Введение

Воспалительные заболевания занимают одно из ведущих мест в хирургической практике: они встречаются у каждого 3-го больного как основной патологический процесс или как осложнение тех или иных заболеваний или оперативных вмешательств [1]. При этом в амбулаторной практике лидируют гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей, составляя 15—62% среди всех хирургических заболеваний [2]. Кроме того, в амбулаторной хирургии особое положение занимают пациенты с хроническими ранами (ХР), которые, вне зависимости от этиологии, все больше обращают на себя пристальное внимание специалистов, что связано как с высокой социальной значимостью этой проблемы, так и с огромными материальными затратами на лечение [3]. Путаница в представлении о равнозначной этиологии, патогенезе и лечении острых и хронических ран приводит к ошибкам в диагностике и лечении, нарушая нормальное течение раневых процессов (РП) и приводя к возникновению осложнений.

Прогрессивно возрастающее число пациентов с ХР определяет актуальность внедрения в практику новых оптимальных подходов для лечения этой нозологии, с обязательным учетом ее особенностей, среди которых: медленная репарация; наличие резистентной к антибиотикам раневой микрофлоры; высокий риск развития местных инфекционно-гнойных осложнений вследствие активизации раневой инфекции, вплоть до системного воспалительного ответа и развития синдрома системной воспалительной реакции; аллергические реакции окружающих кожных покровов, развивающиеся при длительном использовании тех или иных перевязочных средств. Восстановительные процессы в тканях, хотя и имеют строгую последовательность, могут протекать одновременно и обычно накладываются по времени один на другой [4—7]. Таким образом, при выборе тактики местного лечения необходимо помнить об особенностях течения РП при ХР.

Сохранение актуальности проблемы лечения ХР также связано с тяжелым коморбидным состоянием пациентов, особенно у лиц, страдающих сахарным диабетом, иммунодефицитными состояниями, облитерирующими заболеваниями сосудов, а также высокораспространенными в популяции клиническими вариантами хронической венозной недостаточности нижних конечностей — варикозным расширением вен нижних конечностей и посттромбофлебитическим синдромом. Наличие ХР у этих пациентов значительно снижает их уровень и качество жизни. Таким образом, лечение ХР обязательно должно включать в себя этиотропную терапию основной сопутствующей патологии, разгрузку области поражения, например при диабетических язвах стоп и пролежнях, контроль местной инфекции, коррекцию ишемии конечностей. При этом неотъемлемой составляющей этого комплекса является адекватное местное лечение [8], обязательно с учетом особенности течения РП в каждом конкретном случае. Особое внимание в современной хирургии занимает практическое применение короткоживущих молекул, являющихся регуляторами на разных уровнях организации живых организмов. К таким соединениям относятся активная форма кислорода и оксид азота. В последние годы все большее внимание исследователей, работающих над проблемой стимуляции заживления ран и профилактики их нагноений, привлекает NO-терапия. NO-терапия ран, по данным ряда авторов [9, 10], является мощным стимулятором РП, особенно при осложненных ранах (гнойные, огнестрельные, трофические и диабетические язвы, длительно незаживающие раны в онкологии и др.). Немедикаментозные методы лечения ряда заболеваний, в том числе гнойно-воспалительных, являются не только альтернативой лекарственным средствам, но в ряде случаев имеют значительные преимущества как методы функциональной регулирующей терапии.

Основой функционирования амбулаторного хирургического отделения ФГАУ НМИЦ ЛРЦ Минздрава России (далее — НМИЦ ЛРЦ) является его интенсивная работа в области лечения ран разной этиологии и патогенеза — онкологических, инфицированных, ожоговых, травматических ран, пролежней, трофических язв и т.д. Комплексный подход к лечению ХР с использованием традиционных хирургических методов очищения ран, а также внедрение в практику разнообразных вспомогательных методов (обработка озоном, кислородом, плазменными потоками, терапия с отрицательным давлением) и применение различных перевязочных средств в соответствии со стадийностью РП позволяет добиваться улучшения или заживления длительно незаживающих ран. При этом в своей практике специалисты НМИЦ ЛРЦ уделяют огромное внимание использованию плазменных технологий, которые дают возможность проводить малотравматичные хирургические манипуляции, в том числе некрэктомии, в щадящем режиме, не травмируя здоровые ткани, а в сочетании с обработкой ран монооксидом азота — добиваться репарации ХР практически любой этиологии, без пластических закрытий дефектов и без формирования грубых рубцовых изменений в области дефектов. В работе применяются следующие аппараты: ЭХВЧ-400-МЕДСИ (высокочастотная плазма), ЭХВЧ-100-МЕДСИ (высокочастотная плазма), ЭХВЧ-35-МЕДСИ (радиочастотная плазма), генератор монооксида азота ALFANO. Указанная аппаратура портативная, простая в эксплуатации, как правило, не требует проведения анестезии, расходных материалов, а наличие режима плазменного воздействия позволяет проводить с ее помощью обработку ран бесконтактно.

