Введение

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) является распространенным заболеванием и часто связана с развитием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Хирургическое вмешательство — единственный метод, позволяющий восстановить анатомо-функциональные нарушения, возникающие при данном состоянии. Лапароскопическая фундопликация, впервые описаная в 1991 г., — «золотой стандарт» лечения ГПОД и ГЭРБ. Она обладает безусловными преимуществами перед открытыми вмешательствами [1]. Внедрение малоинвазивных методик позволило многократно увеличить количество выполняемых оперативных вмешательств и стандартизировать этапы их выполнения. Тем не менее частота рецидива после лапароскопической пластики ГПОД достигает 40—60% [1—3].

Более высокая частота рецидива после первичной пластики ГПОД может быть вызвана различными факторами. Ряд авторов одной из основных причин неудовлетворительного результата после выполнения вмешательства считают сохранение в ходе операции короткого пищевода [4, 5]. Причиной развития укорочения пищевода у пациентов с ГПОД являются развитие и длительное существование гастроэзофагеального рефлюкса вследствие нарушения функции нижнего пищеводного сфинктера [4].

Частота встречаемости короткого пищевода у пациентов с симптомными ГПОД и ГЭРБ составляет в среднем 10—20% [4, 5], а по данным отдельных авторов [6, 7] — 60%. Наиболее распространенным методом коррекции укорочения пищевода является гастропластика по Коллису [4—8]. Для определения четких показаний и совершенствования технических способов выполнения процедур по удлинению пищевода при выполнении операций по поводу ГПОД и ГЭРБ необходимо проведение дополнительных исследований.

Цель исследования — анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с ГПОД, осложненных коротким пищеводом.

Материал и методы

Проведен анализ результатов проспективного исследования хирургического лечения 113 пациентов, оперированных по поводу ГПОД, на хирургических базах Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького за период 2013—2021 гг. Все пациенты оперированы согласно стандартной общепринятой методике. После окончания крурорафии и перед началом выполнения фундопликации всем пациентам измеряли длину пищевода. Далее пациентов разделили на две группы исследования в зависимости от наличия и степени укорочения пищевода. Исследуемую группу составили 54 пациента, которым при выявлении протяженности интраабдоминального сегмента пищевода <4 см выполняли удлинение пищевода по Коллису, при протяженности пищевода >4 см формировали фундопликационную манжетку по Ниссену. Контрольную группу составили 59 пациентов, которым процедуру удлинения пищевода согласно общепринятым подходам выполняли только при протяженности интраабдоминального сегмента пищевода <2 см, причем процедуру удлинения пищевода начинали с переднелатеральной ваготомии, а в случае ее неэффективности проводили гастропластику по Коллису. При протяженности абдоминального сегмента пищевода >2 см завершали оперативное вмешательство формированием фундопликационной манжетки по Ниссену.

Показаниями к оперативному лечению пациентов данной группы были клинически, рентгенологически и эндоскопически подтвержденные ГПОД, длительно существующий гастроэзофагеальный рефлюкс, а также клинически значимые экстрапищеводные проявления ГПОД и ГЭРБ на фоне неэффективной консервативной терапии в течение 3 мес и более, возраст пациентов более 18 лет, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний, анестезиологический риск по шкале ASA не выше 3 баллов. Все случаи ГПОД были подтверждены полипозиционным рентгенконтрастным исследованием пищевода и желудка и при фиброгастродуоденоскопии. С целью подтверждения патологического желудочного рефлюкса пациентам выполняли pH-метрию пищевода.

Оперативные вмешательства осуществляли лапароскопически, они включали следующие обязательные стандартные этапы: рассечение пищеводно-диафрагмальной связки с иссечением грыжевого мешка с предохранением ветвей блуждающего нерва; препарирование обеих ножек диафрагмы, максимально высокую трансхиатальную мобилизацию пищевода в средостении; мобилизацию дна желудка путем пересечения желудочно-селезеночной связки с проходящими в ней короткими желудочными артериями для создания манжетки без натяжения; редуцирование дефекта пищеводного отверстия диафрагмы (простая шовная крурорафия); создание фундопликационной манжетки на желудочном зонде 30—36 Fr по методике Ниссена [1, 9, 10].

При выполнении гастропластики по Коллису отмечены следующие особенности. Первый линейный ротационный степлер 60 мм проводили через порт в правом подреберье по среднеключичной линии. Для эффективной конфигурации абдоминального сегмента пищевода степлер накладывали параллельно толстому зонду 30—36 Fr от угла желудка в каудальном направлении (см. рисунок, а). После прошивания и рассечения желудка по верхнему краю степлерного шва оставался небольшой избыток стенки кардии (см. рисунок, б), который резецировали с использованием линейного неповоротного степлера 60 мм, проводившегося через троакар в левом либо в правом подреберье (см. рисунок, в). Дно желудка с линией механического шва не резецировали, а использовали для формирования фундопликационной манжетки (см. рисунок, г). При формировании манжетки ее фиксировали к пищеводу над верхним краем степлерного шва.

