Сокращения

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ТПС — трахеопищеводный свищ

Введение

Достигнутый уровень реаниматологии и анестезиологии в настоящее время позволяет спасать пациентов с разнообразной тяжелой травмой, в том числе позвоночника. При этом проведенная длительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), с одной стороны, позволяет стабилизировать состояние пациента, но с другой — может быть пусковым механизмом развития тяжелых осложнений в виде повреждения гортани, трахеи и формирования стеноза или патологического соустья с пищеводом [12—14]. Таким образом, несмотря на положительный эффект проводимой интенсивной терапии, больной может остаться в группе риска в связи с возникшими новыми, угрожающими жизни, заболеваниями [4, 6]. Следует учесть, что он требует индивидуального, мультидисциплинарного подхода и в алгоритме лечения могут быть показания для нескольких разноплановых оперативных вмешательств [1, 6]. Например, при тяжелой травме позвоночника с повреждением спинного мозга, сопровождающейся пара- или тетраплегией, требуется декомпрессия позвоночного канала с установкой стабилизирующей системы для реабилитации пациента, создание условий для придания его телу вертикального положения. Однако наличие трахеопищеводного свища с аспирационным синдромом не позволяет осуществить эту хирургическую и неврологическую программу в полном объеме с приемлемым риском. С другой стороны, профилактика осложнений после операций на верхних дыхательных путях в значительной степени связана с ранней активизацией больного, что при спинальной травме не всегда возможно. Именно по этой причине часто выбирают паллиативные варианты лечения респираторно-органных свищей — трахеостомия и гастростомия. Однако порой данные операции требуют соответствующего опыта, а также могут быть малоэффективными, что связано с невозможностью изолировать свищ при помощи трахеостомической трубки, а также с порочными вариантами гастростомии, когда ее не сочетают с фундопликацией, что усугубляет ситуацию. Таким образом, лечение пациентов с так называемой реанимационной болезнью часто требует мультидисциплинарного подхода, и это лучше производить в многопрофильных стационарах [2, 3, 5, 15]. Описание примера хирургического лечения подобного больного заслуживает внимания.

Материал и методы

Больной Б., 33 года, проживающий в Восточной Сибири, в результате дорожно-транспортного происшествия при езде на мотоцикле получил тяжелую сочетанную травму — компрессионно-оскольчатый перелом тел D_IV—D_VI позвонков со сдавлением спинного мозга. Кроме этого, у него диагностировали компрессионный перелом тел Th_III, компрессионно-оскольчатый перелом тел, дужек Th_IV—Th_VI с вывихом Th_VI, нижнюю параплегию с нарушением функции тазовых органов. Травма лицевого скелета: перелом обеих верхнечелюстных пазух, правой скуловой кости, костей носа. Левосторонний парез гортани. Сотрясение головного мозга. Контузия обоих легких.

В связи с неэффективным дыханием в течение 1,5 мес проводилась ИВЛ первоначально через интубационную, а затем — через трахеостомическую трубки. В процессе лечения пациент перенес гнойно-воспалительные осложнения: двустороннюю пневмонию, осложнившуюся эмпиемой плевры справа, сепсис, нагноение в области трахеостомы с формированием гнойника мягких тканей шеи. Проводили дренирование и санацию плевральной полости, вскрытие гнойника мягких тканей шеи. В то же время диагностировали поступление через рану на шее жидкости, принятой через рот. При фистулографии в области шеи выявили наличие наружного пищеводного свища на уровне C_VII. В дальнейшем на перевязках отмечали обильное поступление отделяемого из раны на шее. Через две недели после вскрытия гнойника при очередной санационной фибробронхоскопии выявили трахеопищеводный свищ на уровне шейного отдела трахеи. Часть жидкости пищи, принятой через рот, поступала наружу через свищевое отверстие, а часть аспирировалась в трахею. С целью изоляции трахеобронхиального дерева и осуществления энтерального питания произвели гастростомию. От ретрахеостомии воздержались. В результате лечения рана на шее очистилась, она уменьшилась в размере. Однако сохранялся внутренний свищ между трахеей и пищеводом до 5 мм в диаметре. Общее состояние пациента улучшилось, пневмония была в стадии разрешения с формированием фиброателектаза нижней доли правого легкого. У больного сохранялась нижняя параплегия, пролежень в крестовой области.

