Введение

На современном этапе при операциях на верхней конечности более широкое применение получила проводниковая анестезия (ПА) — метод обезболивания, рассматривающийся в литературе как самостоятельный вид или как разновидность регионарной анестезии. История ПА насчитывает более 100 лет. Впервые в клинических условиях в 1885 г. этот метод применил А.И. Лукашевич при операциях на пальцах кисти. Далее ПА начали выполнять на более высоких уровнях Крогиус (1894), Браун (1903), Гиртель (1911), Куленкампф (1911) и другие авторы [1—3]. Однако несовершенство анестетиков (высокая токсичность и неточность дозировок) долгое время ограничивало использование ПА в клинике. Научное обоснование ПА как наиболее совершенного метода обезболивания, позволяющего произвести временное блокирование проводимости нервов, обеспечивающих болевую чувствительность в зоне операции, было представлено в монографии В.Ф. Войно-Ясенецкого в 1915 г. [1, 2, 4].

Внедрение ПА в клиническую практику определило бесспорные достоинства метода (доступность, возможность поддерживать контакт с пациентом во время оперативного вмешательства, относительную безопасность, положительное влияние на периферическое кровообращение, обеспечение мышечной релаксации, отдаленность зоны введения местного анестетика от зоны операции, обеспечивающее изоляцию области инъекции от зоны поражения при лечении гнойных процессов и допускающее расширение зоны оперативного вмешательства) [3—6].

Одновременно с достоинствами ПА обнаружились и проблемы, требующие дополнительного совершенствования этого метода анестезии. Эмоциональное напряжение пациента в результате фактического «присутствия» на операции позволило успешно подавить появление эффективных и безопасных седативных препаратов, нейролептиков и транквилизаторов. Топографо-анатомические условия выполнения ПА подробно изучались на протяжении длительного периода, а техника выполнения ПА различных уровней постоянно совершенствовалась. Выбор уровня ПА определяется зоной анатомического расположения нервных стволов, обеспечивающих иннервацию в зоне интереса, характером повреждения, объемом оперативного вмешательства, а также состоянием тканей в зоне предполагаемой анестезии (противопоказанием в анестезии в определенной зоне может быть наличие кожных рубцов, спаечного процесса, опухолевых образований и воспалительных процессов). Использование современной аппаратуры позволило увеличить контроль за точностью подведения анестетика к нервному стволу, что особенно важно при высокой анестезии. Корректная техника выполнения предполагает периневральное введение анестетика. Интраневральное введение препарата может привести к нейропатии различной степени тяжести в послеоперационном периоде, а попадание анестетика в кровеносные сосуды — к прогрессированию токсической реакции или образованию гематомы (что, напротив, снижает эффективность анестезии). Для профилактики подобных осложнений при выполнении высокой анестезии (на верхней конечности — уровень аксиллярный и выше) необходимым условием является использование ультразвуковой локации, методов нейростимуляции нервных стволов, аспирационной пробы и тест-дозы (реакция пациента на пробное введение местных анестетика — МА) [2—4, 6].

Однако, кроме правильного выбора уровня анестезии и корректной техники ее выполнения, для успеха ПА необходим адекватный выбор используемого при этом методе обезболивания МА. Действие анестетиков является временным и обратимым. По данным литературы и собственному опыту, к клинически значимым свойствам МА относятся степень их эффективности (мощность) и безопасности (степень токсичности). Анестетический индекс характеризует соотношение эффективности препарата и его токсичности. Кроме того, клинически значимые свойства МА включают скорость развития и длительность действия эффекта анальгезии. Все перечисленные показатели находятся в зависимости от вида анестетика, его концентрации, уровня анестезии, техники ее выполнения и индивидуальных особенностей организма [5, 7—9].

Для обеспечения безопасности ПА необходим строгий расчет дозы используемого МА. В то же время дозировка анестетика имеет значение для эффективности ПА, а также оказывает влияние на длительность как латентного периода действия, так и периода блока. Она может быть увеличена путем введения большего объема препарата или использования более концентрированного раствора. Но неконтролируемое стремление во что бы то ни стало достигнуть оптимального эффекта анестезии сопряжено с высоким риском развития тяжелых системных осложнений, к числу которых относятся аллергические реакции и системная токсичность (Local anestethetic system toxicity, или LAST-синдром) [9—11]. Таким образом, использование МА «сопряжено с медицинским риском, который в современной системе законодательства медицинской деятельности на территории РФ может перейти в уголовную ответственность для врача, который проводил манипуляцию» [12]. Кроме того, следует отметить, что во всех случаях степень риска развития LAST-синдрома и тяжесть его последствий напрямую зависят от степени токсичности анестетика [9, 12].

Признаки аллергической реакции на МА включают отек, гиперемию, кожный зуд в месте инъекции и в отдаленных областях, явления конъюнктивита, ринита, ангионевротический отек и, наиболее опасное осложнение, анафилактический шок. LAST-синдром клинически проявляется в виде нейротоксических (возбуждение, тремор, судороги, спутанность сознания), кардиотоксических (аритмия и депрессия кровообращения) нарушений, угнетения дыхания (одышка, брадипноэ, апноэ), изменений со стороны зрения (диплопия, преходящая слепота), а в тяжелых случаях может привести к утрате сознания, параличу дыхания и арефлексии [9, 13—15]. Причиной возникновения LAST-синдрома является высокая концентрация МА в плазме крови, что может быть результатом как превышения дозы анестетика в целом, так и введения порции препарата в сосудистое русло. Следует отметить, что вероятность токсических реакций при ПА верхних конечностей в 2 раза превышает таковую на нижних и особенно высока в группах риска: больные, отягощенные соматически, пациенты гериатрического возраста с сопутствующей патологией в виде заболеваний сердечно-сосудистой, почечной, печеночной, легочной системы) [12, 16].

