Введение
Большинство опухолей, поражающих верхние брыжеечные сосуды, признаются нерезектабельными и пациентам отказывают в хирургическом лечении, несмотря на отсутствие отдаленных метастазов. Прежде всего, это касается опухолей поджелудочной железы (ПЖ), а также забрюшинных новообразований и первичных опухолей брыжейки тонкой кишки [1—3]. Так, среди больных с впервые диагностированным раком ПЖ только 20% пациентов являются кандидатами для первичного хирургического лечения, у 50% выявляют отдаленные метастазы, а у 30% обнаруживают местно-распространенный опухолевый процесс. Именно в отношении этих 30% наблюдений, согласно современным критериям M.D. Anderson (табл. 1), и применяют термин «нерезектабельная опухоль» [3, 4]. Вместе с тем ожидать удовлетворительных отдаленных результатов оперативного лечения можно только при достижении «чистого» хирургического края (R0-резекция) [5].
Таблица 1. Критерии оценки резектабельности неметастатического рака поджелудочной железы клиники M.D. Anderson [4]
| Сосуд | Категория | ||
| резектабельный | погранично резектабельный | нерезектабельный | |
| Верхняя брыжеечная артерия | Не вовлечена; нормальная жировая прослойка между опухолью и артерией | Опухолевая инфильтрация ≤180° (половина или менее) окружности артерии; периартериальная исчерченность и опухолевые очаги, выпуклой поверхностью контактирующие со стенкой сосуда (на небольшой площади), что повышает шанс их удаления | Опухолевая инфильтрация более 180° |
| Чревный ствол/печеночная артерия | Не вовлечены | Вовлечение футляра общей печеночной артерии на небольшом протяжении (чаще в зоне отхождения гастродуоденальной артерии); хирург должен быть готов к резекции сосуда с последующей реконструкцией | Опухолевая инфильтрация и отсутствие технических возможностей для реконструкции из-за распространения на чревный ствол на уровне отхождения селезеночной и левой желудочной артерии или на проксимальный отдел чревного ствола |
| Верхняя брыжеечная вена/воротная вена | Проходимы | Вовлечение короткого сегмента с неизмененным сосудом выше и ниже; изолированное вовлечение сегмента вены без инвазии верхней брыжеечной артерии является редкостью и должно быть явно выражено на всех снимках КТ | Полная окклюзия и отсутствие перспектив реконструкции |
Примечание. КТ — компьютерная томограмма.
Одним из возможных способов решения проблемы опухолевой инвазии брыжеечных сосудов является их резекция с последующим реконструктивным этапом. Результаты актуальных научных работ показывают, что резекция и протезирование верхней брыжеечной вены (ВБВ) при гастропанкреатодуоденальных резекциях (ГПДР) является выполнимой и безопасной хирургической процедурой, которая не увеличивает количество осложнений и послеоперационную летальность [6, 7]. Вопрос о целесообразности резекции верхней брыжеечной артерии (ВБА) в связи с ее вовлечением в опухолевый процесс остается предметом споров. В мировой литературе есть лишь немногочисленные и противоречивые данные о ГПДР с резекцией и протезированием ВБА [8].
Альтернативным, но более «агрессивным» способом выполнить R0-резекцию при опухолях, поражающих верхние брыжеечные сосуды, может быть аутотрансплантация тонкой кишки, о выполнении которой впервые сообщили D.T. Lai и соавт. в 1996 г. [9]. Пациенту с местно-распространенным раком поджелудочной железы была выполнена панкреатэктомия, гастрэктомия, резекция толстой кишки, реваскуляризация печени, а также аутотрансплантация тонкой кишки «in situ». Позднее, по мере развития трансплантологических технологий, появились сообщения об аутотрансплантации тонкой кишки «ex vivo». Авторы извлекали из организма органокомплекс с опухолью, проводили резекцию соответствующего участка тонкой кишки и трансплантировали не пораженный опухолью участок обратно [10].
В настоящий момент аутотрансплантация тонкой кишки является редкой и агрессивной хирургической операцией с противоречивыми результатами. Так, в мировой литературе нам удалось найти менее 50 наблюдений с применением этой методики. В своей статье мы делимся первым в Российской Федерации опытом аутотрансплантации тонкой кишки.