Больного периодически госпитализировали во многие медицинские учреждения Сибири, центральной части страны и Москвы, в которых в хирургическом лечении отказывали. После консультации по телеконференцсвязи пациента перевели в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» для лечения по поводу свища и нестабильности позвоночника. Оперативное лечение по стабилизации позвоночника было показано для обеспечения вертикализации пациента, во избежание повторной вертебральной травмы, а также для последующей неврологической реабилитации. Учитывая давнее полное поперечное анатомическое повреждение спинного мозга, восстановление анатомической оси позвоночника сочли нецелесообразным ввиду высокого риска операционных осложнений. Наличие трахеопищеводного свища и наружного пищеводного свища повышало риск оперативного вмешательства на позвоночнике из-за возможных гнойно-септических осложнений, источником которых являлся процесс на шее.

При поступлении состояние пациента было средней степени тяжести. Жалобы носили разноплановый характер: на поперхивание при приеме жидкости и мягкой пищи, на осиплость голоса, на наличие свищевого отверстия на шее, из которого периодически поступала вода и жидкая часть пищи. Также пациент жаловался на отсутствие движения и чувствительности нижних конечностей, на нарушение мочеиспускания и дефекации по типу задержки. Он был в сознании, но его активность ограничена в пределах постели, что связывалось с запретом придания телу вертикального положения из-за нестабильности поврежденных позвоночно-двигательных сегментов, а также нижней параплегии. Дыхание пациента было свободным, без одышки. Однако голос носил хриплый характер. Питание осуществлялось через гастростому. Объективно при физикальном осмотре на коже передней поверхности шеи определялся выраженный рубцовый процесс. При пальпации в этой области выявили уплотнение мягких тканей, гортани. Справа от средней линии шеи обнаружено свищевое отверстие, через которое поступает незначительное количество мутного серозного отделяемого. Аускультативно выслушивалось жесткое дыхание, сухие хрипы. На передней поверхности живота находится гастростомическая трубка с небольшим перифокальным кожным воспалительным процессом. Пассивные движения в суставах верхних и нижних конечностей были в полном объеме. Активные в нижних конечностях не осуществимы из-за нижней параплегии. Имелась выраженная болезненность по ходу позвоночника в межлопаточной области, усиливающаяся при перемене положения тела. Визуально там же определялась деформация оси позвоночника. Кроме этого, у пациента был установлен функционирующий мочевой катетер. Трофические нарушения проявлялись в виде уменьшения слоя подкожно-жировой клетчатки, снижения мышечной массы. В области крестца выявили пролежень с гранулирующей поверхностью без гнойного отделяемого размером 3×4 см. Гемодинамических расстройств не было.

При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) головы, органов грудной клетки визуализировали переломы наружных стенок орбит, костей носа и носовой перегородки. Трахеопищеводный свищ и наружный кожно-пищеводный свищ визуализировать не удалось. Выявили фиброателектаз нижней доли правого легкого и фиброзные изменения средней доли.

При контурной эзофагографии с использованием водорастворимого контрастного вещества визуализировали трахеопищеводный свищ сложной формы его хода. Большая часть контрастного вещества поступала в пищевод и его небольшая порция — в трахеобронхиальное дерево. При повторной МСКТ с эзофагографией подтвердили наличие ТПС и деструкцию позвонка (рис. 1).

Рис. 1. МСКТ органов грудной клетки с контрастированием пищевода.

Определяются трахеопищеводный свищ и деструкция позвонка.

При эзофагогастроскопии обнаружили, что из пищевода в ротовую полость поступало гнойное содержимое. Пищевод был проходим. Сразу на 1,5—2 см от его устья по правой полуокружности выявили отверстие свища до 4—5 мм в диаметре. Слизистая вокруг него была рыхлая, бледно-розовая. Отмечалось поступление из свища вязкого сливкообразного содержимого. На стенке, противоположной свищевому отверстию, определялась грануляция.