Генератор газообразного монооксида азота ALFANO — это устройство для экзогенной NO-терапии. В качестве рабочего тела в нем используют атмосферный воздух, обогащаемый монооксидом азота в высокочастотной электроразрядной камере. При этом не требуется баллонов с газом-энергоносителем. Концентрацию монооксида азота можно устанавливать в заданном диапазоне в зависимости от обрабатываемого участка поражения.

В качестве иллюстрации в статье приведены примеры комплексного лечения пациентов с ХР в хирургическом отделении НМИЦ ЛРЦ с включением NO-терапии.

Клинические примеры

Клинический пример 1. Пациент К. поступил на лечение в амбулаторное хирургическое отделение НМИЦ ЛРЦ. В анамнезе — удаление образования на передней поверхности голени размером до 3 см. Через 1 мес отметил на месте резекции появление образования с активным ростом. Обратился к онкологам НМИЦ ЛРЦ: произведена резекция образования в пределах здоровых тканей. Результат гистологического исследования: удаление фиброзной гистиоцитомы в пределах здоровых тканей. Удаленный лоскут ромбовидной формы, размером 11,5×6,0 см с образованием размером 4,5×4,2×2,0 см, глубокий край резекции 3,9 см. С учетом размеров раневого дефекта пациенту была произведена пластика свободным кожным лоскутом. В послеоперационном периоде возникло отторжение лоскута с формированием очагов некроза в раневом ложе. После этого пациенту было назначено лечение в амбулаторном хирургическом отделении НМИЦ ЛРЦ.

При первичном осмотре: раневой дефект размером 12,0×6,5 см с открытыми краями, вялой грануляционной тканью, отсутствием краевой эпителизации (рис. 1, а). Отмечался выраженный болевой синдром с отеком окружающих тканей и распространением отека на голеностопный сустав, вследствие чего наблюдалось ограничение в движении (сгибание и разгибание) в суставе.

Рис. 1. Фотография передней поверхности голени пациента К.

а — при первичном осмотре; б — через 3 мес лечения.

Было принято решение об обработке раневого дефекта плазменным методом (для бережного очищения и сохранения здоровых тканей) с обязательной обработкой терапевтическим оксидом азота. Через 3 мес лечения (суммарно 12 амбулаторных посещений) раневой дефект был полностью заполнен активной грануляционной тканью, отмечалась выраженная краевая эпителизация, размеры раны составляли 4,5×3,0 см, болевые ощущения и отек были полностью купированы, функция нижней конечности полностью сохранена. Также в области раневого дефекта начала формироваться дерма без выраженных рубцовых изменений (см. рис. 1, б).

Клинический пример 2. Пациентка О., 76 лет, обратилась в амбулаторное хирургическое отделение НМИЦ ЛРЦ с жалобами на наличие множественных незаживающих ран в области левой голени и стопы с выраженным болевым синдромом, отеком и лимфореей. Сопутствующая патология: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, прогрессивное течение. Критическая ишемия левой нижней конечности. Состояние после баллонной ангиопластики левой подколенной артерии. Осложнение: ХР левой нижней конечности больших размеров, вторичное инфицирование. Пациентке была рекомендована ампутация левой нижней конечности. С целью сохранения конечности пациентке была выполнена реваскуляризация левой подколенной артерии.

При первичном осмотре: гнойно-некротические раны передней, латеральной поверхности, области передней поверхности голеностопного сустава, тыла стопы без признаков репарации. Также отмечены выраженный отек и лимфорея; признаки контактного дерматита и экземы окружающих кожных покровов. Опорная функция и движения в голеностопном суставе были невозможны вследствие выраженного болевого синдрома (рис. 2, а). При исследовании микрофлоры выявлена Pseudomonas aeruginosa 7-й степени.

Рис. 2. Фотография передней поверхности голени и стопы пациентки О.

а — при первичном осмотре; б — через 7 мес лечения.

Пациентке была проведена плазменная обработка (высокочастотная и радиочастотная) раны с наложением интерактивных покрытий. При этом пациентка находилась под наблюдением кардиолога, сосудистого хирурга, выполняли коррекцию общего соматического состояния.

Через 2 мес лечения удалось полностью купировать воспалительный процесс, явления дерматита и экземы, болевой синдром, пациентка смогла активно передвигаться. Раневые дефекты были полностью заполнены активной грануляционной тканью, отмечена островковая эпителизация. На этом этапе применяли NO-терапию для стимуляции эпителизации. Микрофлора в ране изменилась на Staphylococcus aureus 3-й степени.

Необходимо отметить, что все лечение проводили амбулаторно, с посещениями 3 раза в неделю в течение 3 нед, затем 2 раза в неделю в течение 4 нед, далее 1—2 раза в 2 нед. В итоге через 7 мес амбулаторного лечения у пациентки наблюдалась полная эпителизация раневых дефектов (см. рис. 2, б), функция нижней конечности сохранена.

