Введение

По данным всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 10% населения мира имеет хронические заболевания печени, что составляет более полумиллиарда (600 млн) человек, при этом более 20 млн человек по всему миру страдают циррозом и (или) раком печени [1]. Показатель заболеваемости циррозом печени (ЦП) составляет от 14 до 30 случаев на 100 тыс. населения. По прогнозам ВОЗ в ближайшие 10-летия число таких пациентов увеличится более чем на 60%, что обусловлено широким распространением гепатотропных интоксикаций и вирусных поражений печени [2].

Согласно статистике Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан, показатель заболеваемости ЦП по состоянию на 2020 г. составил 47,8 на 100 тыс. населения, стандартизированный коэффициент смертности по причине хронических заболеваний и ЦП составил 42,5 на 100 тыс. населения. По данным ВОЗ, показатель смертности от ЦП среди населения Республики Узбекистан составил среди мужчин 46,2 на 100 тыс. населения, а среди женщин — 31,7 на 100 тыс. населения (рис. 1) [3].

Рис. 1. Показатель смертности от ЦП среди населения некоторых стран (в возрасте старше 15 лет на 100 тыс. за 2018 г.).

Терминальная печеночная недостаточность — исход естественного течения многих хронических и острых заболеваний печени, врожденных и очаговых поражений печени, охватывающих различные группы населения, включая детей раннего детского возраста.

Основополагающей задачей в определении тактики лечения больных ЦП является оценка степени тяжести течения диффузного процесса в печени с прогнозом формирования его осложнений, в том числе имеющих высокий риск фатального исхода. В современной гепатологии активно продолжается поиск универсальных критериев, включающих в себя многофакторную оценку тяжести течения и определение прогноза ЦП [4].

На развитие радикального лечения ЦП за последние два 10-летия серьезно повлияло широкое внедрение трансплантации печени [3]. Количество выполняемых в год трансплантаций печени только в США составляет 21,4 на 1 млн населения, в странах Европы данный показатель варьирует от 10,6 до 26,3, составляя в среднем 13,6, в основе своей данный вид вмешательств в этих странах носит характер трупной пересадки (DDLT), а родственная трансплантация (LDLT) выполняется преимущественно детям с врожденными пороками развития [5, 6].

Если в одних странах, успешно сочетающих использование трупной и родственной трансплантации печени, последняя предназначена почти полностью для детей, то в других, где трупное донорство по разным причинам затруднено, родственная трансплантация приобретает определяющее значение [3, 4].

Развитие трансплантологической помощи больным с терминальными стадиями заболеваний печени в Республике Узбекистан стало возможным с 23 октября 2017 г., когда впервые в истории страны вышло Постановление Кабинета Министров за №859 «Об утверждении Временного положения о порядке проведения трансплантации почки и (или) доли печени, а также гемопоэтических стволовых клеток костного мозга». Первая родственная трансплантация печени в нашей стране выполнена 12 февраля 2018 г. На сегодняшний день центр обладает опытом выполнения 44 вмешательств. В статье представлены результаты этапа внедрения трансплантологической помощи больным с терминальными стадиями заболеваний печени.

Материал и методы

За период с 12 февраля 2018 по февраль 2023 г. в ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр хирургии им. акад. В. Вахидова» проведены 44 родственные трансплантации правой доли печени пациентам с декомпенсированной печеночной недостаточностью различной этиологии (рис. 2).

Рис. 2. Количество выполненных операций за период с 2018 по 2023 г.

Возраст реципиентов варьировал от 19 до 52 лет и в среднем составил 34,2±2,1 года. Все больные оперированы с диагнозом «цирроз печени» (на момент операции класс B-C по Child—Pugh, MELD от 13 до 23 баллов), портальная гипертензия с различной степенью варикозно расширенных вен пищевода и желудка, с высоким риском развития или состоявшимися кровотечениями в анамнезе, асцит, спленомегалия.

Этиологическими факторами цирроза в 95% являлись вирусные гепатиты: в 83% случаев комбинированная форма вирусного гепатита B+D, в 12% вирусный гепатит C. Среди других этиологических факторов в 1 случае операция выполнена пациенту с ЦП на фоне токсического гепатита вследствие отравления солями тяжелых металлов, в 1 случае — пациенту 19 лет с болезнью Кароли (по 2,5% соответственно) (рис. 3).