При видеоларинготрахеобронхоскопии выявили, что голосовая щель была несколько сужена за счет ограничения подвижности левой голосовой складки. Подсвязочное пространство гортани было свободным. В трахее и главных бронхах содержалось умеренное количество вязкого мутного гнойно-серозного содержимого. В трахее, ближе к средней ¹/₃, определялся дефект слизистой неровной формы, частично захватывающий как переднюю, так и заднюю стенки. Убедительных данных за наличие трахеопищеводного свища не получили. Дальнейшее обследование было направлено на уточнение последствий травмы позвоночника. При компьютерной томографии грудного отдела позвоночника определялся компрессионный перелом тела Th_III, компрессионно-осколочные осколочные переломы тел, дужек Th_IV—Th_VI с вывихом Th_VI, перелом головок 4—6 ребер справа (рис. 2).

Рис. 2. МСКТ позвоночника.

Определяется деструкция позвонка с переломом позвоночника и смещением позвоночного столба по оси, с полным пересечением спинного мозга.

Клинический диагноз: трахеопищеводный свищ с локализацией в шейном отделе трахеи. Аспирационный синдром. Гастростома. Нижняя параплегия с нарушением функции тазовых органов. Пролежень в области крестца. Катетеризация мочевого пузыря. Состояние после травмы позвоночника с полным пересечением спинного мозга, после длительной ИВЛ, вскрытие абсцесса мягких тканей шеи, состояние после дренирования правой плевральной полости по поводу эмпиемы. Состояние после сложных переломов костей лицевой части черепа. Пролежень в области крестца.

Расширенный консилиум с участием торакального хирурга, анестезиолога-реаниматолога, травматолога-вертебролога, врача-эндоскописта, клинического фармаколога принял решение минимизировать риск оперативного вмешательства у исходно тяжелого пациента. Первым этапом произвели разобщение трахеопищеводного свища из шейного доступа по классическим принципам. В качестве доступа избрали цервикотомию по медиальному краю грудино-ключичнососцевидной мышцы слева. Обнаружили выраженный рубцовый процесс после предшествующего вскрытия абсцесса мягких тканей шеи. Это создавало технические сложности при дифференцировке тканей. При выделении трахеи, учитывая уже имевшийся левосторонний паралич гортани, нижний гортанный нерв слева не визуализировали. После локального выделения зоны трахеи и пищевода свищ пересекли и образовавшиеся дефекты в органах ушили отдельными викриловыми швами. При этом пищевод ушили двумя слоями. Органы разобщили между собой за счет прилежащих мышц шеи. Мышцы были рубцово изменены, но хорошо кровоснабжались и их расценили как пригодные для изоляции швов. Послеоперационный период протекал без особенностей. Рана зажила первичным натяжением. Парентеральное питание в течение 5 суток. На 3-и сутки питательную смесь начали вводить в желудок через гастростому малыми порциями. Затем, после эзофагографии с использованием водорастворимого контрастного вещества, разрешили прием пищи и жидкости через рот в ограниченном количестве. Остальной объем питания продолжали вводить через гастростому. На 10-е сутки объем пищи через рот стал достаточным. Аспирационный синдром купирован. Гастростомическую трубку удалили, и через 3—4 сут гастростома закрылась самостоятельно.

Спустя 20 дней после первой операции выполнили второй этап хирургического лечения — спондилосинтез Th_I—Th_III, Th_VI—Th_VII. Декомпрессионная ляминэктомия Th_IV—Th_VI. Произвели линейный разрез кожи и фасции длиной 1 см в проекции остистого отростка Th_IX. С фиксацией за остистый отросток установили трекер навигационной системы. Выполнили интраоперационную МСКТ позвоночника на уровне Th_I—Th_VIII. Пациента зарегистрировали на навигационной станции и по выполненному КТ произвели планирование установки транспедикулярных винтов на уровне Th_I—Th_III, Th_VI—Th_VII. В намеченной области выполнили линейный разрез над остистыми отростками на уровне Th_I—Th_VII. Далее с использованием навигации шилом и метчиком сформированы каналы для винтов на уровне Th_I—Th_III, Th_VI—Th_VII, в которые установлены опорные винты (4,5×35 мм — 6 шт., 5,5×40 мм — 4 шт.). Далее произвели декомпрессионную ляминэктомию на уровне Th_III—Th_VI. Отмечалась деформация позвоночного канала с критическим сдавлением на уровне Th_IV—Th_VI за счет ротации и трехплоскостного смещения позвонков на этом уровне. Попытки реклинации оказались безуспешными из-за консолидации позвонков. С учетом давности травмы и результатов магнитно-резонансной томографии мобилизация пораженных сегментов путем остеотомии с восстановлением оси позвоночника признана нецелесообразной ввиду высокой травматичности. Дуральный мешок пульсировал. Концы винтов скреплены продольными балками, уложенными вдоль остистых отростков фиксируемых позвонков. Редукция и фиксация штанг к опорным винтам осуществлена блокираторами, после чего проверили стабильность системы как механически, так и рентгенологически (рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационная лучевая диагностика.

