Введение

Реконструктивно-восстановительные вмешательства на магистральных сосудах у больных с хронической ишемией конечности остаются основным методом лечения и являются способом, позволяющим избежать ампутации. Количество реконструктивных вмешательств на магистральных артериях нижних конечностей в последние годы увеличилось, однако, наряду с ростом общего количества вмешательств, растет и необходимость в повторных реконструкциях [1].

Связано это с тем, что в послеоперационном периоде могут возникать такие осложнения, как гиперплазия неоинтимы, аневризмы анастомозов, прогрессирование атеросклероза с нарушением путей притока или оттока сосудистого имплантата, способные привести к возврату хронической или к развитию острой ишемии конечности.

Цель исследования — оценить результаты повторных реконструктивных вмешательств на магистральных артериях нижних конечностей у больных атеросклерозом.

Материал и методы

Проанализированы результаты повторных реконструкций у 43 больных хронической ишемией нижних конечностей на фоне атеросклероза, находившихся на лечении в отделении сердечно-сосудистой хирургии ГКБ им. С.С. Юдина. Основную (1-ю) группу составили 18 больных, которым выполняли превентивные сосудистые реконструкции. В группу контроля вошли 25 больных, которым выполняли повторные вмешательства по поводу реокклюзии зоны реконструкции, причем 15 пациентов были с хронической ишемией (2-я группа), а 10 — с острой (3-я группа). Степень острой ишемии нижних конечностей определяли по принятой в 2002 г. классификации острой ишемии, предложенной И.И. Затевахиным, М.Ш. Цициашвили, В.Н. Золкиным, стадию хронической ишемии — по Фонтейну—Покровскому. По степени хронической ишемии пациенты в основной группе распределились следующим образом: 2А — 5 (27,7%), 2Б — 12 (66,6%), 3 — 1 (5,55%). Во 2-й группе степень 2Б хронической ишемии отмечена у 8 (53,3%) больных, 3 — у 5 (33,3%), 4 — у 2 (13,4%), в 3-й группе степень 2А — у 3 (30%), 2Б — у 5 (50%), 2В — у 2 (20%). Средний возраст пациентов составил 56,8±8,2 года, мужчин было 37 (86%), женщин — 6 (14%). У 41 (95,3%) пациента отмечен мультифокальный атеросклероз сосудов, у 29 (70,7%) — поражение сонных артерий, у 34 (79%) — коронарных артерий. Пациентов с сахарным диабетом II типа в исследование не включали. Анализировали такие показатели, как вид первичных и повторных оперативных вмешательств, их длительность, кровопотеря, малые осложнения (лимфореи, гематомы, реперфузионный отек), длительность пребывания в стационаре, частота ампутаций и смертельного исхода. Выраженность послеоперационной боли оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Статистический анализ проводили с помощью программы Statistica 12.0 («Microsoft», США).

Результаты

Исходные данные по первичным оперативным вмешательствам представлены в табл. 1.

Таблица 1. Первичные оперативные вмешательства у пациентов

Из представленных данных видим, что наиболее часто (37,7%) первичной операцией было аортобедренное линейное или бифуркационное шунтирование, в 33,9% случаев — бедренно-подколенное шунтирование (БПШ) выше щели коленного сустава и в 28,3% — БПШ ниже щели коленного сустава. У 5 (9,4%) пациентов выполнены комбинированные операции: аортобедренное шунтирование + один из вариантов БПШ.

Последние несколько лет мы проводим активное динамическое наблюдение за пациентами, при этом осмотр с УЗДС-контролем осуществляется в сроки 1, 3, 6 и 12 мес после реконструкции, затем каждые 6 мес. Кроме того, все пациенты, приходящие из других лечебных учреждений на плановые осмотры к врачам поликлиники, проходят ультразвуковое исследование с целью раннего обнаружения возможных рисков для работы шунтов. Выявляемые нами пациенты и составили основную группу. У 3 из них выявлен стеноз зоны дистального анастомоза аортобедренных реконструкций, у 4 — аневризмы дистальных анастомозов с массивной тромботической чашей, стенозирующей просвет.

Среди больных, перенесших ранее бедренно-подколенные реконструкции выше щели коленного сустава, у 1 выявлен стеноз подвздошной артерии при функционирующем бедренно-подколенном шунте, у 1 — аневризма проксимального анастомоза, у 1 больного, шунтируемого ксенографтом, — аневризма дистального анастомоза, у 3 — стеноз в области дистального анастомоза (у 1 — стеноз самого анастомоза, у 2 — стеноз в средней порции подколенной артерии). Аналогичные ситуации выявлены в группе больных с бедренно-подколенными шунтами ниже щели коленного сустава: стеноз артерии притока — у 1, стеноз в самом трансплантате — у 2, стеноз в области дистального анастомоза и путей оттока — у 2. Сроки после вмешательства колебались от 2 до 7 (3,8+2,6) лет после первичной реконструкции. Следует отметить, что у большинства пациентов ишемия в конечности не была критической, у 1 больного отмечена клиника эмболии артерии дуги стопы, из-за чего наблюдали боли покоя на фоне функционирующей конструкции.