Этапы выполнения оперативного вмешательства.

а — наложение ротационного линейного степлера на кардиоэзофагеальный угол; б — пересечение дна желудка; в — отсечение избытка кардиального отдела желудка; г — формирование фундопликационной манжетки (интраоперационные эндофотографии).

При определении длины интраабдоминального сегмента пищевода локализация гастроэзофагеального перехода четко видна в ходе интраоперационной эзофагогастроскопии, расстояние между Z-линией и пищеводным отверстием диафрагмы определяли в сантиметрах при помощи промаркированного зонда.

Контрольные осмотры больных проводили через 3, 6 и 12 мес после операции, затем ежегодно либо при необходимости внепланово. Обязательным методом обследования при ежегодном контрольном осмотре после операции являлось рентгенконтрастное исследование пищевода и желудка. В отдаленном периоде проведено изучение соматического статуса при помощи специализированного опросника GERD-HRQL (GERD-Health Related Quality of Life Questionnaire), наиболее специфичного при оценке результатов хирургического лечения ГПОД, осложненных ГЭРБ [11].

Статистический анализ проведен в программе RStudio версия 3.6.3 2020, GPL. Количественные переменные представлены в виде среднего и стандартного отклонения при нормальном распределении (тест Шапиро—Уилка) и в виде медианы и межквартильного интервала, если распределение отличалось от нормального. Номинальные и порядковые переменные представлены в виде абсолютных цифр и процентов. Количественные переменные сравнивали в зависимости от нормальности распределения при помощи t-критерия Стьюдента или теста Манна—Уитни. Номинальные и порядковые переменные сравнивали при помощи критерия Пирсона либо Фишера.

Результаты

Характеристика пациентов представлена в табл. 1. По возрасту, полу, характеру жалоб, типу грыжи и выраженности рефлюкс-эзофагита исследуемые группы были сопоставимы.

Таблица 1. Характеристика пациентов на дооперационном этапе

При сочетании ГПОД с другими хирургическими заболеваниями выполняли симультанные вмешательства: в группе исследования по поводу желчнокаменной болезни лапароскопическая холецистэктомия выполнена у 8 (14,8%) пациентов, в контрольной группе — у 4 (6,8%). В контрольной группе также по поводу грыж передней брюшной стенки выполнена лапароскопическая герниоаллопластика у 3 (5,1%) пациентов.

В исследуемой группе протяженность абдоминального сегмента пищевода составила 3,4 (0,5—5) см, при этом протяженность пищевода <4 см отмечена у 17 (31,5%) пациентов, что согласно плану исследования потребовало выполнения гастропластики по Коллису. В контрольной группе протяженность интраабдоминального сегмента пищевода составила 3,6 (1—4,5) см, при этом длина пищевода <2 см отмечена в 6 (10,2%) случаях. Согласно плану исследования, с целью удлинения пищевода выполнена односторонняя переднелатеральная ваготомия, во всех случаях позволившая получить протяженность пищевода >2 см. Выполнение гастропластики по Коллису пациентам контрольной группы не потребовалось.

Интраоперационные осложнения в группе исследования отмечены у 4 (7,4%) пациентов. В 1 случае зарегистрировано кровотечение из парагастральных сосудов бассейна левой желудочной артерии, в 1 — кровотечение из паренхимы печени вследствие травмы ретрактором, в 1 — перфорация дна желудка при тракции, в 1 — травмирован пищевод при мобилизации в средостении и диссекции грыжевого мешка. В группе контроля интраоперационные осложнения отмечены у 5 (8,5%) пациентов: 2 случая кровотечения при пересечении коротких желудочных сосудов, 1 — повреждения капсулы селезенки, 1 — кровотечения из бассейна задней диафрагмальной артерии при прошивании левой ножки диафрагмы во время крурорафии, 1 — травмы пищевода при мобилизации кардиоэзофагеального перехода. Все возникшие интраоперационные осложнения не носили тяжелого характера и не потребовали конверсии.

Длительность оперативного вмешательства в исследуемой группе составила 189 (80—290) мин, в контрольной — 136 (90—320) мин.

Послеоперационные осложнения в исследуемой группе отмечены у 8 (14,8%) пациентов, в контрольной — у 4 (6,8%) (табл. 2).

