Введение
Повреждение пищевода является редким патологическим состоянием — 3 случая на 100 тыс. человек в год, при этом наиболее часто (54%) наблюдаются перфорации грудного отдела пищевода [1]. Это заболевание продолжает быть одним из сложных и актуальных мультидисциплинарных проблем с крайне высокой летальностью, достигающей 60%. Своевременное распознавание и лечение повреждений пищевода является принципиальным фактором, влияющим на выживаемость больных [2]. Поздняя диагностика перфорации пищевода >24 ч достоверно связана с увеличением длительности госпитализации и летальности [3]. Летальность в свою очередь зависит от характера осложнений, среди которых наиболее тяжелыми являются гнойный медиастинит, эмпиема плевры, пневмония, перикардит, сепсис и аррозионное кровотечение [4, 5]. Следует отметить, что нет консенсуса относительно оптимальной стратегии лечения у пациентов с механической травмой пищевода, особенно при поздней диагностике, у больных, находящихся в тяжелом состоянии, с гнойно-септическими осложнениями, у лиц пожилого возраста. В таких случаях традиционные хирургические вмешательства связаны с крайне высокой вероятностью неблагоприятного исхода, а ушивание дефекта пищевода при выраженных воспалительных изменениях сопряжено с риском развития несостоятельности швов.
В настоящее время на смену традиционным открытым хирургическим методам лечения приходят минимально инвазивные технологии, в том числе внутрипросветные и видеоторакоскопические вмешательства. Развитие эндоскопических технологий сделало возможным применение гибридного подхода с одновременным использованием трансторакального и перорального доступов к органам средостения, что позволяет нивелировать хирургическую травму у этой сложной категории пациентов [6, 7].
Одним из современных минимально инвазивных методов, набирающих все больший интерес, является эндоскопическая вакуумная терапия (ЭВТ). Этот метод относительно новый и хорошо зарекомендовал себя при лечении осложнений хирургии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Применение этого метода при механических повреждениях пищевода ограничено небольшими сериями наблюдений [8, 9], поэтому изучение его эффективности в комплексном лечении пациентов с перфорациями пищевода является крайне актуальным.
Цель исследования — провести сравнительный анализ эффективности ЭВТ и традиционных открытых хирургических вмешательств в комплексном лечении механических повреждений пищевода давностью >24 ч.
Материал и методы
Работа основана на анализе результатов диагностики и лечения 60 пациентов с перфорациями пищевода различной этиологии, находящихся на лечении в ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» в период с 2010 по 2022 г.
Критерии включения в исследование: механические повреждения грудного отдела пищевода давностью ≥24 ч.
Критерии исключения из исследования:
— локализация дефекта в шейном отделе пищевода;
— повреждение пищевода химическим веществом;
— соответствие критериям для консервативного лечения [10];
— резекция грудного отдела пищевода;
— отказ пациента от хирургического вмешательства;
— перфорация скомпрометированного пищевода: при опухолевом процессе, стриктуре, декомпенсированных нервно-мышечных заболеваниях;
— сочетание разрыва пищевода с другими острыми хирургическими заболеваниями (стеноз выходного отдела желудка, прободная язва и пр.);
— подтверждение диагноза COVID-19 в ходе лечения перфорации пищевода.
Основную группу составили 29 пациентов, которым было проведено комплексное минимально инвазивное лечение, в том числе ЭВТ. Группа сравнения была сформирована ретроспективно в соответствии с критериями отбора из пациентов с повреждениями пищевода, которым были выполнены традиционные открытые хирургические вмешательства. Спонтанный разрыв пищевода был диагностирован у 20 (69%) пациентов основной группы и 24 (77,4%) — группы сравнения, инструментальный — у 5 (17,2%) и 4 (12,9%), перфорация пищевода инородным телом — у 2 (6,9%) и 2 (6,5%), гидравлический разрыв — у 2 (6,9%) и 1 (3,2%) соответственно. По этиологии повреждения пищевода достоверных отличий в сравниваемых группах не было.
Возраст пациентов варьировал от 31 до 91 года в основной группе и от 28 до 88 лет в группе сравнения, составив в среднем 61±17 и 58,6±14 лет соответственно, без статистически значимых различий (p=0,502). Соотношение мужчин и женщин составило 15/14 и 24/7 в группах основной и сравнения соответственно (p=0,058).
