Введение
Избавление пациента от боли на протяжении всей истории медицины являлось ее основополагающим звеном, базисом, без которого невозможно продвижение и развитие новых медицинских технологий. Достижение адекватного обезболивания является одной из главных целей любого медицинского вмешательства и ключевым показателем для субъективного восприятия пациента [1]. Несмотря на бурное развитие анестезиологических и альгологических технологий и широкий спектр доступных фармакологических противоболевых препаратов, комфортного для пациента уровня обезболивания достигнуть удается далеко не всегда. Отсутствие адекватного послеоперационного обезболивания, которое, согласно исследованиям, отмечают около 40% больных, может служить пусковым фактором для развития тяжелых послеоперационных осложнений [1]. Болевой синдром в послеоперационном периоде ограничивает подвижность пациента, что может привести к отсрочке активизации и развитию тромбоэмболических осложнений. Вегетативная реакция на боль может вызвать гемодинамические нарушения, стать причиной тахикардии, повышения потребности миокарда в кислороде и, как следствие, ишемии миокарда [2]. У пациентов, подверженных болевому воздействию, имеется риск угнетения моторики желудочно-кишечного тракта, транслокации кишечной микрофлоры. Боль ассоциирована с развитием у пациентов метаболических нарушений и, как следствие, замедлением репаративных процессов. Отмечено 2-кратное увеличение частоты возниковения осложнений при усилении боли с умеренной до средней и 3-кратное — при выраженном болевом синдроме [3].
Осложнения в послеоперационном периоде ассоциированы с увеличением длительности пребывания в стационаре, стоимости лечения и вероятности повторных госпитализаций. Пациентам, у которых послеоперационный период сопровождался высоким уровнем боли, чаще требовался перевод в отделение реанимации [4].
В зависимости от характера операции у 5—60% пациентов формируется хронический болевой синдром, значимый вклад в возникновение которого вносит применение опиоидов [1].
Современные взгляды на обезболивание обращены к мультимодальности — одновременному применению нескольких (двух и более) обезболивающих препаратов и/или методик обезболивания с разными механизмами действия, которое позволяет достичь целевой аналгезии с минимумом побочных эффектов, присущих назначению больших доз одного анальгетика в режиме монотерапии [5—7].
Основным источником боли после операции являются поврежденные ткани (кожа, подкожно-жировая клетчатка в местах произведения инцизий и стояния ранорасширителей); мышцы, которые при доступе были рассечены или перерастянуты, внутренние органы, поврежденные кости [8].
Роль мышечной боли при операции протезирования тазобедренного сустава высока, поскольку при классическом боковом доступе пересекаются средняя ягодичная и латеральная порция квадрицепса бедра. Схемы лечения мышечных болей включают в себя применение центральных миорелаксантов.
Цель исследования — оценить эффективность и безопасность применения фиксированной комбинации диклофенака и орфенадрина для обезболивания в раннем послеоперационном периоде у ортопедических больных после протезирования тазобедренного сустава.
Материал и методы
В проспективное сравнительное исследование включили 65 пациентов, поступивших в клинику на первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Пациенты были разделены на две группы: основную (39 пациентов) и контрольную (26 пациентов).
Критериями включения в исследование являлись: возраст старше 18 лет; проведение операции на тазобедеренных суставах в условиях спинальной анестезии; наличие ясного сознания у пациента и продуктивный контакт с ним в периоперационном периоде; отсутствие эрозивных или язвенных поражений слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при дооперационной эзофагогастродуоденоскопии и клинических проявлений желудочно-кишечного кровотечения; отсутствие признаков почечной дисфункции (KDIGO 0); стабильное состояние гемодинамики.
Критериями невключения служили: психические заболевания в анамнезе; наличие противопоказаний к назначению диклофенака, орфенадрина, морфина или индивидуальная непереносимость препаратов этих групп; почечная и печеночная недостаточность; периоперационные поражения головного мозга (острое нарушение мозгового кровообращения, постгипоксическая или метаболическая энцефалопатия); периоперационная кровопотеря, потребовавшая гемотрансфузии согласно общепринятым критериям.
