Список сокращений

БК — Болезнь Каслмана

ГВВ — гиалино-васкулярный вариант

ПКВ — плазмоклеточный вариант

УБК — уницентрический вариант болезни Каслмана

ЛУ — лимфатические узлы

КТ — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ВГЧ — вирус герпеса человека

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

Введение

Болезнь Каслмана (БК) — редкое доброкачественное лимфопролиферативное заболевание, в большинстве случаев характеризующееся длительным бессимптомным течением.

Первый клинический случай заболевания был описан в 1954 г. в Массачусетской больнице общего профиля (Бостон) патологом B. Castleman. Пациентом был 41-летний мужчина с жалобами на слабость, сухой кашель и рецидивирующую лихорадку в течение 13 лет. В ходе обследования было выявлено новообразование переднего средостения больших размеров, тесно прилегающее к сосудам и перикарду. Пациенту выполнено хирургическое лечение в объеме удаления новообразования переднего средостения, что привело к его излечению. Полученная гистологическая картина опухоли не соответствовала ни одной из известных нозологий: увеличение количества вторичных фолликулов, наличие гиалиноза в зародышевых центрах фолликулов, гиперваскуляризация и выраженный плазмоцитоз ткани опухоли [1, 2]. В последующем, в 1956 г., было выделено новое заболевание, получившее название в честь автора, описавшего первый клинический случай, — «болезнь Каслмана» [3].

В литературе описано несколько теорий относительно этиологии БК. Существует мнение, что БК, в частности ее мультицентрический вариант, может быть связана с инфицированием вирусом папилломы человека 8 у больных с вирусом иммунодефицита (ВИЧ) [4]. Другие авторы говорят о взаимосвязи аутоиммунных процессов при лимфомах и саркоме Капоши, а также заражении вирусом герпеса человека 9 (ВГЧ) или вирусом Эпштейна—Барр, что приводит к иммунодефицитному состоянию и способствует развитию БК [5, 6]. Также существует альтернативное мнение, что БК — идиопатическое заболевание. При этом авторы не отрицают возможность ассоциаций с вирусными инфекциями, аутоиммунными заболеваниями и злокачественными опухолями [7, 8]. Однако окончательно этиология БК до сих пор неизвестна, и этой точки зрения придерживаются большинство авторов [9—11].

В 1972 г. A. Keller, L. Hochholzer и B. Castleman выделили 2 разных гистологических варианта болезни: гиалино-васкулярный (ГВВ), встречающийся в 91% случаев, и плазмоклеточный (ПКВ). По данным исследования авторов, существуют различные варианты локализации опухолей, однако в 70% случаев они обнаруживаются в грудной клетке, в 11% — забрюшинно и только в 4% — в периферических лимфатических узлах (ЛУ). Оставшиеся 15% случаев — это редкие локализации, такие как миндалины, орбита, лимфоидная ткань носоглотки и языка [12]. Авторами было показано, что ГВВ подразумевает локальное поражение, опухоль растет медленно, достигая в результате значительных размеров. Симптомы заболевания редки и зависят от локализации опухоли: при вовлечении в патологический процесс ЛУ средостения пациенты жалуются на кашель, одышку, сердцебиение, кровохарканье; при локализации в ЛУ забрюшинного пространства — на боль в животе, диспептические расстройства или нарушение функции мочевых органов. При этом варианте заболевания радикальное хирургическое удаление опухоли приводит к излечению. ПКВ характеризуется наличием выраженных конституциональных симптомов (похудение, потливость, лихорадка), гепатоспленомегалии, генерализованной периферической лимфаденопатии и изменениями лабораторных показателей (анемия, гипергаммаглобулинемия, увеличение скорости оседания эритроцитов, уровня С-реактивного белка и циркулирующих иммунных комплексов. Данный вариант заболевания требует проведения полихимиотерапии [2, 8, 12].

В настоящее время существует несколько классификаций БК. Согласно одной из них, выделяют клинические варианты — локальный (уницентрический) и многоцентровой (мультицентрический) — и гистологические типы — гиалино-васкулярный, плазмоклеточный и смешанный [13]. Другие авторы одновременно учитывают гистологические и клинические варианты: ГВВ, плазмоклеточный локализованный и многоцентровую форму [14]. В данной статье обсуждается клинический случай уницентрического ГВВ БК.

Материал и методы

В июне 2022 г. в хирургическое эндоскопическое отделение ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России обратилась женщина 40 лет. При поступлении пациентка предъявляла жалобы на дискомфорт и периодическую боль в верхних отделах живота.

