Химический ожог верхних отделов пищеварительного тракта веществами разъедающего действия занимает одну из лидирующих позиций в структуре острых отравлений и представляет серьезную проблему здравоохранения во всем мире из-за высокой заболеваемости и смертности лиц трудоспособного возраста [1, 2]. Причиной его возникновения является пероральный прием органических и неорганических кислот, щелочей, окислителей и растворов электролитов [3]. Одно из наиболее частых осложнений химического ожога верхних отделов пищеварительного тракта — формирование рубцового стеноза пищевода, который развивается при циркулярном повреждении мышечного слоя его стенки [4—6]. Частота развития стеноза пищевода может достигать 70—100% при IIb—III степени повреждения [7].
«Золотым стандартом» диагностики химического ожога желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в том числе пищевода, является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) [8, 9]. ЭГДС, выполненная в течение первых 24 ч с момента отравления, позволяет визуализировать наличие повреждения, его локализацию и протяженность [10]. Однако стандартное эндоскопическое исследование имеет существенный недостаток, поскольку не позволяет определить глубину повреждения стенки пищевода в ранние сроки после отравления [11]. Начиная с 2000-х годов внедрение в диагностический алгоритм эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) позволяет наиболее точно и достоверно определять глубину повреждения стенки пищевода. Кроме того, ряд авторов считают, что ЭУС может быть использована в качестве прогностического инструмента для определения риска развития стеноза пищевода [12].
Цель работы — улучшить результаты лечения пациентов с химическим ожогом пищевода путем применения эндосонографии и выполнения превентивной гастростомии.
Представляем клиническое наблюдение, показывающее роль эндоскопической диагностики при химическом ожоге пищевода с использованием ЭУС.
Клиническое наблюдение
Пациентка П., 66 лет, доставлена в госпитальное отделение острых отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ с жалобами на боль в горле и затрудненное глотание. Из анамнеза известно, что за 5 сут до госпитализации пациентка случайно выпила глоток щелочи — жидкости для прочистки труб. При поступлении (на 5-е сутки после травмы) выполнена диагностическая ЭГДС, в ходе которой выявлены сливные наложения светлого плотного фибрина по задней стенке глотки с переходом на устье пищевода, которое циркулярно покрыто светлым плотным фибрином. От устья пищевода и до 33 см по меткам эндоскопа определяли циркулярные наложения грязно-серых рыхлых некротических масс, покрывающих стенки пищевода (рис. 1, а). Перистальтика отсутствовала. Слизистая оболочка пищевода дистальнее 33 см (по меткам эндоскопа) незначительно гиперемирована.
Рис. 1. Результаты эндоскопического исследования на 5-е и 6-е сутки после перорального приема щелочи.
а — эндофотография пищевода на 5-е сутки после химического ожога: 1 — стенка пищевода покрыта рыхлыми грязно-серыми некротическими массами, 2 — просвет пищевода; б — эндосонограмма пищевода на 6-е сутки после химического ожога пищевода с использованием мини-датчика (двойная стрелка) в зоне повреждения, нарушение слоистости стенки пищевода, мышечные слои не определяются, 2 — просвет пищевода; в — эндосонограмма пищевода с использованием мини-датчика (двойная стрелка) неповрежденного пищевода, неповрежденные мышечные слои (указаны одинарной стрелкой), 2 — просвет пищевода.
Клинический диагноз: острое отравление веществом разъедающего действия с развитием язвенно-некротического ожогового эзофагита. Показаний к экстренному оперативному лечению не было.
На 6-е сутки после травмы (на 2-е сутки госпитализации) выполнена ЭУС пищевода мини-датчиком с частотой 20 МГц. При сканировании от устья пищевода и до 33 см мышечный слой стенки пищевода не дифференцируется, слоистость стенки нарушена: вся стенка пищевода имеет неоднородную гиперэхогенную эхоструктуру. Ближе к просвету пищевода циркулярно расположены зоны с менее выраженной гиперэхогенностью, кнаружи отмечается усиление эхосигнала. Внешние границы стенки пищевода не лоцируются (рис. 1, б).