Тяжесть состояния пациентов определяли по шкалам APACHE II и SOFA. Для оценки тяжести перфорации пищевода применяли Питтсбургскую шкалу (PSS), которая позволяет прогнозировать летальность у этих пациентов.
Тактика лечения у больных основной группы была основана на данных компьютерной томографии (КТ) с внутривенным и пероральным контрастированием. У пациентов с отсутствием признаков эмпиемы плевры при поступлении под общим обезболиванием выполняли эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), оценивали дефект пищевода (локализация, протяженность, глубина), патологические сообщения с окружающими пространствами и структурами. Выполняли чрескожную эндоскопическую гастростомию (ЧЭГ) методом «pull». Заключительным этапом в патологическую полость за переделами пищевода размещали дистальный конец системы для ЭВТ. При дефекте пищевода <1 см выполняли пероральную эндоскопическую продольную эзофаготомию до 1,5—2 см (патент RU №2792719). Назальный конец системы ЭВТ подключали к централизованному непрерывному вакуум-аспиратору с отрицательным давлением в 110—125 мм рт.ст. Замену системы для ЭВТ в течение первых 2 нед проводили каждые 3 сут, а по мере очищения полости — на каждые 5-е сутки.
При наличии эмпиемы плевры и патологического сообщения просвета пищевода с плевральными полостями на момент установления диагноза после ЧЭГ первым этапом выполняли видеоторакоскопическую санацию (ВТС) и дренирование плевральной полости. Через 2—3 сут после ВТС, расправления легкого и развития ограничительного процесса в плевральной полости выполняли этапы ЭВТ, описанные выше. Критерием прекращения вакуумной терапии были отграниченная параэзофагеальная полость, самостоятельно опорожняющаяся в просвет пищевода, нормализация воспалительных маркеров крови.
В группе сравнения выполнялось стандартное хирургическое вмешательство в объеме лапаротомии, сагиттальной диафрагмотомии, ушивания дефекта пищевода с фундопликацией по Nissen, гастростомии по Kader. Общим для всех традиционных вмешательств было наружное дренирование гнойных очагов средостения и плевральных полостей.
Результаты лечения в обеих группах сравнивали по следующим показателям: послеоперационные осложнения, длительность лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии у выживших пациентов, продолжительность стационарного лечения в целом, летальность.
Для обработки статистических данных использовали программу R Console ver. 4.1.3. (The R Foundation for Statistical Computing Platform). При анализе количественных данных проведено предварительное тестирование переменной на нормальность распределения с помощью теста Шапиро—Уилка. В случае нормального распределения параметр представлен в виде среднее ± стандартное отклонение, при отклонении от нормального распределения — в виде медианы (1-й квартиль; 3-й квартиль). Категориальные показатели представлены с использованием абсолютных и относительных частот (таблицы сопряженности). Если не указано другое, то для каждого показателя проценты рассчитаны как доля субъектов с заданным признаком от общего количества субъектов в исследуемой группе. При сравнении групп в случае нормального распределения использован t-критерий Стьюдента, при иных распределениях применялся U-тест Манна—Уитни. Сравнение таблиц сопряженностей (частот) для категориальных параметров выполнено с помощью точного теста Фишера. Уровень статистической значимости различий между группами составляет 5% (p-значение <0,05). Для оценки вероятности наступления летального исхода и выявления факторов, статистически значимо влияющих на эту вероятность, а также для оценки отношений шансов (OR) наступления летального исхода при изменении параметров использована модель многофакторной логистической регрессии (LR). Для оценки качества модели проведен ROC-анализ.
Результаты
Сроки от момента перфорации до начала лечения (медиана) составили 2 (1,5; 4) и 1,5 (1; 3) дня соответственно и не имели статистически значимых различий (p=0,153). По локализации дефекта (по отделам и стенкам пищевода) и протяженности дефекта пищевода в сравниваемых группах статистически значимых различий не отмечено (табл. 1). Эмпиема плевры диагностирована у 19 (65,5%) пациентов основной группы и у 16 (51,6%) — группы сравнения, статистически значимых различий не выявлено (p=0,201). Таким образом, данные, представленные в табл. 1, демонстрируют сопоставимость сравниваемых групп по вышеописанным параметрам.
