Список сокращений:
АЛТ — аланинаминотрансфераза
АСТ — аспартатаминотрансфераза
ВБГ — внутрибрюшная гипертензия
ВБД — внутрибрюшное давление
ЗТЖ — закрытая травма живота
ЛДГ — лактатдегидрогеназа
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
ПОН — полиорганная недостаточность
СРБ — С-реактивный белок
СЭР — солевой энтеральный раствор
УЗИ — ультразвуковое исследование
ЭГИС — эзофагогастроинтестиноскопия
PCT — прокальцитонин
Введение
Тяжелая сочетанная травма живота занимает третье место из всех причин смертности в России, уступая только кардиоваскулярным и онкозаболеваниям [8, 11, 13—15]. В 2019—2020 гг. в нашей стране отмечено некоторое снижение травматизма вследствие снижения количества дорожно-транспортных происшествий как основной причины сочетанной и множественной травмы [16]. Частота абдоминальных повреждений от общего числа травм в регионах России находится в диапазоне от 1,5 до 36,5%, сопровождается высоким уровнем инвалидности (25—80% при сочетанной травме и 5—8% при изолированной), при этом до 6% летальных исходов при тяжелых механических повреждениях непосредственно связаны с закрытой травмой живота, а в целом госпитальная летальность при тяжелой сочетанной травме живота может достигать 70% [1, 6, 9, 10, 13, 14].
Необходимо отметить, что предикторами неблагоприятного прогноза выступают: повреждение внутренних органов и крупных кровеносных сосудов, пожилой возраст пациентов (>65 лет), объем выполненного оперативного вмешательства, наличие сопутствующих заболеваний [16, 17]. Согласно ряду проведенных исследований, было установлено, что повышение уровня летальности (до 38% при ISS ≥9 баллов, до 60% при ISS ≥16 баллов) было тесно связано с тяжестью травмы, а также развитием таких осложнений, как геморрагический шок, острое повреждение почек, септический шок [12, 18]. Стоит отметить, что большинство авторов одним из основных неблагоприятных критериев, приводящим в последующем к росту летальности и количества посттравматических осложнений, выделяют артериальную гипотензию. Так, в работе M. Frink 2010 г. сообщается о 24-кратном увеличении количества летальных исходов, а также о 7-кратном увеличении количества госпитализаций в ОРИТ и 1,6-кратном увеличении количества экстренных операций у пациентов с посттравматической гипотензией как признаком геморрагического шока [15]. В рекомендациях Комитета по травмам Американской коллегии хирургов [6] развитие артериальной гипотензии считается важным критерием для поступления в травматологическое отделение, поскольку зачастую приводит к развитию мезентериальной гипоперфузии, угнетению кишечных функций, разрушению кишечного барьера с последующей бактериальной транслокацией, что является пусковым фактором в патогенезе и прогрессировании системной воспалительной реакции, приводя в последующем к развитию дисфункции печени, поджелудочной железы и легких. Гипотония, связанная с синдромом системного воспалительного ответа, приводит к централизации кровообращения за счет шунтирования крови из периферических сосудов в магистральный кровоток. Нарушение микроциркуляции в кишечнике приводит к нейроэндокринной дисрегуляции, дисфункции и/или гибели эпителиоцитов кишечника, нарушению моторной и эвакуационной функций кишечника, и, как следствие, внутрибрюшной гипертензии (ВБГ), что повышает риск развития полиорганной недостаточности (ПОН) и гнойно-септических осложнений [1, 4, 9]. В свою очередь, ВБГ приводит к ряду таких нарушений, как сдавление нижней полой вены с последующим уменьшением притока венозной крови к сердцу, снижение сердечного выброса с одновременным повышением периферического сосудистого сопротивления, высокое стояние купола диафрагмы, уменьшение легочного объема и альвеолярной вентиляции [5].
На сегодняшний день одним из важных факторов прогнозирования ПОН является определение внутрибрюшного давления (ВБД) [4, 9].