При сканировании от 33 см до кардии визуализируются все слои стенки пищевода (рис. 1, в), границы их не изменены.
На 7-е сутки после химического ожога (на 3-и сутки госпитализации) выполнено рентгеноконтрастное исследование пищевода с жидкой взвесью сульфата бария. Акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим для контрастного вещества. Контуры пищевода четкие, периодически спазмируются в средней и нижней трети, ровные. Диаметр пищевода от устья до средней трети (ThVI) сужен до 1,2 см, далее — 2 см. Все принятое контрастное вещество поступило в просвет желудка (рис. 2). Данные рентгенографии также свидетельствовали о формирующемся рубцовом сужении просвета пищевода.
Рис. 2. Рентгенограмма пищевода на 7-е сутки после химического ожога.
Формирующееся сужение пищевода (одинарная стрелка), неизмененный просвет пищевода (двойная стрелка).
По результатам ЭУС и рентгеноконтрастного исследования у пациентки констатирован высокий риск развития декомпенсированной стриктуры пищевода. На консилиуме установлены показания к выполнению превентивной чрескожной эндоскопической гастростомии для адекватного питания после развития непроходимости пищевода.
На 8-е сутки после травмы (на 4-е сутки госпитализации) выполнена ЭГДС с последующей эндоскопической чрескожной гастростомией. Отмечено, что стенки пищевода полностью очистились от некротических масс и покрыты множественными мелкими ярко-красными грануляциями и наложениями плотного светлого фибрина. Просвет пищевода сужен до 1,2 см, что соответствовало данным рентгенологического исследования. Перистальтика пищевода в зоне повреждения отсутствовала (рис. 3).
Рис. 3. Эндофотография пищевода на 8-е сутки после химического ожога.
1 — формирование сужения просвета пищевода, мелкие грануляции (одинарные стрелки), наложения фибрина (двойная стрелка).
Эндоскопическая чрескожная гастростомия выполнена в средней трети тела желудка, по передней стенке, максимально близко к малой кривизне, по стандартной методике «на себя».
На 15-е сутки после химического ожога пищевода (на 11-е сутки госпитализации) пациентке выполнено рентгеноконтрастное исследование пищевода с жидкой взвесью сульфата бария. Пищевод свободно проходим. Акт глотания не нарушен. Верхняя треть грудного отдела пищевода на протяжении I—VII грудных позвонков равномерно циркулярно сужена с максимальным диаметром просвета до 0,7 см. Дистальнее диаметр просвета пищевода составил 2,5 см. В просвете пищевода большое количество слизи. На уровне стеноза периодический спазм стенок пищевода с полным их расправлением в процессе исследования. Контуры пищевода четкие, на уровне сужения сниженной эластичности, ниже сужения эластичные (рис. 4).
Рис. 4. Рентгенограмма пищевода на 15-е сутки после химического ожога.
Сужение просвета пищевода (одинарная стрелка), неизмененный просвет пищевода (двойная стрелка).
В госпитальном отделении острых отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ пациентке проводили инфузионную, противоожоговую, противоязвенную, антисекреторную и симптоматическую терапию. На 16-е сутки (на 12-е сутки после госпитализации) пациентка выписана под наблюдение хирурга по месту жительства. Через 3 нед после химического ожога у пациентки перестала проходить кашицеобразная пища, а через 4 нед — жидкость, таким образом, у пациентки отмечено формирование декомпенсированной стриктуры с полной непроходимостью пищевода. Энтеральное питание было продолжено через превентивно выполненную гастростому.
Через 14 мес пациентку госпитализировали в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ для проведения реконструктивной операции на пищеводе.
Биохимический анализ крови: общий белок 73 г/л, альбумин 38 г/л, что свидетельствовало об эффективном энтеральном питании через гастростому. В качестве предоперационной подготовки выполнены следующие обследования: компьютерная томография органов грудной и брюшной полости, рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием и эзофагоскопия.