Больные контрольной группы были госпитализированы в отделение с клиникой как острой, так и хронической критической ишемии конечности и инструментально подтвержденной окклюзией зоны реконструкции. Из них у 10 при поступлении зафиксирована клиника острой ишемии, у 3 — тромбоз бедренно-подколенного шунта выше щели коленного сустава, у 1 — тромбоз бедренно-подколенного шунта и бранши аортобедренного протеза, у 4 — тромбоз бедренно-подколенного шунта ниже щели коленного сустава (у 2 из них бедренно-тибиальная реконструкция), у 4 — тромбоз бранши бифуркационного аортобедренного протеза. Среди остальных 15 пациентов, госпитализированных в стационар, отмечены окклюзия шунта и хроническая ишемия конечностей, в том числе у 6 из них — окклюзия бранши бифуркационного протеза (у 1 — полная окклюзия протеза), у 7 больных окклюзирован бедренно-подколенный шунт выше щели коленного сустава (5 ПТФЕ и 4 аутовенозных шунта), у 2 — окклюзия бедренно-подколенного шунта, пришитого ниже щели коленного сустава.

Виды повторных вмешательств представлены в табл. 2.

Таблица 2. Виды повторных реконструкций

Из представленных в табл. 2 данных обращает на себя внимание, что наиболее часто выполняли реконструкцию шунта (23,8%) и гибридные операции (20,9%). Эндоваскулярные операции выполнены в 16,3% случаев, резекция аневризмы анастомоза — в 11,6%, повторные шунтирования — в 16,3%, ревизия и/или консервативная терапия — в 4,7%. Причем следует отметить, что в группе с превентивными операциями наиболее часто выполняли реконструкцию шунта и резекцию аневризмы анастомоза, а также применяли эндоваскулярное лечение в 22,2% случаев, повторные шунтирования — в 5,6% и гибридные операции — в 16,7%. Во 2-й группе чаще выполняли повторные шунтирования — в 20,6% случаев, реконструкцию шунта и эндоваскулярное лечение осуществили в 20% случаев, экстраанатомическое шунтирование — в 13,3%, гибридные операции — лишь в 6,7%, ревизию и/или консервативную терапию — в 13,13%. В 3-й группе с острой ишемией реконструкцию шунта выполняли в 20% случаев, в таком же количестве выполнены повторные шунтирования, гибридные операции произведены в 50% случаев и экстраанатомические шунтирования — в 10%.

Кроме того, мы проанализировали некоторые интраоперационные и послеоперационные характеристики, представленные в табл. 3.

Таблица 3. Интраоперационные характеристики

Как видно из представленных послеоперационых данных, длительность хирургического пособия в группе превентивных вмешательств была достоверно меньше, чем во 2-й и 3-й группах, как и интраоперационная кровопотеря (см. табл. 3). К малым осложнениям мы отнесли послеоперационные гематомы, реперфузионный отек, лимфорею. Количество их в 1-й группе составило 5,6%, во 2-й — 33,3% и в 3-й — 40,0%. Длительность пребывания в стационаре наименьшей была в 1-й группе.

Оценены уровень послеоперационной боли и потребность в анальгетиках в послеоперационном периоде по ВАШ. Так, пациенты из 3-й группы с острой ишемией конечности в послеоперационном периоде оценивали уровень боли в 6,3±1,8 балла, в то время как в 1-й и 2-й группах — в 3,5±1,6 и 3,9±1,1 балла соответственно. Конечных точек в виде ампутаций конечности и летального исхода в 1-й группе не было, во 2-й группе 2 (13,3%) больным потребовалась ампутация на уровне верхней трети бедра в раннем послеоперационном периоде, летальных исходов не было. В 3-й группе ампутация выполнена в 3 (30%) случаях и 1 (10%) больной умер от инфаркта миокарда.

Оценены отдаленные результаты лечения в сроки до 2 лет после повторного вмешательства (см. рисунок).

Двухлетние результаты лечения.