Рис. 3. Этиологические факторы ЦП.

Донорами для родственной трансплантации печени являлись в 4 случаях жены, в остальных близкие родственники. Возраст доноров варьировал от 26 до 46 лет и в среднем составил 32,4±1,6. Все доноры были обследованы согласно унифицированным протоколам диагностики родственных пар донор-реципиент.

Всем парам выполнялось HLA-типирование и перекрестная лимфоцитотоксическая проба. Несовпадение донора и реципиента по антигенам системы HLA не являлось противопоказанием к родственной трансплантации печени, однако на основании показателей гаплотипов доноров и реципиента прогнозировалась вероятность иммунологической адаптации трансплантата. Результаты перекрестной лимфоцитотоксической пробы составляли от 5 до 13%.

Всем донорам выполнялась мультислайсная компьютерная томография (МСКТ) брюшной полости с оценкой особенностей ангиоархитектоники сосудов кавальных и портальных ворот печени и волюметрических показателей на широкодетекторном компьютерном томографе «Aquilion One — 640» версии Genesis (Canon Medical Systems, Япония) (рис. 4). Исследования проводились до операции и на 4—5-е сутки после выполнения вмешательства для оценки состояния наложенных шунтов.

Рис. 4. Ангиоархитектоника и волюметрические показатели донорской печени.

Помимо стандартной верификации артериальной и портальной анатомии, определяли количество печеночно-кавальных анастомозов с учетом возможной необходимости в протезной реконструкции последних (рис. 5).

Рис. 5. Реконструкция печеночно-кавальной и портальной системы донора.

Для верификации артериальной анатомии печени пользовались классификацией вариантов артериального кровоснабжения по N. Michels (1962), согласно которой в группе из 44 доноров выявлены 4 типа. Так, 1-й тип артериального кровоснабжения выявлен у 27 (61%) доноров, 3-й тип — у 10 (23%) доноров, 4-й тип — у 6 (14%) доноров и в 1 (2%) случае выявлен редкий тип артериальной анатомии 9 типа (рис. 6).

Рис. 6. Артериальная анатомия согласно классификации вариантов артериального кровоснабжения по N. Michels.

У всех доноров был произведен забор правой доли печени.

Этапы гепатэктомии проводились по стандартной методике с мобилизацией печени, выделением элементов печеночно-двенадцатиперстной связки, нижней полой вены с перевязкой и пересечением всех дополнительных печеночных притоков, изолированным выделением правой, средней и левой печеночных вен с последующим пересечением на зажиме воротной и печеночных вен и гепатикохоледоха.

Следующим этапом выполнялась имплантация графта в ортостатическую позицию со стандартным наложением одного или нескольких гепатокавальных, портопортального, артериального и билиарных анастомозов.

Результаты

Масса пересаженной правой доли варьировала от 470 до 900 г, GRWR (graft recipient weight rate) индекс — от 0,7 до 1,4%. У доноров сохранялась левая доля в объеме не менее 35% от общей массы печени, при этом GRWR индекс составлял от 0,7 до 1,2%.

После забора трансплантата, учитывая анатомические особенности сосудов и желчных протоков, на этапе back table проводилась сосудистая и билиарная реконструкция последних. Характер наложенных ананстомозов в связи с определенными особеностями графта приведен в таблице.

Сводные результаты реконструктивного этапа имплантации донорского графта

Послеоперационный период у реципиентов без осложнений проходил в 17 случаях, что составило 38,6%, у остальных 27 (61,4%) пациентов после вмешательства отмечалось наличие одного или более осложнений. Так, среди 27 больных наблюдалось развитие 45 различных осложнений (от 1 до 3). При этом возникшие осложнения у 8 больных (18,2%) в раннем послеоперационном периоде требовали выполнения релапаротомии.