Компьютерная томография: на уровне I—II и VII—VIII грудных позвонков отмечается сужение просвета пищевода, стенки утолщены до 5—7 мм; выше сужения пищевод расширен до 17×20 мм, в просвете неоднородное содержимое с контрастным веществом (рис. 5, а).
Рис. 5. Рубцовые сужения пищевода (предоперационные обследования).
а — компьютерная томограмма органов грудной полости с контрастированием: рубцовое сужение верхнегрудного (1) и среднегрудного (2) отделов пищевода; б — рентгенограмма пищевода с контрастированием: рубцовое сужение шейного (1) и среднегрудного (2) отделов пищевода, 1 — эндофотография рубцового стеноза шейного отдела пищевода, 2 — среднегрудного отдела пищевода, сужение указано стрелкой.
Рентгенологическое исследование пищевода показало, что акт глотания не нарушен, затруднен. На уровне I—II грудных позвонков определяется сужение просвета пищевода диаметром до 0,5 см и протяженностью до 1,3 см с супрастенотическим расширением просвета пищевода выше сужения до 2,8 см. На уровне VII—VIII грудных позвонков определяется неравномерное сужение просвета пищевода диаметром 0,1—0,2 см и протяженностью 4,2 см с супрастенотическим расширением просвета пищевода выше сужения до 2,3 см. В процессе исследования контрастное вещество задерживается в просвете пищевода выше сужения (рис. 5, б).
Эндоскопическая картина. На расстоянии 2 см от устья пищевода, на 18—19 см по меткам эндоскопа, определяется первое циркулярное рубцовое сужение пищевода — диаметром до 0,6 см и протяженностью до 1,0 см, образованное за счет рубцовой перетяжки с формированием слепого кармана (см. рис. 5, 1). Эндоскоп диаметром 4,9 мм проведен за первое сужение. С 20 см до 29 см по меткам эндоскопа просвет пищевода несколько расширен с множественными циркулярными и продольными рубцами. Слизистая оболочка пищевода на этом уровне белесоватая. На расстоянии 29 см по меткам эндоскопа второе циркулярное сужение пищевода — диаметром до 0,2 см (см. рис. 5, 2), непроходимое для эндоскопа.
Установлен диагноз: декомпенсированное двухуровневое постожоговое рубцовое сужение верхнегрудного и среднегрудного отделов пищевода. В плановом порядке решено выполнить реконструктивную операцию. На 441-е сутки после острого отравления веществом разъедающего действия пациентке проведена резекция пищевода и пластика пищевода желудочной трубкой, сформированной из большой кривизны тела желудка, с анастомозом по типу «конец в конец». Резецированный пищевод показан на рис. 6.
Рис. 6. Резецированный пищевод (послеоперационная фотография).
Проксимальный (1) и дистальный (2) края рубцового сужения шейного отдела пищевода, проксимальный (3) и дистальный (4) края рубцового сужения среднегрудного отдела пищевода.
Послеоперационный период протекал без осложнений. На 12-е сутки после операции выполнено рентгеноконтрастное исследование пищевода. Акт глотания не нарушен. Пищевод и трансплантант свободно проходимы для жидкой взвеси сульфата бария. Просвет пищеводно-желудочного анастомоза не менее 1 см. Затекания контрастного вещества за контуры пищевода не выявлено. Эвакуация из трансплантата не нарушена (рис. 7).
Рис. 7. Рентгенограммы пищевода после реконструктивной операции.
1 — расширенный фрагмент пищевода пациентки, проксимальнее линии резекции; 2 — эзофагогастроанастомоз по типу «конец в конец»; 3 — сформированный искусственный пищевод из большой кривизны тела желудка.
Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 15-е сутки после реконструктивной операции.
