Введение

Рубцовый стеноз трахеи (РСТ) — патологический процесс, связанный с замещением нормальных структур стенки трахеи грубой рубцовой тканью, приводящий к сужению ее просвета, разрушению хрящевых колец, нарушению их каркасной функции и в ряде случаев к появлению участков трахеомаляции. На протяжении многих десятилетий основной этиологической причиной этого заболевания в РФ остается ятрогенное повреждение стенки трахеи при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) через интубационную или трахеостомическую трубки [1, 2]. Такие причины, как первичное, в том числе идиопатическое, поражение трахеи, а также повреждение трахеи при открытой или закрытой травме шеи или грудной клетки встречаются значительно реже. Алгоритм диагностики и лечения РСТ хорошо разработан, и результаты операций стали вполне удовлетворительными. Однако это не относится к протяженным и мультифокальным процессам. Малочисленной, но очень трудной в лечении остается группа пациентов, у которых, кроме трахеи, поражены главные бронхи. При постреанимационном РСТ это бывает нечасто. Основными причинами развития изолированного рубцового стеноза бронха (РСБ) являются туберкулез, разрыв бронха при травме груди, гранулематоз с полиангиитом, рецивирующий полихондрит, саркоидоз, медицинская травма (например, после фотодинамической или лучевой терапии, осложнения после бронхоблокации), а также осложнения после трансплантации легких [3—6].

Основной метод лечения стеноза трахеи хирургический. Эндоскопическое внутрипросветное лечение как один из вариантов операции рассматривается как вспомогательный метод или носит паллиативный характер. Кроме эндоскопического восстановления просвета дыхательных путей бужированием или баллонной дилатацией, эндоскопические методики позволяют поддерживать просвет трахеи или бронха различными эндопротезами [7, 8], чему посвящено большое количество публикаций. Однако одномоментному эндопротезированию трахеи и бронхов уделяется гораздо меньше внимания. Это продолжает оставаться технически сложной задачей и применяется довольно редко. Сообщения о случаях успешного лечения подобного сочетанного поражения заслуживают внимания.

Приводим клинические наблюдения.

Пациентка, 59 лет, в 1997 г. в специализированном онкологическом учреждении проведено комбинированное лечение по поводу аденокистозного рака трахеи. Выполнена внутрипросветная лазерная деструкция эндотрахеальной части опухоли с последующей лучевой терапией (СОД 60 Гр). Лечение прошло без осложнений с хорошим клиническим эффектом. В дальнейшем проводили динамическое наблюдение, которое включало периодические фибротрахеобронхоскопии (ФТБС), МСКТ и ультразвуковые обследования внутренних органов для исключения рецидива опухолевого процесса. В области локализации новообразования трахеи наблюдали рубцовые изменения стенок, не суживающие просвет дыхательных путей. В 2009 г., через 12 лет после лечения, появилось затруднение дыхания и при ФБТС выявили рубцовый стеноз трахеи и главных бронхов, рецидив рака был исключен. С 2009 по 2017 г. по месту жительства проводили этапное эндоскопическое лечение. Пациентке выполняли аргоноплазменную коагуляцию рубцов, многократную установку и частичное удаление покрытых и непокрытых нитиноловых эндопротезов в нижнегрудной отдел трахеи, установку и удаление покрытых нитиноловых эндопротезов в правый (ПГБ) и левый (ЛГБ) главные бронхи. При попытке извлечения эндопротеза из трахеи произошло его разрушение, и он был удален только частично.

В марте 2018 г. в клинике факультетской хирургии УКБ №1 Сеченовского университета при ФТБС выявлен рубцовый стеноз трахеи II—III степени в области частично удаленного эндопротеза (рис. 1). В этой зоне определялись разорванные витки металлической проволоки. Кроме того, дистальнее эндопротеза диагностирован рубцовый стеноз ЛГБ III степени и рубцовый стеноз ПГБ II степени.

Рис. 1. Эндофотография. Определяется сужение просвета трахеи за счет рубцовых тканей.

