Отдаленные результаты лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы после видеолапароскопического оперативного вмешательства в сочетании с диафрагмохиатопластикой

Читать метаданные

ОБОСНОВАНИЕ

Вопрос о том, нужно ли проводить диафрагмохиатопластику (ДХП) при антирефлюксных операциях или нет, остается дискутабельным. В настоящее время представлено мало работ, которые отражают отдаленные результаты лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) с использованием ДХП.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение отдаленных результатов лечения ГЭРБ у больных с ГПОД после видеолапароскопической (ВЛС) эзофагофундопликации сочетанной с ДХП.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Изучены результаты оперативного лечения ГЭРБ у 47 пациентов с ГПОД. Пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошел 31 пациент, которому были выполнены ВЛС дозированная эзофагофундопликация, задняя диафрагмокрурорафия в сочетании с ДХП. Во 2-ю группу включили 16 пациентов, которым ДХП не проводилась. Оценка отдаленных результатов оперативного лечения проводилась с помощью анкетирования и специальных методов исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Статистически значимых различий между группами пациентов с ДХП и без нее после операции не выявлено, однако показатели у больных 1-й группы несколько лучше: гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) при эзофагофиброгастродуоденоскопии выявлен у 6,45±4,41% пациентов против 12,5±8,54% пациентов во 2-й группе; ГЭР и эзофагит при рентгеноскопии пищевода и желудка у пациентов 1-й группы не выявлен, но выявлен у 12,5±8,54% пациентов 2-й группы; при внутрипищеводной суточной pH-метрии число ГЭР у пациентов 1-й группы составило в среднем 13,77±2, у пациентов 2-й группы — 15,53±2,77. Индекс DeMeester в дистальном отделе пищевода был 2,78±0,55 и 4,24±0,92 соответственно. При манометрии пищеводно-желудочного перехода длина кардии в среднем составила 3,22±0,09 см у пациентов 1-й группы и 3,13±0,14 см у пациентов 2-й группы. При увеличении расстояния между ножками диафрагмы более 40 мм, отсутствии короткого пищевода и гипотрофичных ножках диафрагмы производят ВЛС дозированную эзофагофундопликацию с ДХП, что способствует снижению частоты развития эзофагита и ГЭР.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведена комплексная оценка отдаленных результатов лечения ГЭРБ у больных с ГПОД после ВЛС оперативного вмешательства в сочетании с ДХП с использованием опросников и специальных методов диагностики.

Ключевые слова:

грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

диафрагмокрурорафия

хиатопластика

Авторы:

Цеймах Е.А.

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России;
КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи №2»

ORCID: 0000-0002-0628-8688

Андреасян А.Р.

ORCID: 0000-0003-3113-8734

Ганков В.А.

ORCID: 0000-0001-9314-7180

Берестенников А.В.

КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи №2»

Масликова С.А.

ORCID: 0000-0002-5542-9707

Григорян М.А.

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России

ORCID: 0000-0002-9972-5364

Гасымов А.Н.

ORCID: 0000-0003-0790-9068

Дата поступления:

10.05.2023

Дата принятия в печать:

16.06.2023

Список литературы:

Мужиков С.П., Еременко М.Ю. Принципы профилактики интраоперационных осложнений при лапароскопическом устранении гигантской ГПОД. Московский хирургический журнал. 2020; 4(74):5-8.
Andolfi C, Jalilvand A, Plana A, Fisichella PM. Surgical Treatment of Paraesophageal Hernias: A Review. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2016;26(10):778-783. https://doi.org/10.1089/lap.2016.0332
Гринцов А.Г., Ищенко Р.В., Совпель И.В., Совпель О.В., Балабан В.В. Причины неудовлетворительных результатов после лапароскопических пластик грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Research’n Practical Medicine Journal. 2021;8(1):40-52. https://doi.org/10.17709/2409-2231-2021-8-1-4
Kohn GP, Price RR, DeMeester SR, Zehetner J, Muensterer OJ, Awad Z, et al. Guidelines for the management of hiatal hernia. Surg Endosc. 2013;27(12):4409-4428. https://doi.org/10.1007/s00464-013-3173-3
Oelschlager BK, Pellegrini CA, Hunter JG, Brunt ML, Soper NJ, Sheppard BC, et al. Biologic prosthesis to prevent recurrence after laparoscopic paraesophageal hernia repair: long-term follow-up from a multicenter, prospective, randomized trial. J Am Coll Surg. 2011;213(4):461-468. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2011.05.017
Dallemagne B, Kohnen L, Perretta S, Weerts J, Markiewicz S, Jehaes C. Laparoscopic repair of paraesophageal hernia. Longterm follow-up reveals good clinical outcome despite high radiological recurrence rate. Ann Surg. 2011;253(2):291-296. https://doi.org/10.1097/sla.0b013e3181ff44c0
Цеймах Е.А., Андреасян А.Р., Ганков В.А. и др. Видеолапароскопическое лечение аксиальной кардиофундальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при коротком пищеводе с диафрагмохиатопластикой (клинический случай). Бюллетень медицинской науки. 2023;1(29):128-135.
Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. и соавт. Опыт применения фундопликации и гастропликации при лечении рефлюкс-эзофагита при кардиофундальных, субтотальных и тотальных грыжах пищеводного отверстия. Новости хирургии. 2019;27(5): 586-594.
Авторское свидетельство №1835265 от 13.10.1992 г. «Способ лечения рефлюкс-эзофагита». Оскретков В.И., Ганков В.А.
Hill LD. The gastroesophageal flap valve: in vitro and in vivo observations. Gastroint Endosc. 1996;44:541-547. https://doi.org/10.1016/s0016-5107(96)70006-8
Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Рефлюкс-эзофагит у больных с коротким пищеводом. Хирургия. 2008;8:24-31.

Закрыть метаданные

Введение

В структуре патологии желудочно-кишечного тракта частота формирования грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) колеблется от 3 до 33% [1]. Выбор оптимального метода пластики пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) является актуальной и нерешенной проблемой. По мнению некоторых авторов, после видеолапароскопической эзофагофундопликации ГПОД рецидивирует в 15—25% случаев [2—4]. Другие авторы считают, что рецидив возникает в 50—60% случаев [5, 6]. В настоящее время для уменьшения количества рецидивов активно используются различные сетчатые эксплантаты. Доказано, что после диафрагмохиатопластики (ДХП) с использованием сетчатого эксплантата рецидивы ГПОД развиваются значительно реже [7].

Остается нерешенным вопрос, нужно проводить ДХП при антирефлюксных операциях или нет. Ряд авторов считают, что в случае правильно сформированной антирефлюксной манжетки абсолютно не имеет значения, где она локализована, над или под диафрагмой [8]. К сожалению, в настоящее время представлено очень мало работ, которые отражают отдаленные результаты лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) в сочетании с ГПОД с использованием ДХП.

Цель исследования — изучить отдаленные результаты лечения ГЭРБ у больных с ГПОД после видеолапароскопической эзофагофундопликации в сочетании с ДХП.

Материал и методы

Представлены отдаленные результаты антирефлюксных операций у 47 пациентов с ГЭРБ в сочетании с ГПОД в период с 2005 по 2020 г.

Все пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу включили 31 (65,96±6,91%) пациента. Критерием включения в данную группу было выполнение видеолапароскопической дозированной эзофагофундопликации [9], задней диафрагмокрурорафии в сочетании с ДХП, заключающейся в сшивании ножек диафрагмы и укреплении линии швов комбинированным сетчатым эксплантатом, состоящим из двух слоев: адгезивный и неадгезивный. Для обеспечения прочного сращения сетчатого эксплантата с ножками диафрагмы с одной стороны и предотвращения формирования спаечного процесса с органами брюшной полости с другой стороны проведена перитонизация сетчатого эксплантата у 4 (12,9±6,02%) пациентов. Перитонизацию осуществляли остатками пищеводно-диафрагмальной связки, грыжевого мешка и париетальной брюшины. Показаниями к ДХП были гипотрофия ножек диафрагмы, а также расширение ПОД более 40 мм [10]. Критериями исключения из 1-й группы были рецидивы ГПОД и наличие короткого пищевода. По мнению А.Ф. Черноусова [11], ДХП при коротком пищеводе проводиться не должна.

Пациентам 2-й группы, в которую включили 16 пациентов (34,04±6,91%), выполнена видеолапароскопическая дозированная эзофагофундопликация в сочетании с задней диафрагмокрурорафией без применения ДХП. Критерием исключения из 2-й группы были рецидивы ГПОД.