Успех лечения во многом зависит от активности микрофлоры раны и возможности быстрого купирования выраженного воспалительного процесса за счет смены активной микрофлоры на менее активную, чего можно достичь с помощью NO-терапии. Это особенно актуально при лечении гнойно-некротических процессов с высочайшими рисками. Речь идет о малоподвижных пациентах с такими опасными осложнениями, как декубитальные язвы или пролежни. Тяжелое соматическое состояние, малоподвижность, множественные сопутствующие факторы, а также неправильный уход, диагностика и лечение способствуют в быстрых временны́х промежутках развитию таких осложнений, как остеомиелит, сепсис, флегмоны с риском летального исхода.

Клинический пример 3. Пациентка Р. поступила в НМИЦ ЛРЦ для проведения реабилитационных мероприятий с указанием на наличие поверхностной декубитальной язвы в области крестца под сухим струпом. Сопутствующий диагноз: тяжелая черепно-мозговая травма. Пациентка малоподвижна.

При первичном осмотре: в крестцовой области — декубитальная язва до 6 см в диаметре под струпом. При пальпации отмечена область флюктуации.

Пациентке была проведена компьютерная томография пояснично-крестцовой области, по данным которой под сухим струпом выявлен абсцесс, реактивный остеомиелит копчика.

С учетом результатов обследования пациентке выполнена некрэктомия. При бактериальном анализе выявлена Pseudomonas aeruginosa 6-й степени. В дальнейшем были проведены этапные обработки язвенной поверхности плазменным методом (высокочастотные и радиочастотные плазменные обработки), выполнена обработка NO-потоками (рис. 3, а) с наложением интерактивных покрытий, назначены соматическая терапия и реабилитационные мероприятия. На фоне лечения через 5 нед удалось добиться не просто купирования гнойно-некротического процесса, но и полного закрытия язвенного дефекта активной грануляционной тканью. При этом в ране высевались Enterococcus faecalis и Escherichia coli в незначительных концентрациях (3-я степень) (см. рис. 3, б). Следует отметить, что применяемая методика позволяет лечить пациентов с ХР без применения обширных хирургических, пластических операций, без особых ограничений в проведении реабилитационных мероприятий.

Рис. 3. Фотография поверхностной декубитальной язвы в области крестца пациентки Р.

а — обработка раны NO-потоком; б — через 5 нед лечения.

Клинический пример 4. Пациентка М. обратилась в амбулаторное хирургическое отделение НМИЦ ЛРЦ с жалобами на наличие незаживающей раны в области передней брюшной стенки, а также скудного мутного отделяемого с резким запахом из области пупка. Из анамнеза известно, что пациентке была проведена пластическая операция. Послеоперационный период осложнился появлением обширного некроза. До обращения в амбулаторное отделение пациентка проходила лечение в течение 3 мес с отрицательной динамикой.

При первичном осмотре: гнойно-некротическая рана передней брюшной стенки под струпом с участками флюктуации. Активный воспалительный процесс в умбиликальной области (рис. 4, а).

Рис. 4. Фотография гнойно-некротической раны передней брюшной стенки пациентки М.

а — при первичном осмотре; б — через 5 мес лечения.

Пациентке были выполнены некрэктомия, удаление лигатур с обработкой высокочастотными и радиочастотными плазменными методами, NO-потоками. В итоге через 3 мес лечения удалось добиться полной эпителизации раневого дефекта без формирования деформирующего рубца (см. рис. 4, б).

Обсуждение

Включение в терапию ХР аппаратов плазменного воздействия ЭХВЧ-400-МЕДСИ (высокочастотная плазма), ЭХВЧ-100-МЕДСИ (высокочастотная плазма), ЭХВЧ-35-МЕДСИ (радиочастотная плазма) с обязательной обработкой NO-потоками от генератора монооксида азота ALFANO положительно влияет на процессы регенерации, что клинически выражается в уменьшении и купировании отеков, болевого синдрома за счет нормализации естественных процессов заживления в ране, способствует появлению активной грануляции и в последующем полной эпителизации с сохранением функции конечности без проведения аутодермопластики и образования донорских дефектов с риском возникновения инфекционных осложнений. Применение вышеописанной методики не требует специальных условий, а также лечение проводится без анестезии. Необходимо отметить, что пациенты, которые проходят лечение в амбулаторном хирургическом отделении НМИЦ ЛРЦ, как правило, имеют длительный анамнез (от нескольких месяцев до нескольких лет) лечения. Таким образом, полученные результаты достаточно значимы.

Вывод

Современное лечение ХР должно осуществляться комплексно, с коррекцией соматического состояния и адекватной местной терапией при использовании современных средств обработки раневых дефектов в строгом соответствии со стадийностью РП. Это позволяет более широко применять консервативное лечение пациентов в амбулаторных условиях с обширными вялотекущими гнойно-некротическими процессами, как правило, осложненными тяжелой сопутствующей патологией, и избегать обширных операций, добиваться регенерации без формирования грубой рубцовой ткани, значительно улучшая уровень и качество жизни пациентов.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.