Таблица 1. Сравнительная характеристика наблюдений механических повреждений пищевода
| Параметр | Основная группа (n=29) | Группа сравнения (n=31) | p-значение |
| Возраст, годы | 61,31±17,36 | 58,55±13,97 | 0,502 t-тест |
| Пол | |||
| мужчины, n (%) | 15 (51,7) | 24 (77,4) | 0,058 точный тест Фишера |
| женщины, n (%) | 14 (48,3) | 7 (22,6) | |
| Этиология разрыва | |||
| спонтанный (СРП), n (%) | 20 (69) | 24 (77,4) | 0,879 точный тест Фишера |
| инструментальный, n (%) | 5 (17,2) | 4 (12,9) | |
| перфорация пищевода инородным телом, n (%) | 2 (6,9) | 2 (6,5) | |
| гидравлический, n (%) | 2 (6,9) | 1 (3,2) | |
| Давность травмы, сут | 2 (1,5; 4) | 1,5 (1; 3) | 0,153 U-тест |
| Локализация дефекта по отделам пищевода | 0,327 точный тест Фишера | ||
| среднегрудной отдел, n (%) | 7 (24,1) | 4 (12,9) | |
| нижнегрудной отдел, n (%) | 22 (75,9) | 27 (87,1) | |
| Локализация дефекта по стенкам пищевода | |||
| левая, n (%) | 15 (51,7) | 12 (38,7) | 0,732 точный тест Фишера |
| правая, n (%) | 12 (41,4) | 15 (48,4) | |
| передняя, n (%) | 1 (3,4) | 1 (3,2) | |
| задняя, n (%) | 1 (3,4) | 3 (9,7) | |
| Длина дефекта, см | 2 (1; 4) | 2,5 (2; 3,5) | 0,119 U-тест |
| Эмпиема плевры | |||
| левосторонняя, n (%) | 8 (27,6) | 4 (12,9) | 0,201 точный тест Фишера |
| правосторонняя, n (%) | 7 (24,1) | 11 (35,5) | |
| двусторонняя, n (%) | 4 (13,8) | 1 (3,2) | |
При сравнении тяжести состояния пациентов по прогностическим шкалам PSS и SOFA статистических различий в группах не выявлено. Однако по шкале APACHE II тяжесть состояния пациентов в основной группе была статистически значимо выше, чем в группе сравнения, — 22,79±8,02 балла против 18,1±5,82 балла (p=0,013) (табл. 2).
Таблица 2. Сравнительная оценка исследуемых групп по объективным шкалам
| Шкала | Основная группа (n=29) | Группа сравнения (n=31) | p-значение |
| PSS, баллы | 9 (8; 11) | 8 (6; 9) | 0,055 U-тест |
| APACHE II, баллы | 22,79±8,02 | 18,1±5,82 | 0,013 t-тест |
| SOFA, баллы | 5 (2; 10) | 6,5 (3; 9) | 0,247 U-тест |
Идеальный результат в основной группе зафиксирован в 22 (75,9%) наблюдениях, что выражалось в постепенном уменьшении размеров гнойных полостей за счет формирования грануляционной ткани с эпителизацией дефекта пищевода и формированием линейного рубца (17 наблюдений) (рис. 1) либо небольшого псевдодивертикула (5) (рис. 2) без сужений просвета.
Рис. 1. Эндофотографии инструментального разрыва нижнегрудного отдела пищевода в динамике.
а — 2-е сутки после разрыва; б — 3-и сутки применения ЭВТ; в — спустя 1 мес после разрыва пищевода на месте дефекта определяется линейный рубец (указан стрелками).
Рис. 2. Эндофотографии гидравлического разрыва среднегрудного отдела пищевода в динамике.
а — 4-е сутки после разрыва; б — 23-и сутки применения ЭВТ; в — спустя 3 мес после разрыва пищевода на месте дефекта визуализируется псевдодивертикул (указан стрелкой).
Характер послеоперационных осложнений в сравниваемых группах представлен в табл. 3.
