вмешательств (б).

При сравнении основного показателя радикальности проведенного оперативного вмешательства — резекции en bloc, оцениваемого в исследованиях (информация представлена в 7 публикациях), выявлен статистически значимо более высокий шанс удаления опухоли единым блоком при выполнении ESD — 91,3% по сравнению с технологией EMR — 48% (ОШ 0,13; 95% ДИ 0,03—0,49; p=0,003) (рис. 3).

Рис. 3. Древовидный график метаанализа частоты резекций en bloc.

Частота резекции опухоли с сохранением негативных краев резекции (R0) представлена лишь в 3 из 8 исследований. Частота выполнения R0-резекции при эндоскопической подслизистой диссекции составила 84,7%, что более чем в 2 раза выше, чем при мукозэктомии, — 40% (ОШ 0,23; 95% ДИ 0,05—1,02; p=0,05) (рис. 4).

Рис. 4. Древовидный график метаанализа частоты R0-резекций.

Шанс развития интраоперационной перфорации в 4 раза был ниже при EMR (0,9%) по сравнению с ESD (4,8%) (ОШ 0,25; 95% ДИ 0,08—0,81; p=0,02) (рис. 5, а). Частота отсроченных кровотечений статистически значимо не различалась между группами и составила 2,5% в группе EMR и 1,9% в группе ESD (0,91 95% ДИ 0,44—1,87; p=0,79) (см. рис. 5, в).

Рис. 5. Древовидный график метаанализа частоты перфорации (а) и отсроченного кровотечения (б).

При оценке частоты выполнения дополнительного хирургического резекционного лечения, обоснованного патоморфологическими характеристиками опухоли (данные представлены в 3 исследованиях), не выявлено статистически значимых различий. Однако в группе ESD наблюдали выраженное увеличение риска выполнения хирургии «спасения» (9,6%) по сравнению с мукозэктомией (5,8%), показатели близки к статистически значимым (ОШ 0,48; 95% ДИ 0,22—1,03; p=0,02) (рис. 6).

Рис. 6. Древовидный график метаанализа частоты последующих операций для достижения онкологической адекватности.

Период наблюдения за больными представлен в 4 из 8 исследований, он составил от 17 до 53 мес. Статистически значимых различий в прослеженности пациентов между группами EMR и ESD не выявлено (p=0,25). Рецидив в ложе удаленной опухоли (данные представлены в 5 исследованиях) развивался чаще при эндоскопической мукозэктомии (15,2%) по сравнению с диссекцией в подслизистом слое (0,9%) (ОШ 13,94; 95% ДИ 6,3—30,8; p=0,00001) (рис. 7, 8).

Рис. 7. Древовидный график метаанализа среднего периода наблюдения за больными после операции.

Рис. 8. Древовидный график метаанализа частоты рецидива.

Эндоскопическая диссекция опухолей толстой кишки, введенная в клиническую практику в конце 1990-х годов, отличается от более традиционной методики мукозэктомии большей прецизионностью в ходе ее выполнения, необходимостью дополнительного технического оснащения, более глубоким захватом слоев подслизистой основы в ходе транссекции. По результатам метаанализа шанс удаления опухоли единым блоком при выполнении ESD в 6 раз больше по сравнению с EMR (ОШ 0,13; 95% ДИ 0,03—0,49; p=0,003). Частота R0-резекций оценена лишь в 3 исследованиях, включенных в метаанализ, однако она также была статистически значимо выше при выполнении ESD (ОШ 0,23; 95% ДИ 0,05—1,02; p=0,05). Следовательно, закономерными являются результаты частоты местного рецидивирования, которая в 13 раз выше при мукозэктомии, чем при ESD (ОШ 13,94; 95% ДИ 6,3—30,8; p=0,00001).

Несмотря на большую оправданность ESD с точки зрения радикальности операции, есть и другие немаловажные показатели качества оперативного лечения, выгодно отличающие технику EMR. Так, продолжительность оперативного вмешательства при выполнении мукозэктомии статистически значимо меньше на 57 мин, чем при удалении опухолей методом ESD (95% ДИ –87—(–28); p=0,0001). Частота отсроченных кровотечений статистически значимо не различалась между группами (ОШ 0,91 95% ДИ 0,44—1,87; p=0,79), однако при выполнении ESD риск перфорации стенки толстой кишки в 4 раза выше, чем при EMR (ОШ 0,25; 95% ДИ 0,08—0,81; p=0,02).

Аналогично проведенный A. Ceglie и соавт. в 2016 г. метаанализ показал, что частота резекций en bloc при помощи мукозэктомии (62,8%) статистически значимо меньше, чем при диссекции в подслизистом слое (90,5%) (ОШ 0,18, 95% ДИ 0,16—0,2; p<0,0001), что напрямую влияет на частоту рецидива (ОШ 8,19; 95% ДИ 6,2—10,9; p<0,0001) [19]. В процессе исследования авторы отмечали повышенную частоту осложнений в группе ESD, чем в группе EMR (ОШ 0,19, 95% ДИ 0,15—0,24; p<0,0001) [19].

Результаты нашего исследования также коррелируют с данными метаанализа H. Zhao и соавт., объединившего результаты 12 ретроспективных исследований на английском и китайских языках. Согласно полученным данным частота резекции единым блоком при ESD составила 95% и была значимо выше, чем при EMR, — 42,8%, (ОШ 0,07; 95%ДИ 0,02—0,07; p<0,00001), что объясняет более высокую частоту рецидивов в группе EMR (15,9 против 0,5%) (ОШ 23,06; 95% ДИ 11,11—47,85; p<0,00001). Кроме того, получены достоверные различия в частоте перфорации между EMR и ESD: такое осложнение статистически значимо чаще возникало после диссекции в подслизистом слое — 2,4% случаев (ОШ 0,56; 95% ДИ 0,32—0,97; p=0,04) [20].

Между тем результаты данного систематического обзора ограничены включением не только полнотекстовых статей, но и кратких резюме, а также статей на китайском языке, что обусловливает разницу в количестве анализируемых статей. Тем не менее схожие выводы говорят о воспроизводимости результатов и закономерности формулируемых выводов. Важно также отметить, что авторы не делали поправку на размер образования, что является основным фактором, компрометирующим результаты мукозэктомии.

Общим недостатком проведенных метаанализов является отсутствие поправки на размер новообразований. Метод мукозэктомии ограничен размерами эндоскопической петли и не позволяет радикально удалять крупные новообразования толстой кишки.

Ограничением нашего метаанализа также является малое количество исследований, большей частью ретроспективных, а также отсутствие рандомизированных исследований.

И еще одно значимое ограничение — включение результатов эндоскопического лечения пациентов с ранним колоректальным раком, несмотря на их равномерное распределение между группами.

Заключение

Метод мукозэктомии не позволяет удалять крупные аденомы толстой кишки единым блоком, что является значимым ограничением метода. Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое в этом случае более оправдана с точки зрения радикальности выполняемого оперативного вмешательства по сравнению с мукозэктомией. Однако более высокая частота перфорации, большая продолжительность оперативного вмешательства и сложности, обусловленные техническими особенностями выполнения ESD, не позволяют однозначно трактовать результаты проведенного нами метаанализа для рекомендации оптимального метода эндоскопического удаления крупных опухолей толстой кишки. Лимитирующими факторами также служат малое количество исследований, большей частью ретроспективных, и отсутствие рандомизированных исследований. Эти факторы диктуют необходимость проведения сравнительных исследований, в том числе рандомизированных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.