Пациентам исследуемой группы проводили инфузию препарата Неодолпассе (орфенадрин 30 мг + диклофенак 75 мг) непосредственно после окончания оперативного вмешательства и инфузию морфина в режиме пациентоконтролируемой аналгезии (ПКА) посредством инфузионного насоса Micrel Rythmic Evolution. Оценивали интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) от 0 до 100 мм. При сохранении болевого синдрома по ВАШ более 40 мм через 12 ч вводили вторую дозу Неодолпассе. В контрольной группе проводили монотерапию морфином в режиме ПКА с помощью инфузионного насоса Micrel Rythmic Evolution.
При проведении ПКА применялись следующие параметры: концентрация препарата 1 мг/мл, насыщающая доза 3 мг, программируемый болюс 1мг, локаут-интервал 6 мин, 4-часовая максимальная доза 15 мг, базальная инфузия 0,2 мг/ч табл. 1.
Таблица 1. Метод контролируемой пациентом аналгезии
| Анальгетик | Объем | Количество препарата | Концентрация препарата | Начальная доза | Болюсная доза | Локаут-интервал | Max 4-час. доза | Скорость постоянной инфузии |
| Морфин | 10—50 мл | 10—50 мг | 1 мг/мл | 3 мг | 1 мг | 6 мин | 15 мг | 0,2 мг/ч |
По возрасту, атропометрическим данным и сопутствующим заболеваниям группы пациентов были сопоставимы. Средний индекс массы тела составил 29,2 и 29,6 кг/м2 в контрольной и основной группах соответственно.
Всем пациентам проводили спинальную анестезию бупивакаином (Маркаин Спинал). По окончании операции пациентов наблюдали в палате пробуждения, где им настраивали и подключали микроинфузионные помпы с морфином. Перед введением нагрузочной дозы с целью профилактики побочных эффектов морфина проводили блокаду 5-HT3-серотониновых рецепторов посредством введения ондансетрона 8 мг. Кроме того, пациентам основной группы выполняли инфузию препарата Неодолпассе в течение 2 ч. В случае сохранения болевого синдрома (>40 мм по ВАШ) через 12 ч вводили вторую дозу Неодолпассе.
Сравнивали интенсивность болевого синдрома по ВАШ, общую дозу введенного морфина, количество запросов болюсов, оценивали изменение функции почек и частоту возникновения побочных эффектов проводимой анальгетической терапии между группами.
Статистический анализ проводили с помощью программы SPSS (версия 23, IBM, США). Данные представлены в виде абсолютных значений (частота в процентах), медианы [25-й; 75-й процентили] в зависимости от типа данных. Анализ различий между группами проводили с использованием U-критерия Манна—Уитни, критерия χ2 с поправкой Йейтса и точного критерия Фишера. Анализ внутригрупповых различий данных в динамике осуществляли с использованием критерия Вилкоксона. Статистически значимым считали различие при p<0,05.
Результаты
В течение первых 24 ч терапии пациенты контрольной группы получила 29 [24; 37] мг морфина, основной группы — 25 [19; 33] мг, достоверно различий между группами не выявили (p=0,085). Не было установлено также достоверной разницы в количестве запросов болюсов (32 [22; 38] в контрольной группе и 23 [15; 36] в основное группе; p=0,085).
При оценке интенсивности болевого синдрома по ВАШ через 2 и 12 ч после начала терапии значимых различий в значениях этого показателя между группами не было (50 [4; 6] и 30 [2; 4] мм соответственно в контрольной группе и 50 [4; 6] и 20 [2; 3] мм в основной группе). В исследуемой группе 7 (18%) пациентов получили вторую инфузию Неодолпассе через 12 ч после начала терапии, поскольку испытывали боль более 40 мм по ВАШ (табл. 2).
