Введение

Внедрение в клиническую практику методик интервенционной радиологии (рентгенохирургии) сделало миниинвазивные транспариетальные пункционно-дренажные вмешательства под лучевым контролем «золотым стандартом» в лечении абсцессов печени. В зависимости от причины, количества, размеров абсцессов методика их перкутанной санации имеет свои особенности. Особое место занимают абсцессы печени, вызванные внедрением в печеночную паренхиму инородных тел из верхних отделов пищеварительного тракта — фрагментов трубчатых костей, рыбьих костей.

Редкость наблюдений, определяемые этим состоянием сложности диагностики и особенности используемых лечебных приемов делают каждый такой выявленный клинический случай предметом для заинтересованного профессионального обсуждения.

Материал и методы

Пациент П., 55 лет, история болезни №4429, поступил в отделение гнойной хирургии Курской областной многопрофильной клинической больницы 16.02.23 с жалобами на фебрильную лихорадку в течение 2 нед, умеренные боли распирающего характера в эпигастрии. При ультразвуковом исследовании в центральной районной больнице было выявлено экссудативное образование в левой половине печени, и с предполагаемым диагнозом «абсцесс печени» больной был направлен в приемное отделение ОБУЗ «Курская областная многопрофильная клиническая больница». Из анамнеза: в 2019 г. у пациента под ультразвуковым (УЗ) контролем был чрескожно дренирован бактериальный абсцесс левой доли печени, в течение 4 лет за медицинской помощью не обращался, не обследовался.

На момент обращения общее состояние пациента удовлетворительное, в сознании, адекватен, активен, кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Температура тела 37,7 °C, гемодинамически пациент стабилен: пульс 84 удара в 1 мин, артериальное давление 110/80 мм рт.ст.

Общий анализ крови без особенностей, л. 8,3×10⁹/л, палочкоядерные 12%, билирубин 18,87 (10,0—8,87) мкмоль/л, мочевина 3,23 ммоль/л, креатинин 118,38 ммоль/л, аланинаминотрансфераза 104,2 ммоль/л, аспартатаминотрансфераза 116,6 ммоль/л, амилаза 116 ед.

При УЗ-исследовании (УЗИ) брюшной полости — во 2—3-м сегментах печени определяется гетерогенное образование диаметром 36 мм с нечетким контуром, очаговым кальцинозом капсулы и наличием в центральных отделах линейной эхопозитивной структуры до 20 мм, расцененной как инородное тело (рис. 1). При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) подтверждено наличие жидкостного образования левой половины печени (наиболее вероятно — абсцесс), с присутствием в его полости инородного тела, вероятно, фрагмента дренажа (рис. 2).

Рис. 1. Ультрасонограмма печени.

Стрелкой указано инородное тело в полости абсцесса печени.

Рис. 2. Компьютерная томограмма органов брюшной полости (корональная реконструкция).

Стрелкой указано инородное тело.

Таким образом, на основании жалоб пациента и данных лабораторных и лучевых методов диагностики был поставлен предварительный диагноз рецидивного бактериального абсцесса печени на фоне инородного тела.

Учитывая предполагаемый диагноз солитарного абсцесса печени на фоне инородного тела, пациенту было выполнено перкутанное дренирование полости деструкции под сочетанным соно-флюороскопическим контролем, дренажем с памятью формы №8 Fr (рис. 3). При дренировании из полости деструкции эвакуировано 15 мл коричневого гноя без запаха. При контрастной абсцессографии дренированная полость герметична, связи со свободной брюшной полостью, желчным деревом, сосудистой системой печени нет. Учитывая предполагаемую экстракцию инородного тела (рыбья кость, фрагмент дренажа), на 3-и сутки дренажный канал был последовательно дилатирован системой телескопических бужей до 30 Ch под силиконовый дренаж диаметром 9 мм для потенциальной возможности проведения ригидной видеоабсцессографии (рис. 4). При повторном соно-флюороскопическом контроле через 2 сут удалось визуализировать линейное рентгеноконтрастное инородное тело в непосредственной близости от дренажа, что позволило его атравматично частично удалить через просвет дренажа эндоскопическим захватом (рис. 5). Инородное тело было идентифицировано как рыбья кость. Второй фрагмент был эвакуирован через 2 сут при ригидной абсцессоскопии с использованием перкутанного нефроскопа 24 Ch (рис. 6, 7).

Рис. 3. Контрастная фистулограмма после перкутанного дренирования абсцесса печени под УЗ-контролем.

Рис. 4. Фотография больного после телескопической дилатации первичного пункционного доступа в полость абсцесса с инородным телом.

Рис. 5. Обзорная рентгенограмма зоны интереса.

Черной стрелкой обозначен установленный перкутанно в полость абсцесса дренаж диаметром 9 мм, белой стрелкой — линейное рентгенконтрастное инородное тело у обреза дренажа.

Рис. 6. Интраоперационная фотография этапа чресфистульной абсцессоскопии.