Обсуждение
Эндоскопическое исследование играет решающую роль в диагностике химического ожога слизистой оболочки пищевода [13]. Понятие эндоскопической диагностики химических ожогов пищевода включает определение общих признаков химического ожога пищевода, а также глубины поражения стенки пищевода. Выявление общих признаков ожога трудностей не представляет: определяются гиперемия, отек слизистой оболочки, фибринозно-некротические пленки и изъязвления; а вот уточнение глубины поражения затруднено из-за отсутствия прямых эндоскопических признаков патологических изменений мышечного слоя [14]. Согласно ряду исследований [12, 14], для точной оценки глубины поражения используется ЭУС мини-датчиком с частотой 12 МГц или 20 МГц. S.S. Rana и соавт. [15] установили, что ЭУС позволяет получить более точную информацию о глубине поражения стенки пищевода по сравнению с ЭГДС. В нескольких работах авторы оценивали роль ЭУС при химическом ожоге пищевода и сделали вывод, что поражение мышечного слоя при ЭУС является надежным признаком образования стриктуры [7, 16].
Y. Kamijo и соавт. исследовали диагностическую эффективность ЭУС при химическом ожоге пищевода. Они отметили, что при повреждении циркулярного слоя, а также при тотальном повреждении двух мышечных слоев стенки пищевода развивался стеноз [17]. В нашем клиническом наблюдении при ЭУС выявлено, что на большом протяжении мышечный слой стенки пищевода не дифференцировался, слоистость стенки была нарушена: вся стенка пищевода имела неоднородную гиперэхогенную эхоструктуру, мышечные слои не определялись. Результаты эндосонографии свидетельствовали о высоком риске развития стеноза пищевода, что было подтверждено ренгеноконтрастным исследованием пищевода с бариевой взвесью, выполненным на 7-е сутки после химического ожога.
Косвенным эндоскопическим признаком повреждения мышечного слоя пищевода может являться ригидность стенок при инсуффляции, а также отсутствие перистальтической волны [18]. По мнению Y. Okata и соавт. [19], образование стриктуры при химическом ожоге обусловлено нарушением иннервации стенки пищевода, что связано с патогенетическим механизмом, приводящим к снижению расслабления пораженного участка пищевода. Периодический спазм в средней и нижней трети пищевода при рентгеноконтрастном исследовании, выполненном на 7-е сутки, свидетельствовал о нарушении перистальтики. Многие авторы считают, что если у пациента в остром периоде отмечались стойкая дисфагия, интоксикация, которые свидетельствуют о глубоком поражении пищевода, а также о формировании протяженного стеноза пищевода, то необходимо выполнять гастростомию по Кадеру [18].
В нашем наблюдении мы продемонстрировали, что тотальное циркулярное повреждение мышечного слоя стенки пищевода, выявленное при ЭУС, подтвержденное данными рентгенологического исследования с контрастированием, позволяет спрогнозировать дальнейшее течение заболевания и выполнить превентивную (до развития сужения просвета пищевода) эндоскопическую чрескожную гастростомию. Это позволило обеспечить энтеральное питание пациентки в условиях декомпенсированного рубцового стеноза и избежать открытой хирургической операции, а также заметно снизить рубцовые изменения стенки желудка. Мы расположили гастростому по передней стенке нижней трети тела желудка, максимально близко к малой кривизне. Подобное расположение гастростомической трубки позволило нам избежать рубцовых изменений большой кривизны тела желудка и сформировать искусственный пищевод из нее при выполнении реконструктивной операции.
Заключение
Представленное клиническое наблюдение демонстрирует целесообразность и высокую эффективность применения эндоскопической диагностики с использованием эндосонографии для прогнозирования развития рубцового стеноза пищевода после перорального приема веществ разъедающего действия. Это позволяет своевременно прогнозировать течение заболевания и при необходимости выполнить превентивную гастростомию. Она является мини-инвазивной операцией, позволяющей сохранить нутриентный статус и подготовить пациента к выполнению реконструктивной операции с формированием искусственного пищевода из большой кривизны желудка.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.