Материал и методы
В период с 2020 по 2021 г. в клинике факультетской хирургии Сеченовского Университета провели 3 аутотрансплантации тонкой кишки. Все трое пациентов были мужчинами в возрасте от 55 до 64 лет (табл. 2). У двоих пациентов основной диагноз был «низкодифференцированная протоковая аденокарцинома головки поджелудочной железы, усT4N2M0 и сT4N2M0», у одного — «высокодифференцированная нейроэндокринная опухоль (НЭО) слепой кишки Grade 2, Ki 67—5%, усT3N2bM0» (рис. 1). Двое пациентов до обращения в Сеченовский Университет проходили курсы химиотерапии и/или биотерапии без положительной динамики: у одного больного раком ПЖ наблюдали увеличение опухоли в размерах; у пациента с НЭО слепой кишки ответа на лекарственную терапию не было. Соматический статус пациентов соответствовал II—IV классам (согласно классификации ASA (Американской Ассоциации Анестезиологов). До операции пациентам с аденокарциномой головки ПЖ по месту жительства были проведены оперативные вмешательства: одному — холецистостомия для наружного желчеотведения в связи с механической желтухой; другому — лапаротомия, гастроэнтеростомия, энтеро-энтеростомия по поводу дуоденальной непроходимости, обусловленной сдавлением органа опухолью. Операция осложнилась панкреонекрозом с формированием постнекротической кисты головки ПЖ, после госпитализации в Сеченовский Университет в полость кисты под ультразвуковым (УЗ) контролем установили наружный дренаж.
Таблица 2. Клиническая характеристика больных, перенесших аутотрансплантацию
| Пациент | |||
| 1 | 2 | 3 | |
| Пол | М | М | М |
| Возраст, годы | 53 | 55 | 64 |
| ASA | II | IV | II |
| Диагноз | Протоковая аденокарцинома ПЖ, G3 | Протоковая аденокарцинома ПЖ, G3/псевдокиста головки ПЖ | НЭО толстой кишки Grade II, Ki 67—5%. |
| Локализация опухоли | Головка и грючковидный отросток ПЖ; инвазия ВБВ и ВБА | Головка ПЖ; инвазия ВБВ и ВБА | Купол слепой кишки; инвазия ВБВ и ВБА |
| Стадия, cTNM | усT4N2M0 | сT4N2M0 | усT3N2bM0 |
| НПХТ | |||
| Схема | GEMOX | — | Капецатабин и оксалиплатин/аналоги соматостатина |
| Кол-во курсов | 23 | — | 3/1 |
| Динамика | Отрицательная | — | Без динамики |
| Механическая желтуха, да/нет | Да | Да | Нет |
| Перенесенные операции | Холецистостомия | Лапаротомия, гастроэнтеростомия, энтеро-энтеростомия/дренирование псевдокисты | — |
Примечание. ПЖ — поджелудочная железа; НЭО — нейроэндокринная опухоль; НПХТ — неоадьювантная химиотерапия; ВБА — верхняя брыжеечная артерия; ВБВ — верхняя брыжеечная вена.
Рис. 1. Мультиспиральные компьютерные томограммы брюшной полости пациентов №1, №2, №3 в аксиальной и фронтальной проекциях.
Следует отметить, что у пациента с НЭО слепой кишки в течение 1,5 лет наблюдали типичные для карциноидного синдрома жалобы (диарею, периодическую боль в животе, «приливы», гиперемия кожных покровов лица) и при колоноскопии выявили подслизистую опухоль купола слепой кишки размером 3×3 см.
Результаты
Все трое пациентов были оперированы после обсуждения на мультидисциплинарном онкологическом консилиуме (табл. 3). Во всех наблюдениях достигнут «чистый» R0 хирургический край резекции. Летальных исходов в раннем послеоперационном периоде не было. Максимальный период наблюдения составил 13 мес.