В структуре всех ранних послеоперационных осложнений (рис. 7) доминирующим являлись инфекционные (31,9%), которые встречались как изолировано, так и в большой степени были следствием какого-либо другого осложнения (билиарного, сосудистого или наличие ограниченных жидкостных скоплений). Другим частым осложнением являлись билиарные. Так, различные их проявления встречались в 19,1% (9 больных) случаев. Наиболее сложным для коррекции в тактическом плане являлись сосудистые осложнения, их встречаемость в общей группе осложнений составила 17% (8 больных). Различные проявления отторжений (от острых и сверхострых, до первичной дисфункции трансплантата) наблюдались у 4 (8,5%) пациентов, в двух случаях при первичной дисфункции графта спасти пациентов не удалось. Ограниченные жидкостные скопления как осложняющий фактор раннего послеоперационного течения встречались у 6 (12,8%) больных, при этом у 4 из них содержимым являлись желчные затеки. Осложнения разрешились чрескожной пункцией и дренированием очагов. Однако в одном случае в связи с быстрым нарастанием маркеров воспаления (C-реактивный белок и прокальцитонин), септическим состоянии пациента и ограниченным жидкостным очагом большого размера была выполнена релапаротомия с санацией и дренированием. Пациент был выписан на 48-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Рис. 7. Структура всех ранних послеоперационных осложнений.

Неврологические осложнения в наших наблюдениях у пациентов протекали в виде острых симптоматических судорожных приступов и стойкой энцефалопатии на фоне сохраненной функции графта и встречались у 5 (10,6%) пациентов. В одном случае осложнения проявлялись в виде стойкой энцефалопатии вследствие дисметаболических нарушений и разрешены терапевтически. В 4 (9,1%) случаях неврологические осложнения протекали в виде острых симптоматических судорожных приступов на фоне нейротоксичного действия ингибиторов кальциневрина. Так, у 2 из 4 пациентов судорожные приступы возникли при применении ингибиторов кальциневрина в комбинации с антибиотиками «Имицинем» (имипенем+циластатин), осложнение разрешено путем отмены препаратов и постепенным возвращением такролимуса под контролем нейростатуса. У 2 пациентов судорожные приступы возникли на фоне изолированного применения ингибиторов кальциневрина (других нейротоксичных препаратов не применялось), осложнения разрешены путем перевода пациентов на циклоспорин A.

В структуре всех сосудистых осложнений ближайшего послеоперационного периода у 6 (13,6%) реципиентов наблюдались артериальные осложнения. У 3 (6,8%) пациентов в раннем послеоперационном периоде (3—4 сутки) отмечено снижение артериального кровотока (от 30,5 до 12,7 см/с). В 2 случаях произведена селективная ангиография печеночной артерии с баллонной дилатацией области анастомоза (рис. 8).

Рис. 8. Сонограмма и селективные ангиограммы печеночной артерии до и после баллонной дилатации области анастомоза.

У одного (2,3%) пациента в раннем послеоперационном периоде по данным ультразвукового исследования (УЗИ) отмечалось критическое снижение скорости кровотока по печеночной артерии, выполнена МСКТ-ангиография брюшной полости, на которой выявлен критический стеноз зоны анастомоза. Больному в экстренном порядке выполнена ангиография, баллонная дилатация и стентирование печеночной артерии, объем кровотока восстановлен (рис. 9).

Рис. 9. Селективная ангиография печеночной артерии с баллонной дилатацией и стентированием.

В 2 (4,5%) случаях в послеоперационном периоде отмечен синдром обкрадывания селезеночной артерией (splenic artery steal syndrome — SASS) — на 2-е сутки на УЗИ стало отмечаться снижение линейных и объемных показателей кровотока по печеночной артерии на фоне повышения уровня трансаминаз. Пациентам выполнена эмболизация селезеночной артерии, после которой отмечалась нормализация скорости кровотока по печеночной артерии.

Наиболее сложно прошел послеоперационный период у одного (2,3%) реципиента, у которого для артериальной реконструкции была использована инверсированная селезеночная артерия. После операции выявлено нарушение артериального кровоснабжения трансплантата. Выполнено эндоваскулярное вмешательство с дилатацией анастомозированных сосудов, лизисом тромботических масс и полным восстановлением кровотока. Однако вмешательство осложнилось профузным внутрибрюшным кровотечением, в связи с чем выполнена релапаротомия — обнаружен солитарный источник артериального кровотечения из клипированной ветви селезеночной артерии. Выполнен гемостаз, больной выписан в удовлетворительном состоянии.