По возрасту и полу пациенты обеих групп были сопоставимы. Средний возраст пациентов 1-й группы составлял 60,39±1,31 года, пациентов 2-й группы — 57,06±3,23 года. Из обеих групп 28 (59,57±7,16%) пациентов были трудоспособного возраста. Сроки изучения отдаленных результатов оперативного лечения в 1-й группе составляли в среднем 6,55±0,52 года, во 2-й группе — 5,06±0,71 года (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика пациентов 1-й и 2-й групп

Признак	1-я группа				2-я группа
Пол	мужчины		женщины		мужчины		женщины
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
	8	25,81±7,86	23	74,19±7,86	5	31,25±11,9	11	68,75±11,97
Средний возраст пациентов, годы	60,39±1,31				57,06±3,23
Сроки изучения отдаленных результатов, годы	6,55±0,52				5,06±0,71

Примечание. При сравнении всех показателей между группами p>0,05.

По рентгенологическим данным, в 1-й группе преобладали больные с аксиальной ГПОД. Из них у 17 (54,84±8,88%) была кардиофундальная грыжа, у 5 (16,13±6,61%) — субтотальная, у 4 (12,9±6,02%) — тотальная. У 3 (9,68±5,31%) пациентов была параэзофагеальная ГПОД, а у 2 (6,45±4,41%) — комбинированная грыжа (табл. 2).

Таблица 2. Типы грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) в 1-й и 2-й группах

Тип ГПОД	Количество пациентов 1-й группы		Количество пациентов 2-й группы		р
Тип ГПОД	абс.	%	абс.	%	р
Кардиофундальная	17	54,84±8,88	16	100	<0,001
Субтотальная	5	16,13±6,61	0	0	<0,05
Тотальная	4	12,9±6,02	0	0	<0,05
Параэзофагеальная	3	9,68±5,31	0	0	>0,05
Комбинированная	2	6,45±4,41	0	0	>0,05

Во 2-й группе больных у всех выявлена аксиальная кардиофундальная ГПОД.

Оценка отдаленных результатов оперативного лечения больных с ГЭРБ в сочетании с ГПОД проводилась с помощью опросника GERD-HRQL (Gastroesophageal Reflux Disease Health Related Quality Of Life Scale) и специальных методов исследования: эзофагофиброгастродуоденоскопии с хромоскопией, манометрии пищеводно-желудочного перехода, внутрипищеводной суточной pH-метрии, рентгеноскопии пищевода и желудка с контрастированием.

Результаты, полученные при анкетировании и применении специальных методов исследования, были сопоставлены с данными, полученными до операции.

Проведение научно-исследовательской работы одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава РФ (выписка из протокола №10 от 28.10.22).

Обработка данных осуществлялась с использованием компьютерной программы Statistica v.10.0 Rus корпорации StatSoft.

Результаты и обсуждение

Согласно данным, полученным при анкетировании, выявлено, что 44 (93,62±3,56%) пациента были удовлетворены результатами лечения. Среди пациентов, которым была проведена ДХП, жалоб не предъявляли 30 (96,77±3,18%) человек, без ДХП — 14 (87,5±8,54%) (p>0,05), что свидетельствует о статистически недостоверном различии.

По результатам эзофагофиброгастродуоденоскопии, из 47 пациентов катаральный эзофагит выявлен до операции у 42 (89,36±4,5%). Из них в 1-й группе у 28 (90,32±5,31%) пациентов, во 2-й — у 14 (87,5±8,54%) больных (p>0,05). После оперативного лечения число пациентов с катаральным эзофагитом значительно уменьшилось — до 15 (31,91±6,8%; p<0,001). Статистически значимых различий между 1-й и 2-й группами больных после операции не выявлено — 10 (32,26±8,4%) и 5 (31,26±11,97%) пациентов соответственно (p>0,05).

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) по результатам эзофагофиброгастродуоденоскопии выявлен до операции у всех пациентов, после операции — у 4 (8,51±4,07%; p<0,001), что свидетельствует о статистически значимом различии по сравнению с дооперационным периодом. Однако следует отметить, что статистически значимых различий между 1-й и 2-й группами не выявлено — 2 (6,45±4,41%) и 2 (12,5±8,54%) пациента соответственно (p>0,05; табл. 3).