а — интраоперационный контроль с помощью 3D-флуороскопии; б — рентгенограмма грудного отдела позвоночника после установки стабилизирующей конструкции.

Послеоперационный период протекал гладко. Вертикализировать больного начали с 10-х суток после операции. Болевого синдрома и усугубления неврологической симптоматики не отмечено. Стабилизацию позвоночника контролировали рентгенологически и при МСКТ (рис. 4). Через две недели пациент смог присаживаться в кровати и на коляске с посторонней помощью, проводились ранние реабилитационные мероприятия. В связи с нейрогенной дисфункцией нижних мочевыводящих путей (код МКБ N31.9) пациента обучили методу периодической самокатетеризации мочевого пузыря.

Рис. 4. КТ органов грудной клетки в ближайшем послеоперационном периоде.

Стабилизация позвоночника при помощи металлоконструкции.

Локальный статус перед выпиской из стационара: послеоперационные раны зажили per prima. В эпигастральной области рубцующаяся рана после гастростомы заживала вторичным натяжением, удовлетворительной эпителизации. Восстановлено естественное энтеральное питание. Отмечается увеличение массы тела. Трофических нарушений кожных покровов не было. Таким образом, созданы условия для последующей неврологической реабилитации, чтобы больной мог самостоятельно передвигаться на коляске и осуществить социальную адаптацию. В удовлетворительном состоянии пациента выписали в больницу восстановительного лечения для прохождения реабилитации по второму периоду.

Обсуждение

Лечение пациента осложнялось наличием двух конкурирующих заболеваний — трахеопищеводный свищ с аспирационным синдромом и тяжелое повреждение позвоночника с нестабильностью последнего и полным анатомическим повреждением спинного мозга с последующим развитием нижней параплегии, нарушением функции тазовых органов. Респираторно-пищеводный свищ и аспирационный синдром были абсолютным показанием к операции. Однако строгий постельный режим, невозможность ранней активизации больного и придания его телу вертикального положения для адекватного откашливания мокроты, имеющиеся трофические нарушения повышали риск развития послеоперационных осложнений. С другой стороны, операция, направленная на стабилизацию позвоночника, в условиях наличия очага гнойного воспаления, аспирационного синдрома также была связана с риском послеоперационных осложнений. Нельзя не учитывать и тот факт, что обе операции требовали специализированной высокотехнологичной хирургической помощи, подготовленных команд, обладающих подобным опытом в обеих областях хирургии.

В настоящее время алгоритм лечения и хирургические аспекты при трахеопищеводном свище достаточно хорошо разработаны [2—5, 7—11]. Однако практически всегда подобные больные имеют сопутствующие заболевания или последствия различных травм. Как правило, они еще не успели полностью восстановиться после реанимационного периода, астенизированы. Часто у этих больных диагностируют различные гнойно-воспалительные проявления, что на фоне контаминации внутрибольничными лекарственно устойчивыми штаммами микроорганизмов усугубляют ситуацию.