Согласно литературным данным, эффективным способом лечения кишечной дисфункции является проведение кишечного лаважа (КЛ) с использованием солевого энтерального раствора (СЭР), изотоничного и изоосмотичного химусу начальных отделов тонкой кишки [2, 8]. Этот способ, благодаря изоионичности используемого раствора обеспечивает электролитный баланс организма, а благодаря соответствию величин осмотического давления раствора и коллоидно-осмотического давления плазмы крови исключает однонаправленный массированный транспорт воды через кишечную стенку. В процессе КЛ вместе с кишечным содержимым удаляется и часть внутриполостной микрофлоры (П-флоры), которая представлена в основном условно-патогенными и патогенными штаммами, при этом М-флора (мукозная) сохраняется, так как находится под защитой нерастворимого в воде слоя слизистых наложений внутренней стенки кишечника [2, 7]. Кислая среда СЭР подавляет рост оставшейся в кишке условно-патогенной и патогенной флоры. Описанная методика применялась ранее при лечении больных острым тяжелым панкреатитом и панкреонекрозом в условиях ОРИТ [3]. Кишечный лаваж проводили по двум методикам: 1. больные под контролем медицинского персонала самостоятельно пили СЭР, подогретый до 38 °C по 150—200 мл каждые 5—10 мин; 2) больным интубировали тонкую кишку двухканальным силиконовым зондом «ЗКС-21» под эндоскопическим контролем с проведением за связку Трейтца. Приготовленный раствор вводили через перфузионный канал зонда со скоростью 20—30 мл в минуту, в объеме 60—63 мл/кг массы тела [3].
Однако высокий уровень ВБД при большом объеме вводимого в кишечник СЭР (4000—5000 мл) не позволяет использовать данную методику, так как может привести к интраабдоминальной гипертензии (ИАГ) и развитию компартмент синдрома. В то же время при введении СЭР через назоинтестинальный зонд у пациентов с нормальным или незначительно повышенным уровнем ВБД, данная методика зарекомендовала себя с наилучшей стороны как средство восстановления моторики кишечника и метод детоксикации.
Таким образом, необходимость поиска метода восстановления пропульсивной функции кишечника у пациентов с закрытой травмой живота послужила поводом для проведения настоящего исследования.
Цель исследования — улучшение результатов лечения пациентов с закрытой травмой живота путем проведения энтеральной терапии с применением солевого энтерального раствора в условиях ОРИТ.
Материал и методы
В настоящее ретроспективно-проспективное исследование вошло 24 пациента (18 (75%) мужчин и 6 (25%) женщин), проходивших обследование и лечение в ГБУЗ «НИИ СП. им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» с диагнозом: Закрытая травма живота. Возраст пациентов варьировал от 38 до 81 года (Средний возраст составил 50,1±13,6 года).
Критерии включения:
1. Поступление в ОРИТ в первые 24 часа от момента получения травмы;
2. Закрытая травма живота;
3. Проведенное оперативное вмешательство;
4. Объем интраоперационной кровопотери ≤1000 мл;
5. Остановленное внутрибрюшное или наружное кровотечение;
6. APACHE II >10 баллов;
7. SOFA ≥2 балла;
Критерии исключения:
1. Нестабильная гемодинамика (возрастающие дозировки вазопрессорной и инотропной поддержки, срАД ≤65 мм. рт.ст.);
2. APACHE II >35 баллов;
3. SOFA ≥8 баллов;
4. Наличие конкурирующих заболеваний, определяющих тяжесть состояния;
5. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
Для оценки эффективности проведения интенсивной терапии пациенты были разделены на две группы: в группу сравнения (n=15) вошли пациенты, которым проводилась комплексная консервативная терапия (согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.12 №927н), включавшая проведение:
1. Инфузионной терапии. При отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной систем инфузию проводили, начиная с болюса 20 мл/кг массы тела в течение первых 60—90 минут, затем 30 мл/кг массы тела в течение 8—12 ч. Коррекцию скорости инфузии проводили в зависимости от центрального венозного давления, с интервалами не превышающими 6 ч, до достижения следующих значений: ЧСС <100 уд./мин, АДср 65—85 мм. рт.ст, мочеиспускание >0,5—1 мл/кг/ч, гематокрит 35—40%, лактат <3 ммоль/л;
2. Гастропротекторной терапии (с применением ингибитора Н+-К+-АТФ-азы — эзомепразола магния дигидрат в дозировке 40 мг 2 раза в сутки);
3. Антибактериальной терапии (учитывая возрастание антибиотикорезистентности с увеличением количества микроорганизмов, продуцирующих карбапенемазы, β-лактамазы расширенного спектра и металло-β-лактамазы, назначение рациональной антибактериальной терапии возможно только при постоянном мониторинге микробиологического пейзажа биосред пациента с закрытой травмой живота, в сочетании с плановым контролем показателей иммунологического профиля (С-реактивный белок (СРБ), прокальцитонин (PCT)), клиническими данными и оценкой чувствительности антибактериальных препаратов к назначаемой терапии в ранние сроки инфекционных осложнений, с учетом степени проникновения антимикробных химиотерапевтических средств в забрюшинную клетчатку и отграниченные полости с наличием жидкостных скоплений);
4. Трансфузионной терапии, включающей переливание компонентов донорской крови (при уровне гемоглобина крови ≤70г/л, АЧТВ >35 с, фибриногена <2 г/л, МНО >2,0, тромбоцитов ≤45·1012/л).