Таблица 3. Результаты эзофагофиброгастродуоденоскопии у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) в сочетании с ГПОД в до- и послеоперационном периоде

Параметр	До операции				После операции				р₁	р₂	р₃
Катаральный эзофагит	абс.		%		абс.		%		<0,001	>0,05	>0,05
	42		89,36±4,5		15		31,91±6,8
	1-я группа		2-я группа		1-я группа		2-я группа
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
	28	90,32±5,31	14	87,5±8,54	10	32,26±8,4	5	31,26±11,97
	До операции				После операции
ГЭР	абс.		%		абс.		%		<0,001	>0,05	>0,05
	47		100		4		8,51±4,07
	1-я группа		2-я группа		1-я группа		2-я группа
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
	31	100	16	100	2	6,45±4,41	2	12,5±8,54

Примечание. Здесь и в табл. 4—6: р₁ — для различий показателей у пациентов в до- и послеоперационном периоде; р₂— для различий показателей между 1-й и 2-й группами пациентов в дооперационном периоде; р₃ — для различий показателей между 1-й и 2-й группами пациентов в послеоперационном периоде.

По результатам рентгеноскопии пищевода и желудка эзофагит до операции был выявлен у 14 (29,79±6,67%) пациентов: у 8 (25,81±7,86%) пациентов 1-й группы и 6 (37,5±12,5%) пациентов 2-й группы (p>0,05). После операции эзофагит выявлен у 2 (4,26±2,95%) пациентов (p<0,001), причем обоим ДХП не проводилась. ГЭР при рентгеноскопии до операции выявлен у 11 (23,4±6,18%) больных, из них 6 (19,35±7,1%) из 1-й группы и 5 (31,25±11,97%) — из 2-й группы. После оперативного лечения ГЭР выявлен у 2 (4,26±2,95%) пациентов (p<0,001), которым также ДХП не проводилась (табл. 4).

Таблица 4. Результаты рентгеноскопии пищевода и желудка у больных ГЭРБ в сочетании с ГПОД в до- и послеоперационном периоде

Параметр	До операции				После операции				р₁	р₂	р₃
Эзофагит	абс.		%		абс.		%		<0,001	>0,05	>0,05
	14		29,79±6,67		2		4,26±2,95
	1-я группа		2-я группа		1-я группа		2-я группа
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
	8	25,81±7,86	6	37,5±12,5	0	0	2	12,5±8,54
	До операции				После операции
ГЭР	абс.		%		абс.		%		<0,001	>0,05	>0,05
	11		23,4±6,18		2		4,26±2,95
	1-я группа		2-я группа		1-я группа		2-я группа
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
	6	19,35±7,1	5	31,25±11,97	0	0	2	12,5±8,54

С помощью внутрипищеводной суточной pH-метрии проводилась оценка наличия гастроэзофагеального рефлюкса и его тяжести. До проведения антирефлюксной операции, по нашим данным, преобладал выраженный ГЭР (159,17±13,6 эпизода): у пациентов 1-й группы — 143,23±16,92 эпизода, а у пациентов 2-й группы — 190,06±22,35 эпизода (p>0,05). После хирургического лечения число эпизодов ГЭР значительно уменьшилась (14,35±1,6; p<0,001). Между группами пациентов с ГПОД с выполнением ДХП и без применения хиатопластики в послеоперационном периоде статистически значимых различий не выявлено (13,77±2 и 15,53±2,77 эпизода соответственно). Индекс DeMeester в дистальном отделе пищевода до операции в среднем составлял 61,66±5,95: у пациентов 1-й группы — 58,52±6,1, во 2-й группе — 67,56±13,42 (p>0,05). В послеоперационном периоде индекс DeMeester в среднем составлял 3,28±0,48 (p<0,001), что свидетельствует о статистически значимом различии по сравнению с дооперационным периодом. Индекс DeMeester в дистальном отделе пищевода в послеоперационном периоде между 1-й и 2-й группами статистически значимо не различался — 2,78±0,55 и 4,24±0,92 соответственно (p>0,05; табл. 5).

Таблица 5. Результаты суточной внутрипищеводной pH-метрии у больных ГЭРБ в сочетании с ГПОД в до- и послеоперационном периоде

Параметр	До операции		После операции		р₁	р₂	р₃
ГЭР	159,17±13,6		14,35±1,6		<0,001	>0,05	>0,05
	1-я группа	2-я группа	1-я группа	2-я группа
	143,23±16,92	190,06±22,35	13,77±2	15,53±2,77
Индекс DeMeester в дистальном отделе пищевода	До операции		После операции		<0,001	>0,05	>0,05
	61,66±5,95		3,28±0,48
	1-я группа	2-я группа	1-я группа	2-я группа
	58,52±6,1	67,56±13,42	2,78±0,55	4,24±0,92