Таблица 3. Результаты хирургического лечения
| Пациент | |||
| 1 | 2 | 3 | |
| Наименование операции | ГПДР/резекция и протезирование ВБВ и ВБА/ПГКЭ | ГПДР/резекция и протезирование ВБВ и ВБА/ПГКЭ | ПГКЭ/резекция и протезирование ВБВ и ВБА/резекция головки ПЖ и ДПК |
| Время операции, мин | 610 | 540 | 590 |
| Интраоперационная кровопотеря, мл | 1800 | 1200 | 1300 |
| Время продленного ИВЛ, часы | 12 | 13 | 10 |
| Осложнения (Clavien—Dindo) | — | IIIb | IIIa |
| Пребывания в стационаре, сутки | 14 | 29 | 15 |
| Стадия, pTNM | pT4N2M0 | pT4N2M0 | pT3N2bM0 |
| АПХТ | |||
| Схема | FOLFIRINOX | — | Пролонгированные формы аналогов соматостатина |
| Кол-во курсов | 4 | — | 6 |
| Чистота хирургического края резекции | R0 | R0 | R0 |
| Время наблюдения, месяцы | 11 | 1,5 | 13 |
Примечание. АПХТ — адьювантная полихимиотерапия; ДПК — двенадцатиперстная кишка; ГКЭ — гемиколэктомия.
Пациенту №1 выполнили гастропанкреатодуоденальную резекцию с резекцией, протезированием и имплантацией верхней брыжеечной артерии в абдоминальную аорту, резекцией и протезированием верхней брыжеечной вены, правостороннюю гемиколэктомию (рис. 2). Особенность резекционного этапа заключалась в том, что первым этапом пересекли, протезировали и реимплантировали в абдоминальную аорту ВБА, что значительно облегчило мобилизацию опухолевого конгломерата с окружающими тканями. Верхняя брыжеечная вена резецирована и протезирована от места конфлюэнса воротной вены и дистальнее впадения правой толстокишечной вены. Учитывая развившуюся интраоперационно венозную гипертензию и признаки ишемии правой половины толстой кишки, произвели правостороннюю гемиколэктомию. Реконструктивный этап операции заключался в формировании инвагинационного панкреатоеюноанастомоза, гепатико-еюноанастомоза, гастроэнтероанастомоза на одной петле тощей кишки и аппаратного илео-трансверзоанастомоза. К концу реконструктивного этапа появились признаки венозной гипертензии в бассейне протезированной верхней брыжеечной вены. По данным интраоперационного ультразвукового исследования (УЗИ) был выявлен тромбоз искусственного протеза воротной вены, обусловленный его перегибом на фоне избыточной длины. Выполнили тромбэктомию, удаление избыточной длины венозного протеза. Пациент был экстубирован через 12 ч после окончания операции; на 3-и сутки переведен из реанимационного отделения в общую палату; на 4-е сутки был начат пероральный прием пищи. По данным контрольных исследований признаков несостоятельности анастомозов, панкреатической фистулы выявлено не было. В удовлетворительном состоянии пациент был выписан домой на 14-е сутки после операции.
Рис. 2. Интраоперационное фото (а) и мультиспиральная компьютерная томограмма брюшной полости (б) пациента №1.
Результат сосудистой реконструкции: верхняя брыжеечная артерия (1) резецирована, протезирована и реимплантирована в абдоминальную аорту; верхняя брыжеечная вена (2) резецирована и протезирована на уровне конфлюэнса воротной вены.
Через 2 нед после выписки пациент направлен на проведение адъювантного химиотерапевтического лечения по схеме FOLFIRINOX. Спустя 6 мес при КТ диагностировали прогрессию заболевания в виде метастатических очагов в печени; летальный исход наступил через 11 мес после хирургического лечения.