Пациентам основной группы (n=9) описанное лечение было дополнено использованием СЭР с целью восстановления функциональной активности кишечника под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) и оценкой степени ВБГ. Для этого использовали метод измерения ВБД, рекомендованный Всемирным обществом по изучению интраабдоминальной гипертензии (WSACS): в мочевой пузырь, через катетер Фолея, вводили теплый физиологический раствор объемом 25 мл. Затем приступали к измерению ВБД, при этом использовали прозрачную инфузионную систему и линейку, приняв за ноль верхний край лонного сочленения в положении пациента лежа на спине в горизонтальном положении. Исследование проводилось не менее двух раз в сутки. Интерпретация результатов осуществляется по шкале, предложенной WSACS: I степень ВБГ — 12—15 мм рт.ст.; II степень ВБГ — 16—20 мм рт.ст.; III степень ВБГ — 21—25 мм рт.ст.; IV степень ВБГ >25 мм рт.ст. Фиксация результата проводится в конце выдоха пациента. Полученный результат будет величиной внутрибрюшного давления в сантиметрах водного столба. (1 см вод. ст. = 0,74 мм рт.ст.).
Пациенты в группах были сопоставимы по возрасту и полу (табл. 1), тяжести состояния (табл. 2), исходным лабораторным данным (табл. 5), характеру травматического повреждения и объему проведенного оперативного вмешательства (табл. 3, 4).
Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту
| Пациенты | Основная группа | Группа сравнения |
| Средний возраст, лет (±SD) | 52,4±6,2 | 56,9±9,4 |
| Пол | ||
| Женщины | 2 (22,2%) | 4 (26,7%) |
| Мужчины | 7 (77,8%) | 11 (73,3%) |
Таблица 2. Тяжесть состояния
| Шкала, баллы | Основная группа | Группа сравнения |
| APACHE II | 23,3±6,2 | 20,6±8,2 |
| SOFA | 2,8±1 | 2,0±0,6 |
| ISS | 12,2±2,4 | 12,0±2,1 |
Таблица 3. Характер травматического повреждения
| Характер травматического повреждения | Основная группа | Группа сравнения |
| Разрыв селезенки | 4 (44,4%) | 6 (40%) |
| Разрыв печени | 4 (44,4%) | 5 (33,3%) |
| Травма желчного пузыря | 2 (22,2%) | 3 (20%) |
| Разрыв брыжейки тонкой кишки | 6 (66,7%) | 9 (60%) |
Таблица 4. Вид оперативного вмешательства
| Вид оперативного вмешательства | Основная группа | Группа сравнения |
| Ушивание ран печени | 4 (33,3%) | 5 (33,3%) |
| Резекция участка тонкой кишки | 4 (44,4%) | 5 (33,3%) |
| Ушивание брыжейки тонкой кишки | 6 (66,7%) | 9 (60%) |
| Холецистэктомия | 2 (22,2%) | 3 (20%) |
| Спленэктомия | 4 (44,4%) | 6 (60%) |
Таблица 5. Лабораторные показатели пациентов с ЗТЖ в 1-е сутки пребывания в ОРИТ
| Показатель | Основная группа | Группа сравнения |
| Лактат, ммоль/л | 2,6 (1,9; 3,7) | 2,4 (1,6; 3,5) |