Манометрия пищеводно-желудочного перехода позволила оценить длину кардии, тонус нижней пищеводной зоны высокого давления (НПЗВД). Контрольная группа включала 30 человек, у которых не выявлено признаков заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Длина кардии до операции в обеих группах в среднем составляла 2,09±0,15 см, тонус НПЗВД — 14,17±0,51 мм рт.ст., тонус желудка — (8,34±0,4 мм рт.ст. После операции выявлено увеличение длины кардии до 3,19±0,08 см (p<0,001), увеличение тонуса НПЗВД до 18,68±0,76 мм рт.ст. (p<0,001), уменьшение тонуса желудка — 7,17±0,41 мм рт.ст. (p<0,05). Различия между данными до и после операции статистически значимы, но статистически значимых различий показателей между 1-й и 2-й группами после операции не выявлено (табл. 6).

Таблица 6. Результаты манометрии пищеводно-желудочного перехода у больных ГЭРБ в сочетании с ГПОД в до- и послеоперационном периоде

Параметр	Контрольная группа (n=30)	До операции		После операции		р₁	р₂	р₃
Длина кардии, см	3,91±0,33	2,09±0,15		3,19±0,08		<0,001	>0,05	>0,05
		1-я группа	2-я группа	1-я группа	2-я группа
		2,2±0,18	1,89±0,23	3,22±0,09	3,13±0,14
		До операции		После операции
Тонус НПЗВД, мм рт ст.	19,02±0,66	14,17±0,51		18,68±0,76		<0,001	>0,05	>0,05
		1-я группа	2-я группа	1-я группа	2-я группа
		14,19±0,57	14,13±1,07	18,52±0,96	19±1,33
		До операции		После операции
Тонус желудка, мм рт ст	6,04±0,58	8,34±0,4		7,17±0,41		<0,05	>0,05	>0,05
		1-я группа	2-я группа	1-я группа	2-я группа
		8,39±0,5	8,25±0,7	7,35±0,48	6,81±0,8

Заключение

Видеолапароскопическая дозированная эзофагофундопликация, задняя диафрагмокрурорафия как в сочетании с диафрагмохиатопластикой, так и без нее способствуют повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера и увеличению длины кардии, а также предупреждают дислокацию желудка выше диафрагмы. Несмотря на то что статистически значимых различий между группами пациентов с диафрагмохиатопластикой и без нее после операции не выявлено, показатели у больных 1-й группы несколько лучше, у пациентов 2-й группы: гастроэзофагеальный рефлюкс по результатам эзофагофиброгастродуоденоскопии выявлен у 6,45±4,41% пациентов 1-й группы и 12,5±8,54% пациентов 2-й группы; гастроэзофагеальный рефлюкс и эзофагит по результатам рентгеноскопии пищевода и желудка у пациентов 1-й группы не выявлен, но определен у 12,5±8,54% пациентов 2-й группы; по результатам внутрипищеводной суточной pH-метрии число гастроэзофагеальных рефлюксов у пациентов 1-й группы составило в среднем 13,77±2, у пациентов 2-й группы — 15,53±2,77, а индекс DeMeester в дистальном отделе пищевода —2,78±0,55 и 4,24±0,92 соответственно. Согласно данным, полученным при манометрии пищеводно-желудочного перехода, длина кардии в среднем была 3,22±0,09 см у пациентов 1-й группы и 3,13±0,14 см у пациентов 2-й группы. Таким образом, можно предположить, что при увеличении расстояния между ножками диафрагмы более 40 мм, отсутствии короткого пищевода и гипотрофичных ножек диафрагмы выполнение видеолапароскопической дозированной эзофагофундопликации с диафрагмохиатопластикой способствует снижению частоты развития эзофагита и гастроэзофагеального рефлюкса по сравнению с таковой у больных, которым диафрагмохиатопластика не проводилась.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Цеймах, А.Р. Андреасян, В.А. Ганков, А.В. Берестенников

Сбор и обработка материала — М.А. Григорян, А.Н. Гасымов

Статистическая обработка — А.Н. Гасымов, С.А. Масликова

Написание текста — А.Н. Гасымов, С.А. Масликова

Редактирование — Е.А. Цеймах

Participation of authors:

Concept and design of the study — E.A. Tseymakh, A.R. Andreasyan, V.A. Gankov, A.V. Berestennikov

Data collection and processing — M.A. Grigoryan, A.N. Gasymov

Statistical processing of the data — A.N. Gasymov, S.A. Maslikova

Text writing — A.N. Gasymov, S.A. Maslikova

Editing — E.A. Tseymakh

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.