При выборе доступа учитывали тот момент, что спондилодез относится к операциям, требующим особых стерильных условий. Передний вариант стабилизации позвоночника более надежный. Однако его применить у нашего пациента не представлялось возможным из-за локализации ТПС как очага хронической инфекции непосредственно в области предполагаемого доступа. Нельзя не учитывать и субъективный фактор, касающийся возможного недостаточного опыта в трахеальной хирургии даже в высокоспециализированных многопрофильных медицинских учреждениях. Хирургические заболевания трахеи, в том числе ТПС, являются относительно редкими и поэтому у торакальных хирургов часто отсутствует достаточный опыт, чтобы выполнить радикальную операцию с минимальным риском развития осложнений. При наличии сочетанных патологических процессов эта ситуация усугубляется. В ряде случаев это становится решающим моментом при определении тактики и непосредственно во время самого оперативного вмешательства. Развитие высокотехнологической помощи на территории нашей большой страны неодинаково в разных регионах. Это также приходится учитывать. Наш пациент получил травму и первую помощь, в том числе реанимационную, по месту жительства, за много тысяч километров от центральной части страны. Низкая плотность населения в этом регионе, а также редкость хирургических болезней трахеи объясняют недостаточный клинический опыт в соответствующих местных медицинских учреждениях. Развитие цифровых медицинских технологий позволило первоначально оказать консультативную помощь в лечении этого больного по телеконференцсвязи. В тот момент уже была определена тактика и логистика транспортировки пациента в Москву. Таким образом, несмотря на прогресс трахеальной хирургии, на то, что эти операции стали возможными в сети практического здравоохранения, лечением сложных пациентов с сочетанными заболеваниями, требующими нескольких оперативных вмешательств, продолжают заниматься в экспертных хирургических центрах. Телемедицинские консультации при этом оказываются очень полезными и позволяют сортировать больных по сложности предполагаемого оперативного вмешательства.

Тактику лечения пациента определили на расширенном консилиуме с привлечением хирурга травматолога-вертебролога. Показания к операциям на трахее и позвоночнике были абсолютными. Однако было принято решение выполнить оперативные вмешательства в два этапа. Основаниями для подобной тактики была локализация свища в цервикальном отделе трахеи, что требовало шейного доступа. При этом процесс заживления трахеи и пищевода, реабилитации ожидался достаточно быстро, что позволило выполнить второй этап хирургического лечения в короткие сроки. Что касается ведения послеоперационного периода у тяжелых неврологических больных, в том числе при пара- и тетраплегии травматического вертебрального генеза, и которых оперировали на трахее, то имеющийся в клинике опыт позволял надеяться, что при предполагаемом объеме операции развитие послеоперационных осложнений удастся избежать. Заранее был запланирован курс послеоперационных санационных бронхоскопий, антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры, полное парентеральное питание с подключением энтерального через 5—6 дней и введением питательных смесей в желудок через гастростому. Предполагалась и возможная корректировка протокола послеоперационного ведения пациента в зависимости от клинической ситуации.

Больные, получившие травму позвоночника с поперечным повреждением спинного мозга, могут оставаться в группе повышенного риска из-за недостаточного фиксирования фрагментов позвоночника. При этом возможны фатальные осложнения как непосредственно в момент повторного перелома, так и в отсроченный период при усугублении неврологической симптоматики. Стабилизация позвоночника металлическими конструкциями, даже без попыток восстановления непрерывности спинного мозга, имеет благоприятный эффект в плане возможной вертикализации пациента и создания лучших условий для неврологической и социальной реабилитации пострадавшего. При подобной активизации пациента прогнозируется уменьшение риска тромбоэмболических осложнений, воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве, что часто диагностируют у лежачих пациентов. При нижней параплегии возможность сидеть, самостоятельно передвигаться в коляске и работать в особых условиях позволяет социально адаптировать человека и вернуть его к общественной жизни. Это немаловажно как для самого больного, так и для окружающих его родственников, которые ухаживают за ним.

Таким образом, лечение больного было осуществлено в высокоспециализированном многопрофильном учреждении экспертного уровня, в котором имелись специалисты с опытом как трахеальной хирургии, так и вертебрологии. Это позволило осуществить план лечения и получить ожидаемые результаты с минимальным риском послеоперационных осложнений. Это свидетельствует о целесообразности оказания помощи с хирургическими заболеваниями трахеи в специализированных клиниках. Осложняющим фактором может быть удаленность различных регионов Сибири и Дальнего востока от таких учреждений. На первом этапе существенную помощь могут оказать цифровые технологии, когда есть возможность получения консультативной помощи для определения тактики лечения, его времени и выбора оптимального медицинского учреждения, способного выполнить радикальную операцию. Тактика хирургического лечения пациентов с поражением трахеи и других органов, в том числе позвоночника, определяется индивидуально. Каких-либо стандартов при этом нет. Одномоментное хирургическое лечение или очередность этапных операций определяется индивидуально. В первую очередь следует выполнять коррекцию наиболее опасных проявлений заболевания, таких как аспирационный синдром при ТПС. При лечении следует учитывать возможность социальной реабилитации больного, возвращение его к труду в особых условиях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.