| ЛДГ, Ед/л | 367,2 (201,8; 482,4) | 396,5 (195,1; 498,4) |
| АЛТ, Ед/л | 45 (20,0; 74,9) | 48 (22,5; 69,2) |
| АСТ, Ед/л | 49,5 (28,7; 91,0) | 47,4 (29,6; 85,4) |
| СРБ | 189 (103; 355) | 188,5 (98,2; 324,6) |
| РСТ, нг/мл | 1,78 (0,7; 13,8) | 1,64 (0,62; 12,6) |
| Лейкоциты, 109/л | 15,3 (9,9; 25,7) | 14,9 (10,4; 24,8) |
В первые сутки при поступлении в ОРИТ у пациентов группы сравнения отмечалось повышение уровня клинико-лабораторных показателей: медианные значения уровня лактата составляли 2,4 ммоль/л, ЛДГ — 396,5 Ед/л, АЛТ — 48 Ед/л, АСТ — 47,4 Ед/л, СРБ —188,5, РСТ — 1,64 нг/мл, лейкоцитов — 14,9·109/л. У пациентов основной группы отмечалась схожая лабораторная картина: лактат (2,6 ммоль/л), ЛДГ (367,2 Ед/л), АЛТ (45 Ед/л), АСТ (49,5 Ед/л), СРБ (189), РСТ (1,78 нг/мл), лейкоцитоз (15,3·109/л) (табл. 5).
Измерение ВБД выполняли дважды в сутки, что позволяло осуществлять мониторинг ВБГ у пациентов с абдоминальной травмой в режиме реального времени.
Введение СЭР, содержащего в своем составе инулин и L-глутамин (2,5 и 15 г соответственно), начиналось в течение первых 20,8±7,4 ч после оперативного вмешательства через двухпросветный назоеюнальный зонд, установленный интраоперационно или через однопросветный полиуретановый зонд, заведенный по инструментальному каналу эндоскопа за связку Трейтца с последующим рентгенологическим контролем. Скорость введения составляла 6—10 мл в минуту, в объеме 1500±400 мл, под контролем ВБД, которое не должно было превышать 16—20 мм рт.ст. Восстановление эффективной пропульсивной функции кишечника оценивали с помощью УЗИ.
Полученные данные были обработаны статистически. Статистический анализ проводили при помощи программ Statistica 10.0 и MS Excel. Для каждого вариационного ряда рассчитывали среднее значение (M), среднеквадратичное отклонение (σ) — для значений параметрического распределения, медиану (Me), квартиль 25% (Q1) и квартиль 75% (Q3) — для значений непараметрического распределения. Для уточнения применимости параметрического инструментария провели оценку соответствия распределения переменных нормальному при помощи критерия Шапиро—Уилка. По результатам данного анализа было выявлено, что параметрические критерии сравнения неприменимы. Исследуемые группы сопоставляли между собой с применением U-критерия Манна—Уитни. При оценке статистической значимости различий и изменений в качестве порогового значения было принято значение p<0,05.
Результаты
При поступлении в ОРИТ в анализах крови обращало на себя внимание: повышение уровня лактата, лейкоцитов, АЛТ, АСТ, ЛДГ, провоспалительных маркеров (табл. 5—6).