В месте максимального сужения визуализируются витки металлической проволоки частично удаленного металлического эндопротеза.

Нарушение дыхания имело полиэтиологическую причину — рубцовый стеноз как трахеи, так и обоих главных бронхов, больше левого. Выполнили бужирование стеноза трахеи тубусами ригидного бронхоскопа с постепенным увеличением диаметра тубуса на 1 мм, при этом металлическую проволоку частично удалили, захватив ее плоскими щипцами (рис. 2). После этого выполнили бужирование стеноза ЛГБ тубусами ригидного бронхоскопа. Устье ПГБ также бужировали с профилактической целью. После восстановления просвета трахеи и ЛГБ произвели их эндопротезирование двумя силиконовыми самофиксирующимися эндопротезами типа Дюмона (рис. 3). Операция прошла без осложнений, и сразу отмечен хороший клинический эффект — дыхание полностью восстановилось. В дальнейшем проводили динамическое наблюдение. Дыхание у больной было полностью компенсированным. Спустя 1 год, а затем еще 2 года, в связи со «старением» силиконового материала эндопротезов, которое происходит из-за воздействия секрета трахеобронхиального дерева, произвели замену эндопротезов трахеи и бронха на аналогичные. При замене одновременно произвели биопсию слизистой оболочки и повторное частичное удаление металлической проволоки ранее установленных металлических эндопротезов. При морфологическом исследовании биоптата данных, свидетельствующих о рецидиве рака, не выявили. Пациентка осуществляет ингаляции с физиологическим раствором и периодически ингаляции с муколитиками для облегчения откашливания мокроты через эндопротезы. При контрольной ФТБС положение эндопротезов в просвете трахеи и бронха удовлетворительное.

Рис. 2. Внешний вид частично удаленных из просвета трахеи металлических витков разрушенного трахеального эндопротеза.

Рис. 3. Эндофотографии эндопротезирования двумя силиконовыми самофиксирующимися эндопротезами типа Дюмона.

а — проксимальный край трахеального эндопротеза; б — дистальный край трахеального эндопротеза и проксимальный край бронхиального эндопротеза; в — дистальный край бронхиального эндопротеза.

Таким образом, комбинированное лечение рака трахеи позволило добиться радикального излечения, а развившиеся осложнения в виде рубцового стеноза трахеи и главных бронхов удается купировать сложным эндопротезированием.

Пациентка, 29 лет, в 2009 г. выявлен туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, трахеи и ПГБ, осложненный посттуберкулезным рубцовым стенозом ПГБ и промежуточного бронха. Проводили противотуберкулезную терапию. В декабре 2009 г. отмечено прогрессирование процесса, диагностированы инфильтративно-язвенный распространенный туберкулез трахеи, рубцовый стеноз ПГБ II степени и правого верхнедолевого бронха II степени. В июле 2010 г. степень стеноза ПГБ увеличилась до III степени. Кроме того, диагностированы гиповентиляция верхней и средней доли правого легкого и ателектаз его нижней доли. В августе 2010 г. в противотуберкулезном учреждении выполнена циркулярная резекция правого главного, промежуточного и верхнедолевого бронхов с наложением полибронхиального анастомоза. В то же время стеноз надбифуркационного отдела трахеи корригировали путем неоднократного бужирования с завершающим эндопротезированием эндопротезом, фиксированным лигатурой. Через 2 мес после операции диагностированы стеноз анастомоза, ателектаз правого легкого. При бронхоскопии выявлен перегиб надбифуркационного отдела трахеи и ЛГБ. Попытки устранить перегиб трахеи были безуспешны, что потребовало в декабре 2010 г. выполнения видеоторакоскопической 8-реберной экстраплевральной торакопластики справа. Непосредственный результат удовлетворительный.