Пациенту №2 планировали начать неоадъювантную полихимиотерапию (НАПХТ) по схеме FOLFIRINOX, однако открылось рецидивирующее кровотечение из опухоли в просвет желчных путей. Консервативный гемостаз и рентген-эндоваскулярная эмболизация гастродуоденальной артерии без положительного эффекта. Больной был оперирован в срочном порядке по жизненным показаниям. Интраоперационно: в брюшной полости массивный спаечный процесс, множественные стеариновые бляшки. В головке поджелудочной железы определяется плотная ограниченно подвижная опухоль размерами 9×8×8 см с инвазией в верхние брыжеечные сосуды и мезоколон. Признаков отдаленных метастазов не выявлено. Первым этапом мобилизовали всю тонкую кишку в эмбриональном слое по границе ее брыжейки и забрюшинного пространства. Далее, начиная с 30 см от связки Трейтца и дистальнее, была выделена тощая кишка на протяжении 150 см, прослежены артериальная и венозная краевые аркады, выделены наиболее крупные сосуды, отходящие от них. При помощи аутовенозного кондуита (большая подкожная вена справа) анастомозировали тонкокишечную аркаду аутотрансплантата и правую почечную вену, располагавшуюся атипично из-за наличия подковообразной почки. Далее, так же с применением аутовены в качестве кондуита (большая подкожная вена слева) анастомозировали тонкокишечную артерию с абдоминальной аортой выше отхождения нижней брыжеечной артерии. После пробы с пережатием сосудов тонкая кишка была отсечена. Онкологический этап включал гастропанкреатодуоденальную резекцию, правостороннюю гемиколэктомию, резекцию подвздошной кишки и региональную и парааортальную лимфодиссекцию. Операцию завершили формированием панкреатоеюно-, гепатикоеюно- и гастроэнтероанастомозов на одной петле, а также анастомоза между аутотрансплантатом и поперечной ободочной кишкой.
На 6-е сутки после операции диагностировали несостоятельность панкреато-энтероанастомоза (Clavien—Dindo IIIb). Выполнили релапаротомию, санацию и дренирование брюшной полости, формирование лапаростомы. В дальнейшем лапаростому перевели в наружный панкреатический свищ. Пациент скончался через 1,5 мес после операции от прогрессирующей полиорганной недостаточности на фоне двухсторонней полисегментарной пневмонии и сепсиса.
У пациента №3 интраоперационно в куполе слепой кишки выявили бугристую опухоль размерами 4×3×4 см, неправильной формы, не прорастающую серозную оболочку. В мезентериальной клетчатке по ходу подвздошно-толстокишечных сосудов был плотный опухолевый конгломерат, распространяющийся на брыжейку тонкой кишки по ходу верхних брыжеечных сосудов и уходящий к головке поджелудочной железы. В ходе мобилизации выявлена инвазия в 12-перстную кишку. Первым этапом с соблюдением эмбрионального слоя диссекции была мобилизована правая половина толстой кишки и тонкая кишка. Выявлен интактный участок тонкой кишки, выделен вместе с питающими его сосудами, произведена оценка адекватности его кровоснабжения. В дальнейшем поэтапно сформированы венозный анастомоз по типу конец в конец с культей нижней брыжеечной вены у нижнего края поджелудочной железы и артериальный анастомоз по типу конец в бок с абдоминальной аортой выше отхождения нижней брыжеечной артерии. Для уменьшения риска венозного полнокровия магистральную вену аутотрансплантата дополнительно анастомозировали с применением аутологичного участка большой подкожной вены с нижней полой веной (рис. 3). Далее мобилизовали опухолевый конгломерат, резецировали нижнюю горизонтальную и восходящую части 12-перстной кишки с плоскостной резекцией головки поджелудочной железы. Верхние брыжеечные сосуды перевязаны и пересечены на уровне перешейка поджелудочной железы, после этого удалили единым блоком органокомплекс с опухолью. Далее сформировали ручные гастро-энтеро и энтеро-трансверзоанастомозы с аутотрансплантатом.
Рис. 3. Интраоперационное фото.
Венозная аркада аутотрансплантата дополнительно анастомозирована с нижней полой веной с применением участка большой подкожной вены.
На 7-е сутки после операции при УЗИ диагностировали жидкостное скопление в области головки поджелудочной железы (Clavien—Dindo IIIa). После консервативного лечения (дренирования под ультразвуковым контролем и изменения схемы антибактериальной терапии) пациент был выписан на 15-е сутки в удовлетворительном состоянии (рис. 4). По результатам морфологического и иммуногистиохимического исследования пациенту была назначена терапия пролонгированными формами аналогов соматостатина. За последующие 13 мес наблюдения локорегионарного и/или отдаленного рецидива заболевания, а также нарушения функционирования аутотрансплантата не было.