Таблица 3. Послеоперационные осложнения в сравниваемых группах
| Параметр | Основная группа (n=29) (%) | Группа сравнения (n=31) (%) | p-значение |
| Пневмония | 21 (72,4) | 14 (45,2) | 0,04 точный тест Фишера |
| Аррозионное кровотечение | 1 (3,4) | 1 (3,2) | 1 точный тест Фишера |
| Тромбоэмболические осложнения | 7 (24,1) | 13 (41,9) | 0,177 точный тест Фишера |
| Желудочно-кишечное кровотечение | 4 (13,8) | 1 (3,2) | 0,188 точный тест Фишера |
| Хронические свищи пищевода* | 6 (20,7) | 15 (48,4) | 0,032 точный тест Фишера |
| Стеноз пищевода в зоне перфорации | 4 (13,8) | 1 (3,2) | 0,188 точный тест Фишера |
Примечание. * — свищи длительностью более 3 мес.
Частота развития пневмонии у пациентов основной группы была значимо выше — у 21 (72%) против 14 (45%) в группе сравнения (p=0,04). У пациентов группы сравнения хронические свищи наблюдались чаще — у 15 (48,4%) против 6 (20,7%) в основной группе (p=0,032). Всем пациентам с хроническими свищами пищевода основной группы проводили эндоскопическую аргоноплазменную абляцию устья свищевого хода с хорошим клиническим эффектом.
Стеноз пищевода в зоне перфорации и желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) были значительно выше в основной группе — 4 (13,8%) против 1 (3,2%), — однако эти различия были статистически незначимыми (p=0,188). Несмотря на расположение губки за пределами пищевода, в отсутствие непосредственного контакта губки со слизистой оболочкой пищевода у данных пациентов в отсроченном периоде развился рубцовый стеноз. Троим пациентам бужирование/баллонная дилатация пищевода позволила добиться формирования удовлетворительного просвета, 1 пациенту с облитерацией дистального отдела пищевода выполнена минимально инвазивная эзофагэктомия с пластикой желудочным стеблем.
Наименьшая медиана длительности пребывания выживших пациентов в стационаре зафиксирована в основной группе: 33 (23; 48) дня против 71,5 (59; 93,7) дня в группе сравнения (p=0). Вместе с тем медиана длительности пребывания пациентов основной группы в отделении интенсивной терапии была выше и составила 11 (6; 16) дней против 8,5 (5; 12,75) дней, однако эти различия были статистически незначимыми (p=0,32).
Летальный исход в основной группе был у 4 (13,8%) пациентов, в группе сравнения — у 9 (29%) (p=0,213), отсутствие статистически значимых различий, с нашей точки зрения, связано с небольшим количеством наблюдений. Для прогнозирования вероятности наступления летального исхода в сравниваемых группах проведен регрессионный анализ. В модель включены следующие факторы, влияющие на летальность: пол, возраст, балл по PSS, давность перфорации и длина дефекта. Установлено, что шанс наступления летального исхода при прочих равных условиях в 10 раз ниже при проведении минимально инвазивного лечения по сравнению с традиционными хирургическими методами лечения (OR 10,123 при 95% доверительном интервале (ДИ) 1,491—124,97; p=0,035). Тяжесть перфорации пищевода по PSS статистически значимо влияет на неблагоприятный исход (OR 1,88 при 95% ДИ 1,283—3,146; p=0,005) (табл. 4).
Таблица 4. Характеристика модели логистической регрессии
| Параметр | Оценка коэффициента LR | Стандартная ошибка | p-значение | Отношение шансов | 2,5% граница 95% ДИ | 97,5% граница 95% ДИ |
| Летальность в группах | 2,315 | 1,101 | 0,035 | 10,123 | 1,491 | 124,97 |
| Пол (ж) | –1,44 | 1,113 | 0,195 | 0,237 | 0,019 | 1,696 |
| Возраст | 0,058 | 0,031 | 0,064 | 1,06 | 1 | 1,135 |
| PSS | 0,633 | 0,223 | 0,005 | 1,883 | 1,283 | 3,146 |
| Давность перфорации | –0,082 | 0,154 | 0,593 | 0,921 | 0,614 | 1,185 |
| Длина дефекта | –0,088 | 0,302 | 0,771 | 0,916 | 0,497 | 1,676 |
Оценка качества данной модели представлена с помощью построения ROC-кривой (рис. 3).