Однако через 1 мес, в январе 2011 г., вновь появилось затрудненное дыхание, которое постепенно прогрессировало, и с клиникой стридора пациентка обратилась в РНЦХ им. Б.В. Петровского. При ФТБС выявлен рубцовый стеноз надбифуркационного отдела трахеи и устья ЛГБ. Устье ПГБ не визуализировалось, диагностирована атрезия ПГБ. С учетом перенесенного оперативного лечения от открытого хирургического лечения стеноза трахеи и бронха решили воздержаться и использовали эндоскопическое внутрипросвеное эндопротезирование. Анатомия оперированных сегментов дыхательных путей после перенесенных вмешательств была нетипичной, и использование стандартных эндопротезов было невозможным. Выполнено МСКТ-моделирование строения трахеобронхиального сегмента, и по этому макету создали индивидуальный силиконовый трахеобронхиальный эндопротез (рис. 4). При этом внимание обращали не только на длину и диаметр эндопротеза относительно трахеи и ЛГБ, но и на соответствующий угол между ними. После создания самофиксирующегося силиконового эндопротеза под наркозом произвели бужирование трахеи и ЛГБ. В эту зону установлен описанный выше эндопротез. Дыхание полностью восстановилось. Послеоперационное введение пациентки полностью соответствовало протоколу после эндопротезирования трахеи. Периодически выполняли санационные ФТБС и ингаляционную терапию. В 2018 и 2020 г., спустя 7 и 9 лет соответственно, выполнено реэндопротезирование надбифуркационного отдела трахеи и ЛГБ новым аналогичным эндопротезом в связи со «старением» силиконового материала. Прогрессирования туберкулезного процесса не выявлено, и пациентка снята с учета.

Рис. 4. Фотография индивидуально изготовленного силиконового трахеобронхиального эндопротеза.

Таким образом, создание индивидуального самофиксирующего силиконового эндопротеза на основе МСКТ-моделирования позволило избежать повторной рискованной операции и обеспечить хорошее качество жизни у пациентки, пролеченной по поводу деструктивного туберкулеза легких.

Пациентка, 27 лет, в 2008 г. диагностирован гранулематоз с полиангиитом. В период с 2008 по 2021 г. получала гормональную терапию и терапию моноклональными антителами. В апреле 2020 г. при ФТБС по месту жительства выявлен рубцовый стеноз надбифуркационного отдела трахеи (рис. 5, а). Радикальная операция была не показана в связи с высоким риском рецидива стеноза вследствие прогрессирования основного заболевания. В феврале 2021 г. затруднение дыхания приобрело критический характер. При экстренной госпитализации в клинику факультетской хирургии УКБ №1 Сеченовского университета выполнено эндоскопическое бужирование суженного сегмента трахеи. После бужирования трахеи выявлен рубцовый стеноз ЛГБ и произведено его бужирование (см. рис. 5, б). В связи со стенозом надбифуркационного отдела трахеи, а также поражением ЛГБ принято решение об эндопротезировании трахеи индивидуальным бифуркационным самофиксирующимся силиконовым эндопротезом, изготовленным на основе МСКТ-реконструкции (рис. 6, а). Однако спустя неделю, при контрольном осмотре выявили травму слизистой оболочки ПГБ дистальным краем правой бранши эндопротеза (см. рис. 6, б).

Рис. 5. Эндофотографии рубцового стеноза надбифуркационного отдела трахеи и левого главного бронха.

а — рубцовый стеноз трахеи; б — рубцовый стеноз левого главного бронха (осмотр после бужирования стеноза трахеи по поводу ее критического сужения).

Рис. 6. Попытка эндопротезировании трахеи индивидуальным бифуркационным самофиксирующимся силиконовым эндопротезом, изготовленным на основе МСКТ-реконструкции.

а — схема бифуркационного трахеобронхиального силиконового эндопротеза; б — эндофотография бифуркации эндопротеза. Травма правого главного бронха дистальным краем эндопротеза.