Таблица 6. Динамика лабораторных показателей пациентов с ЗТЖ в зависимости от терапии
| Показатель | Сутки пребывания в ОРИТ | Основная группа | Группа сравнения | p |
| Лейкоциты, 10·9/л | 1 | 15,3 (9,9; 25,7) | 14,9 (10,4; 24,8) | 0,831 |
| 3 | 14,4 (9,4 ;20,3) | 16 (10,8; 22,3) | 0,274 | |
| 7 | 11 (7,7; 16,8) | 13,4 (9,9; 19,8) | 0,259 | |
| 10 | 10,8 (5,4 ;17,6) | 12,8 (10,2; 19,6) | 0,154 | |
| 14 | 9,3 (6,3; 10,8) | 12,0 (8,7; 16,6) | 0,032 | |
| Лактат, мМоль/л | 1 | 2,6 (1,9; 3,7) | 2,4 (1,6; 3,5) | 0,104 |
| 3 | 2,1 (1,7; 3,1) | 2,4 (2,0; 3,1) | 0,640 | |
| 7 | 1,7 (1,2; 2,0) | 2,6 (2,1; 3,8) | 0,046 | |
| 10 | 1,5 (1,2; 1,8) | 2,5 (2,0; 3,6) | 0,040 | |
| 14 | 1,4 (1,1; 1,6) | 2,2 (1,9; 3,0) | 0,002 | |
| АЛТ, ЕД/л | 1 | 45 (20,0; 74,9) | 48 (22,5; 69,2) | 0,973 |
| 3 | 39 (22,5; 60,0) | 49,8 (24,0; 64,2) | 0,245 | |
| 7 | 32 (21,8; 50,4) | 45 (23,8; 62,9) | 0,646 | |
| 10 | 28,4 (19,6; 43,2) | 39,5 (24,2; 55,6) | 0,639 | |
| 14 | 24,7 (20,4; 43,3) | 35,8 (23,1; 52,0) | 0,596 | |
| АСТ, ЕД/л | 1 | 49,5 (28,7; 91,0) | 47,4 (29,6; 85,4) | 0,995 |
| 3 | 46 (26,9; 58,7) | 51,7 (27,0; 65,8) | 0,634 | |
| 7 | 37,9 (24,5; 53,9) | 48,5 (34,8; 61,2) | 0,595 | |
| 10 | 32,6 (24,0; 43,5) | 42,9 (31,7; 57,4) | 0,223 | |
| 14 | 30,2 (22,1; 36,7) | 35 (26,0; 50,4) | 0,438 | |
| ЛДГ, ЕД/л | 1 | 367,2 (201,8; 482,4) | 396,5 (195,1; 498,4) | 0,804 |
| 3 | 315,6 (266,9; 392,5) | 374,7 (338,1; 502,4) | 0,534 | |
| 7 | 276,1 (212,2; 308,4) | 328,5 (204,6; 422,8) | 0,128 | |
| 10 | 202,8 (176,2; 244,1) | 304,2 (195,1; 376,4) | 0,044 | |
| 14 | 196,8 (162,4; 212,5) | 282,8 (190,6; 315,2) | 0,037 | |
| СРБ | 1 | 189 (103; 355) | 188,5 (98,2; 324,6) | 0,878 |
| 3 | 198 (140; 424) | 226,4 (161;488,1) | 0,593 | |
| 7 | 98,4 (85,7; 248,5) | 160 (147,6; 327,6) | 0,089 | |
| 10 | 85,1 (55,9; 131,6) | 115,7 (101,7; 382,5) | 0,012 | |
| 14 | 45,8 (10,1; 129) | 98,6 (68,4; 238,4) | 0,011 | |
| ПКТ, нг/мл | 1 | 1,78 (0,7; 13,8) | 1,64 (0,62; 12,6) | 0,821 |
| 3 | 1,2 (0,4; 9,4) | 5,1 (1,2; 18,6) | 0,056 | |
| 7 | 0,6 (0,23; 4,2) | 2,44 (0,92; 10,6) | 0,039 | |
| 10 | 0,38 (0,2; 1,8) | 1,8 (0,38; 11,9) | 0,022 | |
| 14 | 0,16 (0,09; 0,6) | 1,52 (0,16; 8,52) | 0,030 |
Примечание. p — уровень значимости различий.
В ходе проведенного исследования было установлено, что, в результате применения СЭР у пациентов основной группы, начиная с 3-х суток пребывания в ОРИТ, отмечалась положительная динамика, заключавшаяся в нормализации уровня лактата, АЛТ, АСТ. При этом отмечены статистически значимые различия в снижении значений лактата, ЛДГ, СРБ и РСТ. При оценке уровня АЛТ, АСТ, лейкоцитов отмечена выраженная тенденция к уменьшению данных параметров. При этом у пациентов группы сравнения только к 10-м суткам отмечалась тенденция к снижению оцениваемых показателей (табл. 6).