Свобода от ампутаций в отдаленном периоде в 1-й группе составила 71,5%, во 2-й — 78,0% и в 3-й группе через 18 мес — 38,0%. Иными словами, мы получили схожие отдаленные 2-летние результаты между 1-й и 2-й группами. При этом частота сохранения конечности после развития острой ишемии была статистически ниже (p<0,05). Таким образом, если реокклюзия шунтов идет по пути острой ишемии конечности, непосредственные и отдаленные результаты статистически значимо уступают таковым у больных с хронической ишемией на фоне окклюзии шунта и у больных с рестенозами.

Обсуждение

По данным ряда авторов, 5-летняя проходимость аортобедренных конструкций составляет на данный момент от 80 до 94%, 10-летняя — 78—92% [2]. В результате восстановительных операций на артериях бедренно-подколенного сегмента 5-летняя проходимость аутовенозных шунтов, синтетических протезов или подвергнутых эдартерэктомии артерий составляет от 47 до 80% [3]. Среди осложнений, требующих повторного вмешательства, наряду с реокклюзиями шунтов, не меньшего внимания заслуживают аневризмы анастомозов, которые также могут приводить к рецидиву ишемии конечности, неся угрозу как конечности, так и жизни пациента. Известно, что длительность работы инфраингвинальных шунтов увеличивается, если повторное вмешательство носило предупредительный характер, в отличие от тех случаев, когда повторная реконструкция произведена на фоне острого тромбоза. При этом вероятность сохранения конечности на 40% выше в случае выполнения превентивного вмешательства [4]. По данным H. El-Sayed [6], длительность работы шунта зависит от тщательности наблюдения на амбулаторном этапе, при этом считается, что работа шунта увеличивается на 15% в случае наблюдения за его работой в 1-й год каждые 3 мес, в последующие годы 1 раз в 6 мес. Четких показаний для выполнения превентивного вмешательства в настоящее время не существует. По данным одних авторов, 50% стеноз в шунте является показанием для вмешательства, по другим данным, руководством к действию являются стенотические изменения не менее 75% [5]. Критичное значение кровотока по шунту, которое требует хирургического вмешательства, неизвестно. D. Bandyk [5], указывает, что снижение скорости кровотока <45 см/с является критическим для работы аутовенозного шунта в инфраингвинальной позиции и служит предиктором тромбоза. По данным литературы [4], реокклюзии шунтов у 15% пациентов идут по пути тромбоза с развитием ишемии, угрожающей потерей конечности, остальных ждет реокклюзия с возвратом ишемии к исходному уровню.

Главной сложностью в выполнении превентивных вмешательств мы считаем отсутствие точных показаний к ним. Однако следует отметить, что результат отдаленной окклюзии шунта может двигаться в двух направлениях: рецидив перемежающейся хромоты и клиника острой ишемии. При развитии хронического процесса, по нашим данным, летальных исходов не зарегистрировано, однако частота ампутаций была значительно выше. Это может быть связано с тромбозом не только шунта, но и атеротромбозом/эмболией дистальных отделов на фоне снижения притока. Во время реконструктивной операции мы чаще всего выполняли решунтирование в зону адекватно функционирующих путей оттока. При этом в группе превентивного вмешательства оценка путей оттока по Ruterford была лучше (3,4±1,3 балла против 6,8±2,1 балла во 2-й группе; p<0,05).

В условиях развития острой ишемии мы выполняли тромбэктомию (в ряде случаев с последующей ангиопластикой) из артерий оттока. Исходная травма была выше, что сказалось на результатах лечения. В этой группе зарегистрирован 1 летальный исход и у 3 больных выполнена ампутация конечности, несмотря на комплексное лечение.

Несмотря на то что с каждым годом совершенствуется хирургическая техника, разрабатываются подходы к выполнению первичных реконструкций, мер профилактики этих осложнений пока нет. Среди сосудистых клиник неоднозначно отношение к превентивным восстановительным вмешательствам. Выбор способа повторной операции, показаний и сроков ее выполнения до сих пор является предметом спора. В существующих согласительных документах нет предписаний по тактике ведения таких больных.

Заключение

Выполнение превентивных хирургических вмешательств предупреждает развитие ишемии, угрожающей потерей конечности. Все пациенты, ранее перенесшие реваскуляризацию конечностей, нуждаются в пристальном наблюдении, которое включает в себя плановые осмотры и выполнение УЗДС с измерением плечелодыжечного индекса в отдаленные сроки после первичного сосудистого вмешательства. Это способствует раннему выявлению и предупреждению развития сосудистой катастрофы. Особенно пристального внимания требуют больные с исходной критической ишемией конечности ввиду высокого риска потери конечности в случае реокклюзии.

Выполнение превентивных вмешательств оправдано вне зависимости от степени компенсации кровообращения в конечности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.