Бранша была укорочена, однако это не принесло достаточного эффекта. В связи с этим принято решение об эндопротезировании трахеи и ЛГБ индивидуальным самофиксирующимся силиконовым эндопротезом с формированием «окна» для ПГБ (рис. 7). Для формирования отверстия эндопротез установлен в просвет трахеи и с помощью эндоскопической иглы отмечена проекция устья ПГБ. Далее эндопротез извлекли и сформировали небольшое «окно». После этого путем нескольких установок и извлечений эндопротеза «окно» увеличили до примерных размеров устья ПГБ.

Рис. 7. Эндофотография положения эндопротеза на уровне бифуркации трахеи.

Данный вариант эндопротезирования оказался наиболее удачным, и положение эндопротеза было расценено как удовлетворительное. Пациентка была выписана и продолжила получать поддерживающую медикаментозную терапию по поводу основного заболевания и ингаляционную терапию в связи с наличием эндопротеза в трахее. Периодически (1 раз в 2—6 мес) осуществляются эндоскопический контроль положения эндопротеза и его санация. При последней трахеобронхоскопии выявлено, что стенки эндопротеза чистые, его положение не изменилось, отсутствуют признаки травмирования слизистой оболочки трахеи и бронхов краями эндопротеза.

Таким образом, эндопротезирование трахеи и ЛГБ индивидуальным самофиксирующимся эндопротезом было единственной операцией, позволившей восстановить и поддерживать просвет дыхательных путей с хорошим клиническим эффектом.

Обсуждение

Эндопротезирование трахеобронхиального дерева в настоящее время вошло как в клиническую онкологическую, так и неонкологическую практику. Наибольшие технические затруднения вызывает эндопротезирование области бифуркации трахеи. Чаще потребность в подобной операции возникает при раке легкого с распространением опухолевого процесса на бифуркацию трахеи и контралатеральный бронх [9]. Эндопротезирование в этих случаях следует рассматривать как паллиативный метод, позволяющий провести химиолучевое лечение. С учетом прогрессирования опухоли у таких пациентов эндопротезирование осуществляется на ограниченный срок. Это в отличие от неопухолевых заболеваний позволяет использовать металлические саморасправляющиеся эндопротезы, как правило, частично покрытые. В неонкологической практике требуется применять эндопротезы, способные находиться в трахеобронхиальном дереве более длительный срок.

В описанных нами клинических наблюдениях причиной развития стеноза трахеи и главных бронхов было их повреждение вследствие лучевой травмы, перенесенного туберкулеза, а также гранулематоза с полиангиитом. Пораженная трахеальная и бронхиальная стенки были замещены грубой рубцовой тканью, которая суживала просвет дыхательных путей и вызывала нарушение дыхания, вплоть до стридора в покое. Восстановление проходимости трахеи и бронхов осуществляют бужированием тубусами ригидного бронхоскопа, баллонной дилатацией, электро- или аргоноплазменной коагуляцией, лазерной фотодеструкцией рубцовой ткани [10, 11]. Мы не используем высокоэнергетические методы для рассечения рубцовой ткани из-за риска увеличения протяженности зоны стеноза за счет формирования новых рубцовых сращений. Бужирование суженного участка тубусом ригидного бронхоскопа или баллонная дилатация, на наш взгляд, являются эндоскопическими операциями выбора. Они позволяют получить немедленный эффект. Однако, по нашим данным, которые согласуются с большинством публикаций в литературе, отмечается высокая частота рецидива РСТ при его протяженности более 1 см [8]. Для длительного поддержания удовлетворительного просвета требуется эндопротезирование трахеи и/или бронха. Эндопротезирование линейной части трахеи или бронха в изолированном варианте достаточно хорошо разработано и, как правило, не вызывает затруднений, чего нельзя сказать об эндопротезировании бифуркации трахеи или о применении 2 эндопротезов и более.