У одной (2,3%) пациентки в отдаленном периоде (через 1 год после операции) развилось сужение воротной вены с постепенным нарастанием портальной гипертензии, появился асцит, увеличение селезенки, количество тромбоцитов снизилось с 240 до 40 тыс. Пациентке выполнена чрескожно-чреспеченочная баллонная дилатация портальной вены (рис. 10).

Рис. 10. Компьютерная томограмма органов брюшной полости и портограммы пациентки с сужением воротной вены до и после выполнена чрескожно-чреспеченочной баллонной дилатации порто-портального анастомоза.

В структуре билиарных осложнений у 8 реципиентов в отдаленном периоде наблюдались следующие осложнения: в 2 случаях после билиобилиарной реконструкции возникла стриктура, разрешенная эндоскопическим стентированием, у 2 пациентов отмечалось длительное желчеистечение с образованием наружного желчного свища, которые самостоятельно закрылись в сроки от 4 до 6 мес. В 4 случаях при формировании биломы было выполнено чрескожное дренирование с последующим закрытием свища.

В отдаленном послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 5 (11,4%) пациентов. В 1-м случае на фоне нарушения комплаентности (пациент перестал принимать иммуносупрессионую терапию на протяжении 2 мес) у пациента развилось хроническое отторжение. Длительная интенсивная терапия оказалась безуспешной, пациент скончался от прогрессирования печеночной недостаточности.

У 4 (9,1%) пациентов наблюдались поздние билиарные осложнения: в 2 случаях — стриктура на уровне билио-билиарного анастомоза (разрешена эндоскопическим стентированием), в 1 случае стриктура одного из гепатикоанастомозов (бигепатикоэнтероанастомоз), с техническими сложностями выполнено эндоскопическое стентирование с полной реканализацией. В 1 (2,3%) случае у пациента сформировалась стриктура билиобилиарного анастомоза, после неоднократных попыток стентирования через 1 год после трансплантации выполнено повторное вмешательство с билиарной реконструкцией — наложен гепатикоэнтероанастомоз.

Из 44 реципиентов в раннем послеоперационном периоде умерли 9 (20,5%) пациентов, в отдаленном периоде (через 3 года после трансплантации) отмечался еще 1 летальный исход у пациента с хроническим отторжением на фоне отказа от приема препаратов иммуносупрессии.

В целом среди реципиентов, оперированных в центре за период с 2018 по 2023 г., ближайшие удовлетворительные результаты получены у 79,5%, тогда как в отдаленном периоде этот показатель составил 77,3% (рис. 11).

Рис. 11. Частота удовлетворительных результатов в госпитальном и отдаленном периодах.

Осложнения в послеоперационном периоде у донора были разделены согласно классификации Clavien—Dindo. Среди 44 доноров осложнения, требующие хирургической коррекции, наблюдались в 4 (9,1%) случаях, при этом в 1 (2,3%) случае у донора на 3 мес после операции сформировалась послеоперационная вентральная грыжа, требующая хирургической коррекции в условиях общей анестезии (IIIb степень по Clavien—Dindo), в 3 (6,8%) случаях имело место наличие ограниченных жидкостных скоплений, требующих чрескожной пункции под контролем УЗИ (IIa степень по Clavien—Dindo). Во всех трех случаях содержимым ограниченных жидкостных очагов оказалась осумкованная серозная жидкость.

Обсуждение

Трансплантация печени, отнесенная по праву к категории самых сложных хирургических вмешательств, за последние два десятилетия стала рутинной процедурой во многих центрах мира. Возрастающий дефицит донорских органов привел к успешному клиническому внедрению альтернативных технологий, таких как сплит-трансплантации, использование органов от посмертных доноров с расширенными критериями и трансплантации фрагментов печени от живого донора [7]. В большинстве азиатских и восточных странах определенные религиозные и этические соображения делают трупную трансплантацию сложно осуществимой. В связи с этим на первое место в этих странах выходит наиболее сложный вариант ортотопической трансплантации печени — родственная [4].

Важным принципом получения органов от живых родственных доноров, в частности печени, является обеспечение безопасности оперативного вмешательства у донора, что требует адекватной оценки риска операции, включающей изучение состояния его здоровья и анатомических особенностей [8]. Оценка возможности использования конкретного родственного донора печени для конкретного реципиента весьма индивидуальна и решение во многом зависит от диагностических, хирургических и реабилитационных возможностей хирургического центра [9]. Поэтому подходы к решению о пригодности части печени живого родственного донора различны и должны быть основаны на исключении нанесения вреда донору. В то же время полученный трансплантат должен отвечать параметрам реципиента. В противном случае донор будет подвергнут бессмысленному риску [5].