Из анамнеза известно, что ранее при ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости было выявлено новообразование в воротах печени размерами 4,5 см, а также множественные конкременты в желчном пузыре.

При дообследовании по данным компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости выявлено неорганное гиперваскулярное новообразование с четкими ровными контурами размерами 35×40×45 мм, активно накапливающее контрастный препарат в артериальную фазу (45-160-130-80 HU). Кровоснабжение новообразования осуществляется за счет собственной печеночной и левой печеночной артерий. Новообразование тесно прилежит к общей печеночной артерии, воротной вене, без признаков сосудистой инвазии, и к первому сегменту печени. По нижнему контуру образования, вдоль краниального контура головки поджелудочной железы, визуализируются множественные расширенные сосуды с артериовенозным сбросом в систему воротной вены (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерные томограммы органов брюшной полости.

В проекции ворот печени визуализируется неорганное образование с четкими ровными контурами размерами 35×40×45 мм. Образование активно накапливает контрастный препарат в артериальную фазу (45-160-130-80 HU). Кровоснабжение осуществляется за счет собственной и левой печеночной артерий. Образование интимно прилежит к общей печеночной артерии, воротной вене, S1 печени, без признаков сосудистой инвазии. По нижнему контуру образования, вдоль краниального контура головки поджелудочной железы, визуализируются множественные расширенные сосуды с артериовенозным сбросом в систему воротной вены. а — коронарная проекция; б — аксиальная проекция.

При эндосонографии в воротах печени визуализируется новообразование с неровным, четким контуром, овальной формы, максимальным размером 45 мм. По эхо-структуре данное новообразование неоднородное, гетерогенное. В структуре новообразования отмечается выраженная васкуляризация при осмотре в режиме допплеровского сканирования, также крупные сосуды определяются в непосредственной близости к новообразованию. При УЗИ-сканировании не выявлено связи новообразования со стенкой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или другими органами. Эндосонографическая картина соответствует неорганной забрюшинной опухоли, также возможно солитарное метастатическое поражение лимфоузла в воротах печени (рис. 2).

Рис. 2. Эндосонограммы неорганной опухоли забрюшинного пространства.

В воротах печени визуализируется новообразование с неровным, четким контуром, овальной формы, максимальным размером 45 мм. По структуре данное новообразование неоднородно, гетерогенное. Новообразование не имеет связи со стенкой ЖКТ или другими органами.

По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости в воротах печени визуализируется округлой формы новообразование диаметром 44 мм с тонкой капсулой, гомогенной солидной структуры, васкуляризированное. Конкременты в полости желчного пузыря размерами 6—8 мм (рис. 3).

Рис. 3. МР-томограммы органов брюшной полости.

В воротах печени округлой формы новообразование 43 мм с тонкой капсулой гомогенной солидной структуры, васкуляризированное. Кровоснабжение ветвями собственной печеночной артерии и левой печеночной артерии. а — коронарная проекция; б — аксиальная проекция.

При дообследовании, включающем эзофагогастродуоденоскопию, колоноскопию, КТ грудной клетки, патологических изменений не выявлено.

Учитывая результаты инструментальных обследований, пациентке был установлен диагноз: неорганная забрюшинная опухоль ворот печени cT1NxM0. Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит.

Клинический случай был обсужден на абдоминальном и онкологическом консилиумах НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского, по результатам которых в связи с гиперваскуляризацией новообразования и топографо-анатомическими особенностями: опухоль окружена крупными жизненно важными сосудами и кровоснабжается из их магистральных ветвей, что сопряжено с высоким риском интраоперационного кровотечения при мобилизации опухоли, было принято решение о выполнении рентгенэндоваскулярной эмболизации питающих опухоль сосудов в качестве первого этапа. Вторым этапом — выполнить лапароскопическое удаление забрюшинной опухоли и холецистэктомию. Окончательный диагноз и тактика дальнейшего лечения будут определены по результатам гистологического и иммуногистохимического исследований операционного материала.

Хирургическое лечение

В июне 2022 г. выполнен первый этап хирургического лечения в объеме: целиакография, рентгенэндоваскулярная эмболизация ветвей собственной печеночной и левой печеночной артерий, питающих опухоль (рис. 4).

Рис. 4. Селективные ангиограммы первого этапа хирургического лечения.

Эмболизация питающих опухоль сосудов. Васкуляризированное новообразование в области ворот печени. а — до эмболизации питающих сосудов; б — после эмболизации питающих сосудов — опухоль не визуализируется после введения контраста.