Существует 3 основных типа эндопротезов: силиконовые, металлические и гибридные. Кроме того, сообщается о клиническом применении биодеградируемых эндопротезов, а также эндопротезов, напечатанных на 3D-принтере [11, 12]. Гибридные эндопротезы, изготовленные из нитинола, частично или полностью покрытые полиуретаном или силиконом, имеют преимущество перед силиконовыми самофиксирующимися эндопротезами в простоте установки. Для этого часто достаточно использования фибробронхоскопа и вмешательство может быть проведено под местной анестезией. Однако применение металлических сетчатых эндопротезов при лечении РСТ имеет существенные недостатки, так как срок жизни пациентов, как правило, значительно превышает срок службы данного типа эндопротезов. Металлические эндопротезы трудно извлекать, и эта процедура сопряжена с повышенной травмой стенки трахеи [13]. Кроме того, в зоне расположения эндопротеза часто формируется грануляционная ткань, перекрывающая просвет трахеи или бронха, а также может происходить надлом эндопротеза с пролабированием металлической проволоки в просвет трахеи или бронха. Это ведет к блокированию воздушного потока и оттока секрета. В связи с этим в 2005 г. FDA (Американское управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) объявило black box warning (предупреждение в черной рамке) об опасности использования металлических эндопротезов, как покрытых, так и не покрытых, при неопухолевых поражениях дыхательных путей, поскольку данный метод сопряжен с высокой частотой осложнений [14]. Таким образом, установка металлических эндопротезов не рекомендована для лечения РСТ и РСБ, за исключением случаев, при которых все возможные методы лечения оказались неэффективными и не существует другого варианта лечения [15].

Силиконовые эндопротезы являются предпочтительным типом во всех случаях неопухолевого стеноза трахеи и бронхов, так как они легче подлежат удалению, реже мигрируют и более инертны в отношении разрастания грануляционной ткани [13]. Однако их установка и извлечение требует проведения общей анестезии. Эндопротезирование подобными конструкциями возможно проводить на несколько лет при соблюдении протокола профилактики обтурации просвета эндопротеза трахеобронхиальным секретом. Необходимо назначение ингаляций с физиологическим раствором и муколитиками. После эндопротезирования необходимо проведение периодических ФТБС. При этом оценивают положение эндопротеза и при необходимости очищают его стенки. Через 6—12 мес после эндопротезирования с учетом качества и быстроты «старения» силиконового материала может возникнуть необходимость удалить эндопротез и решить проблему реэндопротезирования.

Анатомическая вариабельность области бифуркации трахеи и главных бронхов, особенно после операций на этой зоне, создают трудности при подборе эндопротеза. Это важный момент эндопротезирования, так как он является профилактикой чрезмерного повреждения трахеальной стенки краями эндопротеза. Применение нескольких эндопротезов или создание конструкций по конкретным размерам позволяет решить эту сложную проблему. Печать эндопротезов на 3D-принтере на основании данных МСКТ могла бы облегчить поставленную задачу, однако пока не решена проблема материала для печати. Тем не менее вполне возможно, что в будущем эта перспективная методика существенно облегчит лечение пациентов с рубцовым поражением бифуркации трахеи и/или бронхов.

Сложное эндопротезирование с применением оригинальных эндопротезов или нескольких конструкций требует творческого подхода к выбору варианта эндопротезирования. Это основано как на опыте специалиста, так и на технической оснащенности медицинского учреждения и возможности создания эндопротезов с заданными параметрами.

Таким образом, индивидуальный подход к выбору варианта эндоскопического метода лечения РСТ и главных бронхов позволяет обеспечить свободное дыхание пациента в течение длительного времени. Одновременное эндопротезирование трахеи и бронха остается редкой и трудной задачей. С учетом особенностей анатомии трахеобронхиального дерева возможно создание и применение силиконовых эндопротезов, созданных для конкретного пациента. При этом перспективным представляется применение 3D-принтера на основании полученных результатов МСКТ. Силиконовые эндопротезы, применяемые в трахеобронхиальном дереве, хорошо себя зарекомендовали в отдаленном периоде. Они имеют минимальный риск травмирования стенок и прогрессирования рубцового стеноза, обеспечивают свободное дыхание и могут находиться в просвете трахеи и бронхов длительное время при условии соблюдения протокола поддержания чистоты их просвета и проведения периодических реэндопротезирований из-за «старения» силиконовой резины.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.