Хирургическая техника получения фрагментов печени от живого донора постоянно совершенствуется благодаря развитию методов визуализации анатомических деталей строения печени конкретного донора, а также интраоперационной навигации, хирургических методик разделения паренхимы [10]. Различия подходов к отбору прижизненных взрослых доноров фрагментов печени прежде всего касаются возрастных критериев, антропометрических особенностей, а также морфофункциональных характеристик печени потенциального донора. Указанные аспекты могут изменяться во времени и зависят от опыта конкретного центра, выполняющего данный вид трансплантационной помощи [2].

Улучшение результатов пересадки печени можно связать с более тщательным отбором реципиентов, усовершенствованием хирургической техники и методов реабилитации в послеоперационном периоде. Несмотря на значительный накопленный опыт, хирургические осложнения (билиарные проблемы, артериальные и венозные тромбозы) остаются основной причиной ранней летальности (10—15%) [11] среди реципиентов, перенесших трансплантацию печени.

Совершенствование хирургической техники, развитие методов визуализации анатомических особенностей строения печени донора, интраоперационная навигация для разделения паренхимы на сегодняшний день позволили существенно улучшить непосредственные результаты вмешательства и снизить летальность в течение первых трех мес после операции — с 50% в 1984 до 10% в 2002 г. — по данным Европейского регистра трансплантации печени [5]. По данным того же регистра, на сегодняшний день годичная выживаемость реципиентов составляет 82%, 3-летняя — 75%, 10-летняя — 61%. Наиболее серьезной причиной летальности после ортотопических трансплантаций печени считаются сосудистые осложнения. Результаты одного из крупнейших когортных исследований AASL показали, что частота артериальных тромбозов при ортотопических трансплантациях печени от живых доноров составила 6,5%, а при ортотопических трансплантациях печени от посмертных доноров — 2,3%, частота портальных тромбозов — 2,9 и 0% соответственно [2].

Таким образом, показатели выживаемости трансплантатов и реципиентов в большой степени зависят от особенностей хирургической тактики, нозологии и тяжести исходного состояния реципиента. Важное значение для улучшения ближайших и отдаленных результатов играет оснащение центра, подготовка специалистов трансплантологов, смежных специалистов, таких как реаниматологи, анестезиологи, патоморфологи, гепатологи, эндоскописты, эндоваскулярные хирурги. Существенное значение в результатах выполненных вмешательств имеет так называемый эффект центра.

В целях обеспечения высокотехнологичной специализированной медицинской помощи в ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр хирургии им. акад. В. Вахидова» совместно со специалистами ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» во главе с акад. С.В. Готье, «Yashoda Hospitals» (Хайдарабад, Индия) во главе с профессором Balachandran Menon и Минского научно-практического центра хирургии, трансплантологии и генпатологии во главе с академиком О.О. Руммо в Республике Узбекистан выполнено 9 первых родственных ортотопических трансплантаций печени от живого донора. Каждая из этих операций была сопряжена с техническими трудностями, различными вариантами тактического подхода к выполнению вмешательства. Также стоит отметить, что специалисты центра неоднократно проходили стажировки в странах дальнего и ближнего зарубежья, что дало возможность 14 августа 2021 г. впервые в Республике Узбекистан группой специалистов центра провести первую самостоятельную ортотопическую трансплантацию печени от живого родственного донора. Однако стоит отметить, что первичный этап внедрения проходил со значительным количеством летальных исходов, что побудило руководство к дальнейшему сотрудничеству с ведущими трансплантологическими центрами.