Также важно отметить, что включение СЭР в лечение пациентов с ЗТЖ способствовало разрешению ВБГ. Положительная динамика у пациентов основной группы была зафиксирована с 3-х суток наблюдения в ОРИТ (рис. 1).
Рис. 1. Оценка динамики внутрибрюшного давления.
Исходно у пациентов обеих групп отмечалась 2-я степень ВБГ. Благодаря применению в составе комплексной терапии СЭР, к 3-м суткам у пациентов основной группы отмечалась 1-я степень ВБГ, к 7-м суткам уровень ВБД достигал нормальных значений. В то время, как у пациентов контрольной группы с 7-х суток на всем оставшемся периоде исследования отмечалась 1 степень ВБГ.
При оценке эффективности проведенного лечения было отмечено, что в группе сравнения, где проводилась стандартная консервативная терапия эффективная перистальтика по данным УЗИ определялась у 33,3% пациентов через 4,2±2,8 сут, у 13,3% пациентов через 6,8±1,4 сут, у 40% через 8,1±2,6 сут, у 6,7% через 10,4±2,2 сут и у 6,7% пациентов восстановление моторной функции кишечника потребовало более длительного периода (рис. 2). Самостоятельный стул отмечен у 46,6% пациентов к 8,2±1,9 суткам, у 26,7% к 9,6±2,8 суткам наблюдения в ОРИТ и у 26,7% пациентов самостоятельный стул не был зафиксирован за весь период динамического наблюдения (рис. 3). Развитие ПОН отмечалось у 40% (n=6) больных, гнойно-септических осложнений у 46,6% (n=7). Летальность в данной группе составила 20% (n=3) (рис. 4).
Рис. 2. Восстановление эффективной перистальтики.
В результате включения СЭР в комплексную интенсивную терапию пациентов с закрытой травмой живота удалось 2,6 раз быстрее восстановить эффективную перистальтику кишечника, подтвержденную УЗ-данными, в сравнении с пациентами контрольной группы. Таким образом, средние значения восстановление перистальтики у пациентов группы контроля составляли от 49,4 до 245,7 ч, в то время как в группе исследования эти значения варьировали от 20,6 до 115,6 ч.
Рис. 3. Время появления самостоятельного стула.
Поскольку СЭР по своему макроэлементному составу и pH соответствует физиологичному составу пристеночного химуса начальных отделов тонкой кишки, он эффективно запускает моторику кишечника. Таким образом в основной группе самостоятельный стул отмечался от 2,9 до 6 ч от начала применения раствора, в то время как у пациентов контрольной группы для получения самостоятельного стула потребовалось более продолжительное время.
Рис. 4. Результаты лечения (ПОН — полиорганная недостаточность)
В основной группе, где в комплексную терапию был включен СЭР, подтвержденная УЗИ эффективная перистальтика была отмечена у 33,3% пациентов на 2,1±1,1 сутки, у 44,5% на 3,6±1,4 сутки и у 2 (22,2%) пациентов пациентов на 4-е и 5-е сутки пребывания в ОРИТ (рис. 2). В то время, как самостоятельный стул был отмечен у 44,4% пациентов через 180,3±26,4 мин, у 44,5% пациентов через 260,8±32,2 мин и у 1 (11,1%) пациента через 340 мин от начала введения СЭР (рис. 3). При этом ПОН была зафиксирована у 22,2% (n=2) пациентов, гнойно-септические осложнения у 33,3% (n=3). Летальность во второй группе была равна 11,1% (n=1) (рис. 4).
Заключение
Таким образом, по предварительным данным, включение в комплексную терапию СЭР позволило в более короткие сроки восстановить функции желудочно-кишечного тракта, избежать развития компартмент-синдрома, что, в конечном итоге, привело к уменьшению количества случаев развития ПОН. Детоксикационное действие СЭР, а также его способность восстанавливать кишечный барьер, предотвращать избыточный бактериальный рост и, как следствие, бактериальную транслокацию, способствовало улучшению результатов лечения пациентов с закрытой травмой живота. Учитывая полученные результаты, планируется продолжить исследование на расширенной когорте пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.