Оказание медицинской помощи раненым и пострадавшим в военных конфликтах, к сожалению, остается актуальной темой. Организация этого вида помощи основывается на указаниях по военно-полевой хирургии и военно-медицинской доктрине. Согласно анализу структуры боевой хирургической травмы, в современных военных конфликтах частота изолированных ранений составляет 65%, множественных — 13%, сочетанных — 22%. Из них на огнестрельные ранения приходится около 58%, на травмы — 33,2%, на ожоги — 4,4%, на отморожения — 1,4% и на комбинированные травмы — 3% [2]. Выживаемость пострадавших зависит от качества оказания помощи на догоспитальном этапе и быстроты эвакуационных мероприятий, что в свою очередь обусловлено грамотно проведенной медицинской сортировкой на основании объективной оценки тяжести травмы и приводит к максимально эффективному использованию сил и средств медицинской службы.
Анестезиолого-реаниматологическая помощь осуществляется раненым и пострадавшим с целью восстановления и/или поддержания систем жизнеобеспечения пациента при их утрате или угрозе развития критического состояния вследствие заболевания, травмы, оперативного вмешательства или других причин согласно Методическим указаниям «Организация анестезиологической и реаниматологической помощи в военно-медицинских учреждениях Министерства обороны Российской Федерации» (2012) [3]. Одним из важных аспектов оказания анестезиолого-реанимационной помощи является проведение инфузионной терапии.
Инфузионная терапия является основным инструментом воздействия на гомеостаз при критических состояниях, она обеспечивает восстановление волемических нарушений, метаболических, водно-электролитных и кислотно-щелочных сдвигов. Неадекватное восполнение жидкости — одна из причин развития осложнений и летальности. Назначение любых инфузионных сред представляет собой интервенцию во внутреннюю среду организма, что в той или иной степени влияет на основные показатели водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния, осмолярности, поэтому важно учитывать не только показатели водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, но и их изменения под влиянием проводимой инфузии. Кроме правильного расчета необходимого объема инфузии, не менее важен выбор оптимального в каждом конкретном случае состава препаратов для проведения инфузионной терапии. Патогенетически обоснованным является использование растворов кристаллоидов для стартовой инфузионной терапии. Однако к выбору стартового раствора тоже необходимо подходить обоснованно, с точки зрения патогенеза имеющихся нарушений электролитного баланса и кислотно-основных сдвигов. Кроме того, проводимая инфузионная терапия должна также корригировать и метаболические нарушения, и гипоксию на тканевом, клеточном и органном уровнях. При критических состояниях независимо от их причины (политравма, кровопотеря, тяжелые ожоги, асфиксия, отравление) основными звеньями патогенеза являются гипоксия, интоксикация, ацидоз и иммуносупрессия.
Традиционное использование 0,9% хлорида натрия обосновано для стартовой терапии в небольших объемах, поскольку может привести к развитию гиперхлоремического метаболического ацидоза, гипокалиемии и гипокальциемии. К гиперхлоремии может привести также использование больших объемов растворов Рингера и стерофундина изотонического. Кроме того, они не могут корригировать развивающийся при любых критических состояниях быстрый метаболический лактат-ацидоз типа A в связи с тем, что не имеют буферирующего компонента. С точки зрения восполнения волемического объема, коррекции электролитных нарушений и буферирующего эффекта наиболее оптимальным является реамберин (меглюмина натрия сукцинат), имеющий невысокую осмолярность и состав, представленный ионами Na+, K+, Mg2+, Cl− и янтарной кислотой (сукцинатом).
Янтарная кислота является естественным метаболитом организма, уровень ее в плазме крови человека колеблется от 1 до 6 мкг/мл. Одна из основных ролей янтарной кислоты — участие в качестве интермедиата цикла Кребса, соответственно ее превращение связано с энергопродукцией, необходимой для обеспечения жизнедеятельности организма. Считается, что мощность системы энергопродукции, использующей янтарную кислоту, в сотни раз превосходит все другие системы энергообразования организма и именно это и обеспечивает широкий диапазон лечебного действия янтарной кислоты.