Таблица 2. Структура послеоперационных осложнений у пациентов после пластики грыж пищеводного отверстия диафрагмы

В исследуемой группе по классификации Clavien—Dindo осложнения I класса возникли в 2 (3,7%) случаях, II класса — в 6 (11,1%). В контрольной группе осложнения I класса возникли у 1 (1,7%) пациента, II класса — у 2 (3,4%), V класса — у 1 (1,7%). Умер 1 (1,7%) пациент в контрольной группе: в 1-е сутки послеоперационного периода после экстубации и пробуждения развилась фибрилляция предсердий с последующим отеком легких и острой сердечно-легочной недостаточностью.

Длительность пребывания в стационаре в исследуемой группе составила 7,9±1,8 койко-дня, время нахождения в стационаре после операции — 5,6±1,8 койко-дня, в группе контроля — соответственно 7,4±1,6 и 4,8±1,5 койко-дня.

Период наблюдения за пациентами составил 38 (12—66) мес. Результаты хирургического лечения ГПОД в исследуемой и контрольной группах отображены в табл. 3.

Таблица 3. Результаты лечения пациентов исследуемой и контрольной групп

Результаты анкетирования пациентов в послеоперационном периоде при помощи опросника GERD-HRQL показали значительное улучшение качества жизни по сравнению с дооперационным показателем в обеих группах. Суммарная оценка по шкале-опроснику GERD-HRQL в исследуемой группе в отдаленном периоде составила 4,8±2,2 балла по сравнению с дооперационным показателем 23,3±4,2 балла (p=0,001), в контрольной группе — соответственно 5,7±1,9 и 26,1±5,4 балла (p=0,001). В группе исследования 43 (79,6%) пациента были удовлетворены своим состоянием, 7 (13%) — оценили свое настоящее состояние нейтрально, 3 (5,6%) — не были удовлетворены своим состоянием. В контрольной группе 41 (70,7%) пациент был удовлетворен своим состоянием, 5 (8,6%) — оценили свое настоящее состояние нейтрально, 12 (20,7%) — как неудовлетворительное.

Обсуждение

Проблема короткого пищевода известна довольно давно. Впервые короткий пищевод рентгенологически описал Plenk в 1922 г., а как интраоперационную проблему во время выполнения пластики по поводу ГПОД — Harrington в 1931 г. [12]. Методику оперативного вмешательства для лечения короткого пищевода, вызванного гастроэзофагеальным рефлюксом, как альтернативу резекции пищевода предложил в 1957 г. J. Collis [13], который сформировал неоэзофагус протяженностью 2 см. Выявляемость короткого пищевода, по данным литературы, достаточно разнится, варьируя от 0 до 60% [4, 5]. Отдельные авторы считают истинный короткий пищевод крайне редким явлением и при его диагностировании полагают достаточным выполнение высокой медиастинальной диссекции для перемещения пищеводно-желудочного перехода в нужное положение в брюшной полости, отрицая необходимость применения процедур по удлинению пищевода [14, 15]. Тем не менее довольно много хирургов отмечают короткий пищевод в среднем у 20—30% пациентов, многие из них рутинно используют операцию Коллиса при пластике ГПОД [6—8, 16]. Следует отметить, что частота применения процедур по удлинению пищевода при пластике ГПОД, по данным литературы [4], в среднем не превышает 3—4%, что абсолютно не коррелирует с данными о частоте встречаемости короткого пищевода у пациентов с ГПОД [5—8, 16].

Безусловно и то, что понятие «короткий пищевод» четко не определено, причем многие хирурги трактуют его как невозможность интраоперационно адекватного перемещения пищеводно-желудочного перехода в брюшную полость [4, 5]. На наш взгляд, коротким пищеводом при выполнении пластики ГПОД следует называть его недостаточную протяженность в брюшной полости для формирования фундопликационной манжетки. С учетом различий в понимании самого термина разнятся и показания к выполнению процедур по удлинению пищевода. Нет также четких рекомендаций к необходимой протяженности формируемого неоэзофагуса. При планировании исследования одной из основных проблем являлась неопределенность понятия короткого пищевода при ГПОД, а следовательно, выработка показаний к гастропластике по Коллису. Хирурги приводят различные цифры минимальной протяженности абдоминального сегмента пищевода перед формированием фундопликационной манжетки — как правило, <1,5—2 см [6—8, 16, 17]. Более того, в литературе отсутствует четкое обоснование, почему длина интраабдоминального сегмента пищевода должна быть <1 см или, например, 2 см для применения процедуры по удлинению пищевода. С этой целью ранее нами проведено исследование по изучению необходимой протяженности абдоминального сегмента пищевода при операциях по поводу ГПОД и ГЭРБ [18], где теоретически обосновано, что необходимая протяженность абдоминального сегмента пищевода при пластике ГПОД и ГЭРБ не должна быть <4 см.

Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов обеих групп исследования с данными литературы, показал следующее. В нашем исследовании отмечен 1 (0,9%) летальный исход в контрольной группе, послеоперационная летальность в которой составила 1,7%. В целом показатель летальности при лапароскопических вмешательствах по поводу ГПОД и ГЭРБ довольно низкий, по данным литературы, он колеблется от 0 [15, 18, 19] до 1,7% [8, 23, 24]. Длительность оперативного вмешательства была выше в исследуемой группе (189 (80—290) мин против 136 (90—320) мин в группе контроля; p=0,01), безусловно, вследствие расширения объема оперативного вмешательства. Тем не менее авторы, применяющие методику клиновидной фундэктомии при выполнении гастропластики по Коллису, приводят аналогичные данные: Terry и соавт. [19] — 184 мин, Weltz и соавт. [21] — 133 мин. Авторы, применяющие комбинированный тораколапароскопический доступ либо использующие методику с циркулярным степлером, отмечают большую продолжительность оперативного вмешательства: от 229 мин, по данным Nason и соавт. [8], до 275 мин, по данным Whitson и соавт. [24].

Частота послеоперационных осложнений варьирует, по данным разных авторов, от 6—7% [19, 24] до 24—30% [9, 15, 23]. Наиболее грозным осложнением, несмотря на высокую надежность современных сшивающих аппаратов, которое часто заставляет хирурга воздерживаться от применения гастропластики по Коллису, является развитие несостоятельности степлерного шва. Несмотря на то что частота данного осложнения, по данным литературы, не превышает 3—4%, его развитие влечет за собой необходимость повторного оперативного вмешательства и может приводить к летальному исходу [6, 7]. Так, частота данного осложнения, по данным K. Nason и соавт. [7], составила 2,6%, по данным A. Pierre и соавт. [6] — 3%. В исследуемой группе это осложнение не зафиксировано, хотя обращают на себя внимание 3 (5,6%) случая фебрильной лихорадки неустановленной этиологии. В целом частота послеоперационных осложнений, несмотря на тенденцию к увеличению в группе исследования (14,8% против 6,8% в группе контроля; p=0,28), статистически значимо между группами не различалась и была сопоставима с данными литературы [1, 9, 10]. В общей группе летальность составила 0,9%. Тем не менее 91,7% осложнений относились к I—II степени по Clavien—Dindo, были купированы консервативно и не потребовали повторных хирургических вмешательств.

Одной из главных проблем после пластики ГПОД, осложненных ГЭРБ, является возникновение в отдаленном периоде рецидива, частота которого, по данным литературы, составляет в среднем 15—30% [1, 9, 10]. Появление рецидива, как правило, значительно влияет на качество жизни пациента, причем в отдельных случаях симптомы могут быть более выражены, чем в дооперационном периоде [5, 6]. В отдаленные сроки в группе контроля рецидив диагностирован у 11 (20%) пациентов. Следует отметить, что в ранее опубликованных нами работах при ретроспективном анализе результатов лечения 171 пациента этот показатель составил 22,8% [19], что также соответствует результатам последних метаанализов [20—22]. Расширение показаний к процедуре удлинения пищевода в исследуемой группе позволило снизить частоту рецидива до 3,7% (2 случая; p=0,026). В группе исследования гастропластика по Коллису в случае диагностирования укорочения пищевода выполнена у 17 (31,5%) больных. На низкую частоту возникновения рецидива в отдаленном периоде указывают и авторы, рутинно применяющие процедуру удлинения пищевода по Коллису при пластике ГПОД. Так, по данным A. Pierre и соавт. [6], частота рецидива составила 2,4%, B. Whitson и соавт. [23] — 4,7%, J. Zehetner и соавт. [24] — 2,4%, S. Mattioli и соавт. [16] — 3%. Удовлетворен результатом оперативного вмешательства в группе исследования был 51 (94,4%) пациент, в контрольной группе — 46 (79,3%) (p=0,038). Основной причиной неудовлетворенности состоянием послужили клинические проявления в отдаленном периоде, связанные с рецидивом гастроэзофагеального рефлюкса, болью либо дисфагией при возникновении анатомического рецидива.

Заключение

Длительный анамнез ГПОД, осложненной гастроэзофагеальным рефлюксом, является одной из основных причин развития приобретенного короткого пищевода у пациентов данной категории. Не устраненное во время выполнения оперативного вмешательства по поводу ГПОД укорочение пищевода может являться одним из основных прогностических факторов, влияющих на развитие рецидива в отдаленном периоде. Расширение показаний к гастропластике по Коллису с целью удлинения пищевода позволяет снизить частоту неудовлетворительных результатов, не оказывая влияния на частоту послеоперационных осложнений. Тем не менее определение четких показаний и выработка оптимальной техники выполнения данного оперативного вмешательства нуждаются в уточнении и дальнейших исследованиях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.