Рис. 4. Мультиспиральная компьютерная томограмма брюшной полости у пациента №3 в послеоперационном периоде.
Стрелкой отмечена локализация устья артериальной аркады после реимплантации в абдоминальную аорту.
Обсуждение
Различные варианты реконструкций сосудов при опухолевой инвазии брыжеечных артерий и вены описаны в литературе и применяются хирургами на протяжении последних 60 лет. Успешную резекцию мезентерико-портального сегмента (МПС) и протезирование аутовеной впервые выполнил американский хирург B. Sigel в 1962 г. [11]. С тех пор операция стала применяться у отдельно взятых пациентов, и уже в 1977 г. J. Fortner и соавт. сообщили о 18 тотальных панкреатодуоденоэктомиях, сопровождавшихся резекцией и протезированием МПС; летальность составила 16,6%, а годичная выживаемость 62% [12]. На сегодня резекция и протезирование ВБВ считается выполнимой и безопасной хирургической процедурой с удовлетворительными ближайшими и отдаленными результатами.
Резекция и протезирование ВБА — процедура с более противоречивыми результатами, поэтому в мировой литературе не так много публикаций, посвященных этому вопросу. Наибольшее количество наблюдений описали H. Amano и соавт.: 12 пациентам в ходе ГПДР или тотальной панкреатэктомии выполняли резекцию и реконструкцию ВБА, при этом среднее время операции составило 820 мин, а средняя кровопотеря — около 6,6 л [13]. Уровень послеоперационных осложнений составил 91%, послеоперационная летальность — 16,6%. В 9 из 12 наблюдений авторам удалось достигнуть R0-резекции, медиана выживаемости составила 10,5 мес.
При опухолевом поражении проксимальных отделов верхних брыжеечных артерии и вены их резекция и протезирование может позволить удалить «нерезектабельную» опухоль. Однако в случае, когда опухолевая инфильтрация распространяется на их дистальные отделы и поражает многочисленные интестинальные сосуды, протезирование становится невыполнимым. Единственной возможностью выполнить R0-резекцию в данном случае — это удалить опухоль с брыжеечными сосудами «en bloc», а кровоснабжение тонкой кишки восстановить за счет реимплантации краевых сосудов тонкой кишки в магистральные артерии и вены. Подобная хирургическая процедура в мировой литературе получила название «аутотрансплантации тонкой кишки».
Существует принципиально 2 разных подхода к выполнению этой операции. Наиболее частой методикой, которая применяется для аутотрансплантации тонкой кишки, является вариант «ex vivo», впервые подробно описанный A.G. Tzakis и соавт. в 2000 г. [10]. Суть приема заключается в удалении опухолевого конгломерата с тонкой кишкой единым блоком, выполнением резекционного этапа «вне пациента» (back table) и последующей аутотрансплантацией свободного от опухоли участка кишка.
Такой подход обеспечивает хорошую визуализацию за счет работы в сухом поле, увеличивает шансы выполнить R0-резекцию и уменьшает риск неконтролируемого кровотечения. Однако при этом необходимо использовать консервирующие растворы, а сам органокомплекс охлаждать до низкой температуры, что увеличивает риск постишемических расстройств аутотрансплантата.
В связи с этим G. Wu и соавт. модифицировали метод и выделяли, а затем консервировали будущий аутографт на первом этапе, после чего выполняли удаление опухоли [14, 15]. Авторы сообщают о 6 пациентах, которым выполнили аутотрансплантацию тонкой кишки ex vivo по поводу протоковой аденокарциномы поджелудочной железы с инвазией в верхние брыжеечные сосуды [15]. Среднее время операции составило 12,1 часа (от 9,5 до 16,5 часов), среднее количество перелитых доз эритроцитарной массы — 7 (от 4 до 10 доз). У всех пациентов достигли «чистого» края резекции. Осложнения возникли у 3 больных, летальных исходов в периоперационном периоде не было. Средняя продолжительность пребывания в стационаре была 19 дней (от 15 до 26 дней). У всех пациентов аутотрансплантат функционировал адекватно. При медиане наблюдения 12,1 мес (от 4,9 до 42,9 мес) все пациенты остались живы без признаков местного рецидива.