Через 24 ч после первого этапа выполнен второй этап хирургического лечения в объеме лапароскопического удаления опухоли, холецистэктомии. При лапароскопической ревизии брюшной полости в области ворот печени визуализировано новообразование овальной формы с гладкой поверхностью белесовато-багрового цвета размерами 4×4,5 см. При лапароскопическом УЗИ визуализировано новообразование с неровным, четким контуром. Структура новообразования неоднородная, преимущественно гипоэхогенная; без выраженной васкуляризации при осмотре в режиме допплеровского сканирования после выполненной эмболизации питающих сосудов. По нижнему контуру новообразование огибает общая печеночная артерия, которая далее продолжается в собственную печеночную артерию, огибающую и интимно прилегающую к правому контуру опухоли. По своему ходу общая и собственная печеночные артерии отдают питающие ветви, уходящие в структуру опухоли. Выполнена мобилизация опухоли с поэтапным выделением, клипированием и пересечением сосудов, кровоснабжающих новообразование. В ходе мобилизации новообразования установлено отсутствие органной принадлежности опухоли, а также увеличения всех групп лимфатических узлов. Новообразование извлечено из брюшной полости в пластиковом контейнере. Интраоперационные фото приведены на рис. 5—7.

Рис. 5. Интраоперационные фотографии второго этапа хирургического лечения.

Лапароскопическое удаление забрюшинной опухоли: а — новообразование в области ворот печени; б — топографо-анатомические особенности расположения опухоли в виде прилегающих магистральных сосудов данной области.

Рис. 6. Интраоперационные фотографии.

а — выделение питающих новообразование сосудов (ветви собственной печеночной и левой печеночной артерий); б — топографо-анатомические особенности.

Рис. 7. Питающие сосуды клипированы и пересечены, опухоль полностью мобилизована и удалена (интраоперационные фотографии).

Описание макропрепарата: узловое образование размерами 4,5×4,5×3 см с гладкой серой поверхностью. По поверхности образования имеются небольшие участки клетчатки, а также короткие фрагменты сосудов с наложенными на них клипсами. На разрезах образование представлено красновато-серой тканью (рис. 8).

Микроскопическое описание: срезы инкапсулированного новообразования субкапсулярно расположенными толстостенными кровеносными сосудами, хаотично расположенными трабекулами, выраженной пролиферацией эндотелия сосудов с фокусами васкулярной трансформации. В препаратах с дефектом фиксации на сохранных участках определяются фолликулы с регрессивно трансформированными центрами, в центре — фолликулярные дендритические клетки с участками атипичной пролиферацией фолликулярных дендритных клеток, пенетрацией зоны мантии. Интерфолликулярно определяется фиброз, выраженный ангиоматоз. Гистологическое заключение: морфологическая картина характерна для БК, ГВВ, с фокусами атипичной пролиферации фолликулярных дендритических клеток (рис. 9).

Рис. 8. Послеоперационные фотографии макропрепарата.

а — узловое образование размерами 4,5×4,5×3 см с гладкой серой поверхностью. По поверхности образования имеются небольшие участки клетчатки, а также короткие фрагменты сосудов с наложенными на них клипсами; б — опухоль гетерогенной структуры, плотно-эластичной консистенции.

Рис. 9. Результаты гистологического исследования макропрепарата.

а — эмболизирующее вещество в просвете субкапсулярно расположенного сосуда. Увеличение ×100. Гематоксилин и эозин; б — резкое полнокровие мелких сосудов и пролиферация эндотелия. Лимфатические фолликулы не определяются. Увеличение ×100. Гематоксилин и эозин.

Результаты и обсуждение

Продолжительность первого этапа хирургического лечения составила 55 мин, второго этапа — 170 мин. Интраоперационных осложнений не было. Течение послеоперационного периода без особенностей. Дренажи удалены на 2-е и 3-и сутки после оперативного вмешательства. На 6-е сутки после операции пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через 1 мес жалоб не предъявляет, показано динамическое наблюдение.

Уницентрический вариант БК (УБК) — это лимфопролиферативное заболевание с неизвестной этиологией [9]. Несмотря на редкость, его следует учитывать при дифференциальной диагностике случайно обнаруженных образований брюшной полости, в том числе расположенных забрюшинно. Тотальное удаление новообразований является радикальным методом лечения, но сложной задачей из-за высокой васкуляризации и склонности УБК располагаться в непосредственной близости от крупных сосудов [15].