Таблица 2. Сравнение результатов в группах
| Параметр | Контрольная группа (n=26) | Основная группа (n=39) | p (тест Манна—Уитни) |
| Возраст, годы | 64 [58; 69] | 60 [54; 67] | 0,308 |
| СКФ, мл/мин | |||
| до лечения | 86 [76; 99] | 85 [71; 96] | 0,615 |
| после лечения | 89 [81; 99] | 91 [73; 99] | 0,872 |
| p* | 0,124 | 0,380 | — |
| Креатинин, мкмоль/л | |||
| до лечения | 70 [65; 81] | 76 [70; 88] | 0,024 |
| после лечения | 65 [61; 77] | 72 [64; 93] | 0,134 |
| p* | 0,115 | 0,512 | — |
| Морфин 24 | 29 [24; 37] | 25 [19; 33] | 0,085 |
| Запросы, | 32 [22; 38] | 23 [15; 36] | 0,085 |
| Болюсы, абс. | 24 [20; 32] | 20 [14; 28] | 0,085 |
| ВАШ, баллы | |||
| через 2 ч | 5 [4; 6] | 5 [4; 6] | 0,813 |
| через 12 ч | 3 [2; 4] | 2 [2; 3] | 0,071 |
| p* | 0,001 | 0,001 | — |
| через 24 ч | 3 [2; 3] | 2 [2; 3] | 0,057 |
| p* | 0,010 | 0,019 | — |
| Продолжительность, ч | 70 [59; 82] | 83 [65; 94] | 0,050 |
| Осложнения (тошнота, зуд кожи), абс. (%) | 4 (15) | 6 (15) | 0,642 |
| ГБ, абс. (%) | 16 (62) | 24 (62) | 0,795 |
| СД, абс. (%) | 6 (23) | 5 (13) | 0,325 |
| Патология ЖКТ (гастрит, ГЭРБ, гепатит), абс. (%) | 6 (23) | 12 (31) | 0,693 |
| ИБС, абс. (%) | 3 (12) | 3 (8) | 0,676 |
Примечание. * — значимость различий (p) при внутригрупповом сравнении с предыдущим измерением (метод Вилкоксона). ГБ — гипертоническая болезнь; СД — сахарный диабет; ЖКТ — желудочно-кищечный тракт; ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; ИБС — ишемическая болезнь сердца.
Однако при оценке интенсивности болевого синдрома по ВАШ через 24 ч после начала терапии были выявлены отличия в группах: 30 [2; 3] в контрольной группе и 20 [2; 3] мм в исследуемой группе (p=0,05) (рисунок).
Динамика интенсивности болевого синдрома (по ВАШ) в течение 24 ч в исследуемых группах.
Указаны медиана и 95% доверительный интервал.
С учетом проспективного характера исследования была допущена разница в продолжительности операции между группами: у контрольной группы она составила 70 [59; 82] мин, у исследуемой группы — 83 [65; 94] мин (p=0,05).
Несмотря на дооперационные отличия в уровне креатинина не в пользу исследуемой группы, в послеоперационном периоде эта разница нивелировалась и потеряла значимую разницу, т.е. нефротоксического эффекта вследствие применения Неодолпассе отмечено не было. Частота возникновения осложнений анальгетической терапии в виде тошноты, рвоты, кожного зуда была сопоставимой в обеих группах (у 4 (15%) пациентов контрольной группы и 6 (15%) пациентов основной группы), что объясняется использованием морфина в обеих группах.
Обсуждение
Основным общепринятым в мире методическим подходом к послеоперационному обезболиванию является мультимодальная аналгезия [5—7]. Именно такая методика на современном этапе развития медицины позволяет наиболее эффективно и с минимизированными рисками побочных осложнений от применения препаратов добиться адекватного уровня обезболивания [9]. Безусловно, степень выраженности послеоперационного болевого синдрома отличается в разных областях хирургии и даже в зависимости от типа оперативных вмешательств. Высокий анальгетический и опиоидсберегающий эффекты, безопасность применения комбинации диклофенака и орфенадрина в ранний послеоперационный период показаны после кардиохирургических вмешательств [12]. Помимо этого, важным вкладом в интенсивность боли являются индивидуальные особенности пациента [10].