В экспериментальных исследованиях [1] при экзогенном введении физиологических доз янтарной кислоты были определены два основных эффекта: ее прямое действие на клеточный метаболизм и влияние на транспорт свободного кислорода в ткани. Также результаты этих исследований показали, что применение сукцината приводит к приросту потребления кислорода тканями за счет окисления добавленных субстратов до конечных продуктов — углекислоты, воды и тепла. В том же исследовании было установлено, что введение сукцината натрия лабораторным животным или здоровым людям приводит к снижению уровня органических кислот в крови, экскреции кислых продуктов обмена из организма и тем самым нормализует аэробную фазу тканевого дыхания. Кроме того, преимущества этого вещества перед другими субстратами клеточного дыхания наиболее выражены в условиях гипоксии, когда возрастает продукция эндогенного сукцината и скорость его окисления [1], поэтому применение раствора меглюмина натрия сукцината в интенсивной терапии критических состояний вполне обосновано.
С.В. Оболенский [1] изучил антигипоксическое и антитоксическое действия препарата. Конечным эффектом гипоксии является дефицит кислорода в тканях, что приводит к снижению ресинтеза макроэргических соединений. Повышение устойчивости к гипоксии проявляют энергообеспечивающие интермедиаты цикла Кребса — фумаровая, лимонная и янтарная кислоты. Включаясь в энергетический обмен как субстраты, они направляют процессы окисления по наиболее экономичному пути. Проведенные исследования продемонстрировали, что меглюмина натрия сукцинат проявляет дозозависимый антигипоксический эффект на модели гистотоксической гипоксии, вызванной введением фторида натрия; в дозе 250 мг/кг, по показателям ЭКГ-исследования, проявляет противоишемическое действие на ранней фазе инфаркта миокарда; устраняет дефицит креатинфосфата в сердечной мышце, улучшая тем самым энергообеспечение миокарда. Препарат снижает продолжительность процессов перекисного окисления липидов, препятствует истощению запасов гликогена гепатоцитов и сдерживает повышение концентрации билирубина в сыворотке крови.
В работе ГБУ «СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» [4] был показан эффект применения меглюмина натрия сукцината в дозе не менее 800 мл/сут (12 мл/кг) внутривенно капельно в качестве средства для лечения метаболического ацидоза при тяжелой механической травме. Повреждения крупных сегментов конечностей неизбежно сопровождаются потерей >10% объема циркулирующей крови, что приводит к гиповолемии, гипоксии, коагулопатии, дыхательной недостаточности и метаболическому ацидозу. Выполнение хирургического вмешательства с учетом принципов Damage control в настоящее время является одним из основных принципов стабилизации состояния пострадавшего, однако неизбежно сопровождается кровопотерей и болевым синдромом, что также требует коррекции имеющихся нарушений. Метаболический ацидоз независимо от происхождения вызывает ряд негативных последствий, таких как снижение сердечного выброса и перфузии тканей за счет угнетения сократимости миокарда, реологические расстройства, гипокоагуляция и увеличение объема кровопотери, снижение уровня калия в крови и тканях, а также снижение чувствительности резистивных сосудов к катехоламинам. Введение 1,5% раствора Реамберин оказывает влияние на показатель дефицита оснований (BE), уровни бикарбоната плазмы и лактацидемии благодаря способности проникать внутрь митохондрий. Натриевая соль активного вещества преобразуется путем замены натрия на ион водорода в янтарную кислоту. Препарат купирует явления внутриклеточного ацидоза, тем самым восстанавливая активность ферментных систем организма. Утилизация активного компонента раствора Реамберин происходит во всех тканях и не зависит от недостаточности какого-либо органа. Конечным продуктом процессов является угольная кислота, которая является непосредственным источником иона бикарбоната. Кроме того, чрезвычайно важным является волемический эффект раствора меглюмина натрия сукцинат, а также его влияние на активизацию энергозависимых процессов в клетке. На фоне стабилизации состояния организма возможны восстановление спонтанного дыхания в более ранние сроки, сокращение периода аппаратной вентиляции и, как следствие, снижение риска развития госпитальной вентилятор-ассоциированной пневмонии и иных инфекционных осложнений. Сокращается длительность реанимационного койко-дня и себестоимость лечения. Таким образом, реамберин оказывает комплексное воздействие и снижает риск возникновения органной дисфункции и вероятность летального исхода в остром и раннем периодах травматической болезни.