Новой вехой в развитии программы трансплантации печени в Узбекистане явилось взаимное сотрудничество и подписание меморандума между ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр хирургии им. акад. В. Вахидова» и ГБУЗ «НИИ — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края. В рамках сотрудничества, по инициативе академиков Ф.Г. Назирова и В.А. Порханова в июле 2022 г. в Центре хирургии им. акад. В. Вахидова состоялся первый визит ведущих абдоминальных хирургов ГБУЗ «НИИ — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края. Основной целью этого проекта было оказание методологической помощи в развитии программы родственной трансплантации печени в Узбекистане. Накопленный большой опыт в трупной трансплантации печени, резекционных технологий в хирургической гепатологии позволил специалистам из ГБУЗ «НИИ — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» выйти на новый уровень трансплантологии — выполнение родственной трансплантации печени. Примечательно, что первая такая операция была выполнена в Узбекистане совместно с хирургами ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр хирургии им. акад. В. Вахидова», который к тому моменту обладал опытом около 20 трансплантаций. В ходе первого визита пациенту с декомпенсированным циррозом печени была успешно выполнена близкородственная трансплантация печени.

Успешная организация и реализация первой совместной операции побудила продолжить сотрудничество в этом направлении. В конце августа состоялся очередной визит представительной бригады хирургов во главе с акад. В.А. Порхановым. В состав бригады вошли абдоминальные хирурги — к.м.н. А.Ю. Попов, к.м.н. Н.А. Лищенко, детский кардиохирург к.м.н. — Г.А. Ефимочкин. В ходе недельного пребывания акад. В.А. Порхановым и под его непосредственным руководством выполнено более 17 высокотехнологичных операций, в том числе две близкородственные трансплантации печени у пациентов с циррозом печени, панкреатодуоденальная резекция у больной с опухолью головки поджелудочной железы, удаление гигантской опухоли из верхнего средостения и левого гемиторакса, загрудинного зоба.

В последующем, в рамках подписанного меморандума, с целью оказания методологической помощи в развитии программы родственной трансплантации печени в Узбекистане был намечен ежемесячный приезд специалистов. Учитывая накопленный опыт в сотрудничестве с краснодарскими специалистами, нами были выделены некоторые технические подходы, что, на наш взгляд, является целесообразным для безопасного выполнения вмешательства и профилактики повреждения анатомических структур донорского графта.

При планировании линии резекции проводилось интраоперационное УЗИ с маркировкой крупных интрапаренхиматозных сосудов для сохранения адекватного венозного оттока из ремнанта, обеспечения безопасного выделения печеночных вен и дальнейшего решения вопроса о необходимости их анастомозирования при имплантации (рис. 12).

Рис. 12. Линия резекции печени с маркировкой прохождения ветвей печеночных вен (интраоперационные фотографии и схемы).

При этом учитывалось, что линия резекции паренхимы и пересечения венозных сосудов должна обеспечивать адекватный объем и кровообращение в остаточном ремнанте и при этом минимизировать вероятность формирования «недренируемых» зон в трансплантате. При наличии крупных венозных оттоков (3—5 мм и более) сохранялась их целостность до полного расщепления печени и начала сосудистой изоляции графта.

После забора трансплантата, на этапе back table при наличии крупных венозных оттоков, активно промываемых консервирующими растворами, с целью адекватной реконструкции у реципиента накладывались синтетические и аутовенозные протезы с последующим использованием местных гемостатических средств в зоне анастомозированных вен (рис. 13).

Рис. 13. Крупные венозные оттоки и имплантированные ePTFE-протезы (интраоперационные фотографии).

Заключение

Таким образом, на данном этапе развития программы родственной трансплантации печени в Узбекистане имеется ряд проблем и перспектив дальнейшего развития:

— необходимо усиление государственной поддержки в развитии программы трансплантации печени. Ортотопическая трансплантация печени является одним из самых затратных бюджетных направлений в медицине. Существующая потребность составляет около 400 операций на 35 млн населения в год;

— целесообразно создание изолированного трансплантологического отделения и палаты интенсивной терапии для раннего ведения пациентов;

— требуется дооснащение необходимым оборудованием функционирующего транспланталогического центра (для до- и послеоперационного ведения больных);

— обязательно полноценное обеспечение расходными материалами и инструментарием;

— желательно дальнейшее совершенствование квалификации врачебного и среднего медицинского персонала;

— нужна подготовка врачей гепатологов для до- и послеоперационного ведения пациентов;

— следует продолжить развитие в регионах централизованной системы формирования листа ожидания и подготовки пациентов к трансплантации печени, а также ведения их после операции;

— существует потребность в создании законодательной базы для обоснования возможности посмертного органного донорства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.