«Золотым стандартом» послеоперационного обезболивания при операциях с прогнозируемым интенсивным болевым синдромом является комбинация продленной эпидуральной или регионарной аналгезии и фармакологических препаратов [2]. В некоторых клинических ситуациях применение эпидуральной аналгезии является или неоправданным, или невозможным по разным причинам. Недавно проведенное российское мультицентровое исследование эффективности и переносимости фиксированной комбинации диклофенака и орфенадрина при острой неспецифической боли и радикулопатии шейного и поясничного отделов позвоночника продемонстрировало эффективность и безопасность данной комбинации у 317 пациентов, не имеющих противопоказаний к применению нестероидных противовоспалительных препаратов и миорелаксантов центрального действия [13].
В настоящем исследовании для оценки эффективности и безопасности комбинации диклофенака и орфенадрина была выбрана модель протезирования тазобедренного сустава, проведенного в условиях спинальной анестезии. Эта операция в ортопедической практике характеризуется менее выраженным и более кратковременным послеоперационным болевым синдромом, чем, например, протезирование коленного сустава [11]. При этом значимым вкладом в болевые ощущения пациентов является повреждение большего, чем при других операциях, мышечного массива [9, 11], что теоретически может быть точкой приложения центральных миорелаксантов. В настоящем исследовании, несмотря на бо́льшую длительность операции в контрольной группе пациенты этой группы субъективно были лучше обезболены.
Хотелось бы отметить, что в рутинной практике мы не используем введение морфина для послеоперационного обезболивания, в данном случае подобная модель была выбрана для унифицирования групп и возможности оценки опиоидсберегающего эффекта препарата. Данные аналогичные нашему исследованию получены в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, посвященном изучению эффективности диклофенака и орфенадрина для лечения послеоперационной боли после анестезии на основе ремифентанила [15]. В этом исследовании авторы также не отметили снижения послеоперационной потребности в опиоидах на фоне применения диклофенака и орфенадрина. Тем не менее в предварительном ретроспективном анализе при применении комбинации диклофенака и орфенадрина и группы диклофенака по сравнению с плацебо была выявлена тенденция к снижению потребности в опиоидах для контроля послеоперационной боли у пациентов, перенесших плановую операцию на крестообразной связке.
В исследовании, посвященном анализу 61 обезболивающей комбинации препаратов, введенных 750 пациентам, комбинации из 3—4 анальгетиков оказались наиболее эффективными. Тремя наиболее эффективными были комбинации (от самого эффективного): 1) гидроморфон + диклофенак + орфенадрин + метамизол + парацетамол; 2) диклофенак + метамизол + парацетамол; 3) диклофенак + орфенадрин + метамизол + парацетамол. При выборе наиболее эффективной комбинации препаратов учитывались следующие параметры: максимальная эффективность, доверительный интервал относительно максимальной эффективности, доля пациентов с усилением боли, доля пациентов с успешным снижением уровня боли. Авторы пришли к выводу, что введение одного или двух анальгетиков неэффективно. Наиболее эффективные комбинации отличались добавлением диклофенака и орфенадрина [14].
Благодаря бурному развитию фармтехнологий, возможности мультимодальной аналгезии расширяются и, помимо базовых препаратов, таких как парацетамол, кетопрофен, лидокаин, могут включать в себя и новые обезболивающие средства [2, 5]. Следует отметить, что большинство клиник имеют в своем арсенале локальные протоколы послеоперационного обезболивания, созданные с учетом возможностей и предпочтений специалистов. Помимо этого, особое внимание должно быть уделено безопасности применения различных схем и их вероятным ограничениям у некоторых категорий больных. Возможно, появление новых противоболевых препаратов позволит расширить спектр и оптимизировать структуру протоколов послеоперационного обезболивания.
Заключение
1. Применение фиксированной комбинации орфенадрин 30 мг + диклофенак 75 мг в рамках послеоперационного обезболивания после операций первичного протезирования тазобедренного сустава улучшает качество послеоперационного обезболивания по субъективной оценке пациентов. 2. Использование фиксированной комбинации орфенадрин 30 мг + диклофенак 75 мг не привело к развитию побочных эффектов и осложнений.
Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.