Рис. 7. Послеоперационная фотография удаленного инородного тела — рыбьей кости.

Дренаж в полости абсцесса был последовательно заменен на меньший по диаметру, затем на №8 Fr. Сроки пребывания пациента в стационаре составили 12 сут. Дренаж из остаточной полости абсцесса печени был извлечен амбулаторно через 7 сут после выписки из стационара. При сонографическом контроле через 1 мес — данных за рецидив абсцесса печени получено не было.

Обсуждение

Этиологически абсцессы печени представлены тремя главными вариантами: холангиогенные (40%) — при обструктивном поражении желчных путей, портогенные (20%) — при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, артериогенные (15%) — при сепсисе. Локальные причины развития абсцессов печени, в том числе на фоне инородного тела, крайне редки и составляют около 1% [1]. По состоянию на 2019 г. в литературе было описано всего около 60 случаев абсцессов печени на фоне интрапаренхиматозного инородного тела — рыбьей кости [2, 3].

Вместе с тем ряд авторов отмечают, что «всегда следует иметь в виду возможность участия инородных тел в формировании абсцессов печени или септического шока неясного генеза», а также — «рыбья кость должна рассматриваться как возможная причина рецидивирующего абсцесса печени при исключении его холангиогенного или портогенного характера» [1, 4].

Традиционно инородное тело (кость) проникает в печеночную паренхиму, перфорируя желудок или двенадцатиперстную кишку.

Кроме того, в литературе нам удалось найти описание 2 казуистических случаев миграции рыбьей кости из проксимальных отделов пищеварительного тракта в воротную вену с формированием бактериального пилефлебита и развитием вторичных абсцессов печени [5, 6].

Лучевая диагностика абсцессов печени традиционно включает в себя УЗИ и МСКТ или магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости. УЗИ имеет диагностические ограничения, прежде всего, при редких причинах формирования абсцессов. В обсуждаемом клиническом наблюдении следует полагать, что при первичном дренировании абсцесса печени в 2019 г., когда абсцесс печени был расценен как криптогенный, МСКТ органов брюшной полости не выполнялась, истинная причина его формирования выявлена не была. Кроме того, и в настоящем наблюдении первичное УЗИ не выявило инородное тело, и только повторное исследование позволило его уверенно верифицировать, что может быть связано с изменением его положения в полости деструкции. В то же время МСКТ позволила незамедлительно верифицировать инородное тело в полости абсцесса, хотя и с его ошибочной идентификацией (фрагмент дренажа).

Рецидивный характер абсцесса печени на фоне рыбьей кости заставляет нас с осторожностью относиться к мнению некоторых исследователей, полагающих возможным эффективное чрескожное дренирование абсцессов печени без попытки удаления инородного тела [3, 7, 8].

Лечение абсцессов печени на фоне инородного тела, помимо дренирования зоны деструкции и антибактериальной терапии, предполагает его экстракцию, чаще всего лапароскопически [9—12]. При этом, как правило, лапароскопически удаляют рыбью кость, частично расположенную в паренхиме печени, частично — в подпеченочном пространстве [2, 13].

Используются также открытые хирургические вмешательства и рентгенохирургические под УЗ и флюороскопией [14—16].

Рентгенохирургическое извлечение инородного тела из абсцесса печени, на наш взгляд, имеет определенные преимущества перед лапароскопическим, поскольку успех манипуляции не зависит от глубины залегания абсцесса в паренхиме печени, а УЗИ-контроль в режиме реального времени позволяет создать чрескожный доступ бесконфликтно по отношению к трубчатым структурам печени. Целесообразной представляется двухэтапная тактика лечения, предполагающая на первом этапе малокалиберное транспариетальное дренирование полости абсцесса для его санации от гнойного детрита с последующей трансформацией первичного пункционного доступа в достаточный по диаметру под гибкую или ригидную оптику для визуально контролируемой экстракции кости. Такой вариант извлечения инородного тела предпочтительнее с точки зрения безопасности, чем удаление под ультразвуковым и (или) рентгенологическим контролем, поскольку позволяет оптимально позиционировать удаляемый объект, предотвращая травму паренхимы печени при экстракции инородного тела.

Заключение

Таким образом, представленное клиническое наблюдение демонстрирует успешное лечение методами рентгенохирургии редкого варианта рецидивного абсцесса печени, обусловленного миграцией в ее паренхиму рыбьей кости из просвета желудочно-кишечного тракта. Санация такого рода осложнений предполагает не только миниинвазивное дренирование полости абсцесса печени под лучевым контролем, но и экстракцию инородного тела, явившегося непосредственной причиной формирования абсцесса, предпочтительно под визуальным контролем для предотвращения вторичной травматизации паренхимы и трубчатых структур печени.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Охотников О.И.

Сбор и обработка материала — Охотников О.О., Красников П.А.

Написание текста — Охотников О.И., Яковлева М.В.

Редактирование — Охотников О.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.