В данном наблюдении пациентка была комплексно обследована (КТ, МРТ, эндосонография), что позволило осуществить дифференциальную диагностику между гастроинтестинальной стромальной опухолью, опухолью печени и неорганной забрюшинной опухолью. Также, учитывая локализацию в воротах печени вблизи магистральных сосудов и высокую васкуляризацию новообразования, выполнить биопсию под УЗ-контролем с целью предоперационной морфологической верификации не представлялось возможным и было сопряжено с высокими рисками постманипуляционного кровотечения. В связи с чем было принято решение об этапном хирургическом лечении как оптимальном подходе в данном клиническом наблюдении. Вначале была выполнена эмболизация питающих опухоль сосудов с целью снижения рисков интраоперационного кровотечения, что также описывается другими авторами в литературе, затем — радикальное лапароскопическое удаление новообразования [16].

Как среди описанных в литературе наблюдений, так и в представленном нами, окончательный диагноз был установлен по результатам гистологического исследования — БК, ГВВ, что подтверждает трудность установки точного диагноза на дооперационном этапе и необходимость гистологического и иммуногистохимического исследований опухоли [17—18]. При данном варианте заболевания специфическое полихимиотерапевтическое лечение не требуется, радикальное хирургическое вмешательство приводит к излечению [6].

Согласно данным литературы, в том числе систематическому обзору, объединившему 404 опубликованных случая БК, лучшие результаты достигаются хирургическим методом лечения опухоли [15]. К таким же выводам пришли X. Zhang и соавт., которые провели многоцентровое исследование с участием 121 пациента с УБК, которым была выполнена резекция по поводу первичного поражения с превосходным клиническим результатом [19]. Радикальная операция при УБК имеет отличный прогноз с предполагаемой 10-летней выживаемостью — 95% [8].

Мультицентрический вариант БК имеет прогноз хуже, чем уницентрический, с общей 5-летней выживаемостью 51,2% [19]. Хотя хирургическое удаление в большинстве описанных случаев является радикальным методом лечения, следует иметь в виду, что описаны случаи УБК с клиническим течением, сходным с мультицентрическим вариантом, который может требовать системной терапии в послеоперационном периоде [7].

В литературе описаны следующие виды специфической терапии БК: лучевая терапия (общая доза лечения составляет 27—30 Гр с размером суточной фракции 1,8—2,0 Гр. Доза облучения определяется в зависимости от локализации и степени поражения); стероидная пульс-терапия (метилпреднизолон 1,0 мг/кг/сут в течение 7 дней с еженедельным снижением дозы на 20%; химиотерапия по схеме CHOP, состоящая из циклофосфамида (750 мг/м²), винкристина (1,4 мг/м²) и ритуксимаба (375 мг/м²) на 1-й день и преднизолон (60 мг/м²) в 1—5-й дни; терапия силтуксимабом (11 мг/кг/сут инфузия каждый 21 день). Лечение силтуксимабом, анти-ИЛ-6-терапия используются у пациентов с мультицентрическим вариантом БК и отрицательным результатом на ВИЧ и ВГЧ-8 с доказанным улучшением клинических исходов, а также применяется у пациентов с УБК с системными проявлениями и лабораторными отклонениями [20].

Заключение

Таким образом, мультидисциплинарный подход, своевременная дифференциальная диагностика, выбор правильной тактики лечения и радикальное хирургическое вмешательство при локализованной форме БК имеют решающее значение в лечении данного заболевания.

Применение лапароскопического доступа в качестве минимально инвазивного хирургического метода является безопасным и эффективным в лечении пациентов с УБК при условии, что оперирующие хирурги обладают глубокими знаниями анатомии брюшной полости, а также необходимыми мануальными навыками [11].

Следует подчеркнуть, что уницентрический ГВВ БК с забрюшинной локализацией в области ворот печени встречается крайне редко. Всего лишь несколько случаев заболевания с данной локализацией описано в литературе. БК необходимо учитывать при дифференциальной диагностике неорганных забрюшинных новообразований для выбора правильной тактики лечения пациентов. Хирургическое вмешательство с полным удалением новообразования является радикальным методом лечения пациентов с уницентрическим ГВВ БК без необходимости адъювантной полихимиотерапии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Старков Ю.Г., Джантуханова С.В.

Сбор и обработка материала — Авдеева Д.Д., Глотов А.В.

Написание текста — Джантуханова С.В., Авдеева Д.Д., Глотов А.В.

Редактирование — Старков Ю.Г., Джантуханова С.В., Авдеева Д.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.