В наших наблюдениях мы применяли вариант аутотрансплантации тонкой кишки «in situ», заключающийся в выделении и создании кишечного аутографта, реимплантации его краевых сосудов в магистральный кровоток и последующем выполнении резекционного вмешательства без изъятия трансплантата из организма. Принципиальным отличием от существующих методик стало отсутствие полного выключения из кровотока аутографта. Первым этапом мы выполняли аутотрансплантацию тонкой кишки с реимплантацией питающих сосудов и только потом удаление органокомплекса с опухолевой массой. Мы принципиально начинали сосудистый этап с формирования проксимального венозного анастомоза. В это время венозный отток осуществлялся за счет тонкокишечных ветвей в дистальном отделе будущего трансплантата. Далее, подобным образом, сохранив артериальный кровоток за счет тощекишечных артерий в дистальных отделах, формировали артериальный анастомоз. После запуска кровотока через реимплантированные брыжеечные сосуды и пробы с пережатием отсекали будущий аутотрансплантат и соответствующие сосуды в дистальных отделах. Такой подход, на наш взгляд, позволяет нивелировать реперфузионный синдром и ишемическое повреждение слизистой тонкой кишки. Полученные собственные результаты аутотрансплантаций тонкой кишки как условия достижения R0-резекции сравнимы с данными мировой литературы.
Выводы
Процедура аутотрансплантации тонкой кишки делает возможным радикальное хирургическое удаление опухолей, признанных нерезектабельными вследствие их распространения на верхние брыжеечные сосуды, и требует дальнейшего развития и анализа. Однако это вмешательство сопряжено с повышенным риском развития жизнеугрожающих интра- и послеоперационных осложнений, поэтому эти операции безопаснее выполнять в специализированных центрах, мультидисциплинарной операционной бригадой, состоящей из опытных хирургов-онкологов и сердечно-сосудистых хирургов. При планировании операции обязателен строгий персонализированный подход в отборе пациентов и определение показаний к хирургии на мультидисциплинарном онкологическом консилиуме.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Комаров Р.Н., Егоров А.В., Осминин С.В.
Сбор и обработка материала — Билялов И.Р., Жемерикин Г.А., Рябов К.Ю.
Написание текста — Осминин С.В., Билялов И.Р., Новиков С.С.
Редактирование — Комаров Р.Н., Егоров А.В., Осминин С.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Комментарий от редколлегии
Тактика хирургического лечения рака поджелудочной железы в настоящее время в основном не вызывает разногласий. Единственным аспектом, который не имеет однозначной трактовки, является проведение неоадъювантной терапии при первичнорезектабельном раке поджелудочной железы. Прорастание протоковой аденокарциномы поджелудочной железы в верхнюю брыжеечную артерию считается противопоказанием к попытке радикального хирургического лечения.
Авторы публикации описывают 2 случая аутотрансплантации тонкой кишки у больных раком поджелудочной железы. В одном из них пациент умер спустя 1,5 мес после операции от сепсиса. Во втором случае длительность жизни составила лишь 11 мес. Таким образом, несмотря на радикальность выполненных операций (достижение R0), полученные результаты вызывают удручающее впечатление. По-видимому, следует признать, что радикальное хирургическое удаление первичного очага протоковой аденокарциномы при местнораспространенном процессе не обеспечивает увеличения продолжительности жизни, ухудшая ее качество. Накопленный огромный коллективный опыт лечения рака поджелудочной железы свидетельствует о том, что будущее в лечении этого заболевания принадлежит медикаментозной терапии, а не увеличению агрессивности хирургических вмешательств.
Приведенное наблюдение аутотрансплантации тонкой кишки при нейроэндокринной опухоли слепой кишки следует рассматривать отдельно.