Рис. 3. ROC-кривая со значениями AUC, чувствительности и специфичности модели LR, описанной в табл. 4.
Среди умерших пациентов основной группы смерть на 7-е и 10-е сутки наступила от осложнений, непосредственно обусловленных травмой пищевода, на 24-е и 34-е сутки — от присоединившейся вторичной госпитальной бактериальной (абсцедирующая пневмония) или грибковой инфекции. Изучение морфологических изменений аутоптатов пищевода, клетчатки средостения, плевральных полостей позволило проследить в динамике особенности воспаления и репарации тканей у умерших пациентов основной группы. Применение ЭВТ показало эффективность дренирования полостей деструкции, замедление гнойно-некротических изменений и ускорение процессов регенерации.
Летальный исход у 7 пациентов группы сравнения был обусловлен генерализацией гнойного процесса, развитием полиорганной недостаточности, у 1 — постгеморрагической анемией вследствие ЖКК, у 1 — тромбоэмболией легочной артерии.
Обсуждение
Из-за редкой встречаемости повреждений пищевода рекомендации относительно тактики ведения пациентов имеют низкую доказательную базу. Эти ограничения объясняют отсутствие единой общепринятой тактики относительно сроков и объемов оперативных вмешательств. Традиционная открытая хирургия является основным методом лечения при ранней диагностике перфорации, но у пациентов с поздно установленным диагнозом, поступающих в критическом (септическом) состоянии, тактика ведения остается дискутабельной [11]. Об этом свидетельствуют рекомендации ряда авторов, предлагающих ушивание дефекта пищевода, независимо от давности перфорации [5, 12].
Открытые хирургические вмешательства ассоциируются с рядом послеоперационных осложнений. Несостоятельность швов пищевода с формированием хронических свищей является наиболее сложной проблемой в лечении пациентов с повреждениями пищевода [13, 14]. Применение минимально инвазивного подхода с ЭВТ достоверно снижает частоту развития этого осложнения, что продемонстрировано в нашем исследовании. Вместе с тем частота развития пневмонии достоверно выше в основной группе, что, с нашей точки зрения, связано с аспирационным синдромом на фоне длительной трансназальной ЭВТ.
Сообщается о риске развития стеноза пищевода в зоне перфорации после применения ЭВТ, что требует дальнейшего изучения [8, 9]. Анализ нашего опыта свидетельствует о том, что развитие стеноза связано в большей степени с исходным выраженным пептическим рефлюкс-эзофагитом, а не с проведением вакуумной терапии. Сравнительно большая частота ЖКК и пневмонии в основной группе обусловлена возможностями объективной документации этих осложнений при регулярных эндоскопических и КТ-исследованиях в рамках проведения вакуумной терапии.
Одним из серьезных осложнений, связанных с ЭВТ, является аррозионное кровотечение из сосудов средостения из-за непосредственного воздействия вакуума на крупные сосуды на фоне продолжающегося воспалительного процесса [8, 9]. КТ-мониторинг динамики патологического процесса с объективной визуализацией элементов вакуумной системы в средостении позволил минимизировать данное осложнение при проведении ЭВТ.
Проведенный нами сравнительный анализ свидетельствует о том, что комплексное минимально инвазивное лечение механических повреждений пищевода приводит к снижению летальности и длительности стационарного лечения более чем в 2 раза.
Заключение
Таким образом, ЭВТ в комплексном минимально инвазивном лечении пациентов с поздно диагностированными механическими повреждениями пищевода является эффективным и безопасным методом, позволяющим добиться достоверного снижения летальности и длительности стационарного лечения по сравнению с традиционным хирургическим подходом.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Даниелян Ш.Н., Гасанов М.А., Черноусов Ф.А.
Сбор и обработка материала — Гасанов М.А., Гасанов А.М., Бармина Т.Г., Рабаданов К.М., Татаринова Е.В., Невдах С.К.
Статистическая обработка — Гасанов М.А.
Написание текста — Гасанов М.А.
Редактирование — Даниелян Ш.Н., Черноусов Ф.А., Титова Г.П.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.