Для более быстрого и полноценного восстановления лабораторных показателей и физического компонента качества жизни у пациентов после механической травмы необходима нормализация гепатобилиарной системы, особенно ее белково-синтетической функции. Гепатобилиарная система, несомненно, вовлечена в процессы метаболизма продуктов распада тканей и токсинов из области повреждения, а также подвержена прямому токсическому влиянию антибактериальных препаратов, нестероидных противовоспалительных средств и антикоагулянтов, использование которых в комплексной терапии травматической болезни в настоящее время регламентировано.
В связи с этим включение в схемы терапии пациентов с тяжелой механической травмой субстратного антигипоксанта является патогенетически оправданным [10]. При изучении эффективности включения раствора Реамберин (внутривенно капельно со скоростью 1 мл/мин из расчета 10 мл/кг массы тела 1 раз в день, курс 10 сут) в схему комплексного лечения в периоперационном периоде у пациентов с повреждениями крупных сегментов нижних конечностей было показано его положительное влияние на восстановление функциональной активности и основного обмена у пациентов в периоперационном периоде. Отмечена более ранняя положительная динамика параметров функциональной активности печени, что сопровождалось более быстрым восстановлением показателей физического компонента качества жизни по функциональной шкале СОИ-1 [6].
Несмотря на имеющиеся противопоказания к применению реамберина у пациентов с черепно-мозговой травмой, off-label была изучена антиоксидантная активность этого препарата (внутривенно капельно 400 мл 1,5% раствора для инфузий со скоростью до 90 капель в 1 мин (1—4,5 мл/мин) 1 раз в сутки ежедневно в течение 6 сут) в комплексном лечении черепно-мозговой травмы без признаков отека головного мозга [14]. Обоснованием для проведенного исследования послужил тот факт, что для поддержания сукцинатоксидазного звена цикла Кребса в условиях гипоксии необходимо экзогенное пополнение пула янтарной кислоты путем введения сукцинатсодержащих препаратов. Эффективность терапии оценивали по содержанию гидроперекисей липидов, диеновых конъюгатов, малонового диальдегида и активности церулоплазмина и витамина E как основных компонентов антиоксидантной системы. При анализе полученных данных была подтверждена возможность коррекции процессов перекисного окисления липидов в плазме крови пациентов с черепно-мозговой травмой введением сукцинатсодержащего препарата в составе комплексной терапии по достоверному увеличению активности основных компонентов антиоксидантной системы. Представленные данные позволяют рекомендовать реамберин (меглюмина натрия сукцинат) к включению в комплексную терапию острой нейрохирургической патологии, не сопровождающейся отеком головного мозга.
Препарат показал свою клиническую значимость для профилактики и лечения когнитивных нарушений, обусловленных боевой травмой. Было изучено влияние на когнитивные функции включения меглюмина натрия сукцината в схемы терапии пациентов, получивших ранения разных отделов тела, сопоставимые по тяжести состояния и сопутствующей патологии. Когнитивные функции оценивались ретроспективно до травмы и через 3 мес по опроснику CFQ и на 2-е сутки после травмы, при переводе из ОРИТ и при выписке из стационара по шкале MoCA. Выявлено, что состояние когнитивных функций до получения ранений не отличалось и не выходило за пределы нормальных значений. Наблюдение в группе пациентов, получавших реамберин в объеме 400 мл/сут в течение 5 сут, подтвердило протективные свойства препарата в отношении когнитивных функций в раннем посттравматическом периоде [15].
Положительный эффект был получен при введении раствора меглюмина натрия сукцинат в схемы терапии пострадавших с ожоговой травмой. Реамберин (в объеме 500 мл 2 раза в сутки со скоростью введения 3—4 мл/мин) применяли при противошоковой терапии у тяжелообожженных. За счет его волемического эффекта, направленного на восстановление объема циркулирующей крови, происходила нормализация показателей кислотно-щелочного баланса, уменьшались проявления синдрома капиллярной утечки, отмечалась коррекция энергопродукции клеток без усиления транспорта кислорода [5]. В целом наблюдалась более быстрая стабилизация основных показателей жизнедеятельности, что позволило в ранние сроки применять патогенетически обоснованное раннее хирургическое лечение.
Влияние реамберина на течение раневого ожогового процесса заключается в оптимизации сроков подготовки ран к хирургическому восстановлению кожного покрова [8]. Процесс заживления ран включает в себя непрерывные межклеточные и клеточно-матриксные взаимодействия и состоит из взаимно перекрывающихся фаз воспаления, сокращения раны, реэпителизации и ремоделирования. Общеизвестно, что янтарная кислота оказывает опосредованное положительное влияние на уровень фибробластогенеза и микрокровотока, а также на увеличение количества микрососудов, особенно в сочетании с NPWT-терапией. Использование в предоперационной подготовке ожоговых ран схемы реамберина (внутривенно капельно со скоростью 40—60 капель в 1 мин, 500 мл, 1 раз в день) и NPWT-терапии в течение 5 сут уменьшало сроки подготовки ожоговых ран к аутодермопластике, улучшало приживаемость пересаженного свободного кожного лоскута, а также снижало общий срок госпитализации [9].
Защитные свойства раствора меглюмина натрия сукцинат были также изучены в экспериментальных работах при остром сочетанном действии холода, вибрации и иммобилизации [11, 13], а также при коррекции показателей системы крови, дыхательной и сердечно-сосудистой систем белых крыс при острой массивной кровопотере [12]. Результаты исследования выявили, что поддержание термогенной функции организма экспериментальных животных в условиях сочетанного действия вибрации, иммобилизации и переохлаждения возможно благодаря использованию реамберина. Полученные данные могут быть использованы для обоснования дальнейшего изучения защитных свойств сукцинатсодержащих антигипоксантов в условиях воздействия многофакторного стресса, включающего климатические (холод) и техногенные (вибрация) компоненты.
Моделирование острой массивной кровопотери (35 мл/кг массы тела) включало развитие гиповолемического постгеморрагического шока и острой постгеморрагической анемии тяжелой степени. В условиях гипоксии и прогрессирующего энергодефицита нарушаются процессы биологического окисления, что приводит к активации свободнорадикальных механизмов повреждения клеточных структур. Именно недостаточность компонентов системы антиоксидантной защиты на фоне усиления окислительного воздействия приводит к развитию «оксидативного стресса» и повреждению биологических мембран. В проведенном эксперименте было показано, что применение реамберина приводит к статистически значимому уменьшению общей летальности. Кроме того, введение препарата оказывало мягкий корригирующий эффект на активацию работы костного мозга, что подтверждалось быстрым увеличением содержания эритроцитов в периферической крови за счет ретикулоцитов.
Заключение
Реамберин (1,5% раствор меглюмина натрия сукцинат) применяется для лечения больных и пострадавших с 1999 г. За это время было проведено множество его исследований и апробаций использования в разных областях медицины. Установлено положительное влияние препарата при применении у пациентов, находящихся в критических состояниях, в том числе у больных и раненых при военных конфликтах. Реамберин является не только средством для коррекции волемических нарушений, но и предотвращает развитие дисэлектролитемии и метаболического ацидоза благодаря сбалансированному составу электролитов и буферирующим свойствам.
Представленные исследования показали эффективность использования реамберина в схемах комплексного лечения пациентов с механическими травмами, при черепно-мозговой травме, для ускорения подготовки ожоговых ран к пластическому восстановлению кожного покрова, для лечения когнитивной дисфункции, вызванной боевой травмой. Препарат включен в набор для оказания скорой медицинской помощи согласно приказу Минздрава России от 28.10.2020 №1165н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи» и успешно применяется на догоспитальном этапе.
Выводы
Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы:
1. Реамберин является оптимальным средством восполнения объема циркулирующей крови, коррекции электролитных и метаболических нарушений.
2. Препарат оказывает комплексное воздействие на ускорение репаративных процессов.
3. Реамберин может широко использоваться в составе инфузионной терапии на догоспитальном этапе и этапах специализированной и квалифицированной медицинской помощи в госпиталях тыла.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.