Трудно переоценить значимость появления новокаина (1905) в истории регионарной анестезии. Длительность его широкого использования насчитывает более 100 лет. Однако применение новокаина сопровождалось высоким процентом осложнений, связанных как с аллергическими реакциями (1 на 500 инъекций), так и с системной токсичностью [1—3, 17]. В настоящее время новокаин не выдерживает конкуренции с новыми современными МА.

В 1948 г. появился первый амидный МА — лидокаин (ксикаин, ксилокаин), отличающийся высокой мощностью (до 4 раз превосходящей новокаин), применение которого позволило значительно (в 10—30 раз по сравнению с новокаином) снизить частоту аллергических реакций [5, 7, 13, 18]. Однако при использовании лидокаина сохранилась высокая опасность развития LAST-синдрома, что подтверждено многочисленными исследованиями [5, 9, 12, 19]. Это связано как с токсичностью препарата, так и с вероятностью ошибочного расчета в связи с наличием формы выпуска лидокаина в ампулах с концентрацией 100 мг/мл (10% — 2 мл), в 5 раз превышающей допустимую (1—2%) [12].

Современный анестетик артикаин был синтезирован в Германии в 1969 г. и после клинических испытаний, завершенных к 1972 г., благодаря надежному анестезирующему действию и хорошей переносимости, быстро вошел в стоматологическую и хирургическую практику за рубежом [15]. В России же только в 2016 г. зарегистрирован «Артикаин-Бинергия 20 мг/мл» — препарат, разрешенный для применения в общехирургической практике (т. е. хирургической, травматологической и ортопедической практике, акушерстве и гинекологии) с юридической точки зрения [12].

По данным литературы и собственным наблюдениям, артикаин обладает оптимальным сочетанием высокой эффективности и безопасности среди МА [2, 5, 21]. Высокая диффузионная способность артикаина, обеспечивающая возможность проникновения как в мягкие, так и в костно-суставные ткани, создает оптимальные условия для использования его в травматологии и ортопедии. Данное свойство обусловлено особенностью его химического строения: это первый и на сегодняшний день единственный МА амидного типа с наличием тиофенового кольца вместо бензольного и эфирной группы. Присутствие тиофенового кольца обеспечивает эффективность препарата (высокая растворимость препарата в липидах), а наличие эфирной группы — наиболее низкую относительную токсичность среди применяемых в РФ анестетиков и безопасность (быстрое разрушение в тканях и в плазме до неактивных метаболитов, короткий период полувыведения, 95-процентный показатель связывания с белками) [22—24]. По данным литературы и собственным наблюдениям, артикаин превосходит по мощности классические МА (новокаин, лидокаин), отличается высокой выраженностью сенсорного и моторного блока, эффективность анестезии при использовании артикаина приближается к 100% [21, 25, 27, 28]. Согласно собственным исследованиям, проведенным у пациентов старше 60 лет, отягощенных соматической патологией, при корректном выполнении ПА артикаин является наиболее безопасным из всех известных МА, что делает его у пациентов группы риска препаратом выбора [21].

Высокая активность при низкой системной токсичности препарата позволяет использовать артикаин в более высоких концентрациях. Максимально допустимая доза артикаина — 7,0 мг/кг массы тела (в два раза выше лидокаина) 400 мг, т. е. 20 мл неразведенного препарата (10 ампул по 2 мл) [6, 12]. Максимально допустимая доза артикаина в два раза выше лидокаина [25, 28]. Однако проведенные собственные исследования доказали возможность использования препарата «Артикаин-Бинергия 20 мг/мл» при ПА плечевого сплетения при высоком (аксиллярном) и нижнем (на уровне запястья) блоке в виде 1% раствора без ущерба для эффективности [21]. Такая концентрация позволяет увеличить количество препарата до 40 мл, что создает дополнительные условия для выполнения ПА.

На сегодня важными показателями являются минимизация периода присутствия пациента в операционной и увеличение ее пропускной способности. Этим требованиям из МА наиболее соответствует «Артикаин-Бинергия 20 мг/мл», т. к. его отличительным качеством по сравнению со всеми известными МА (новокаин, лидокаин, ропивакаин, бупивакаин) является наиболее короткий латентный период: 6—10 мин при аксиллярном доступе и 5—7 мин при нижнем (на запястье) [21].

«Артикаин», как и «Лидокаин», является препаратом, способным обеспечить анестезию при операциях, не требующих длительного блока: от 2 до 3 ч (максимум до 4 ч 20 мин) в зависимости от уровня анестезии [21]. Применение малотравматичной хирургической техники (включая анестезиологическое пособие), позволяющей минимизировать возможные послеоперационные осложнения, ставит задачу оптимизирования использования коечного фонда стационаров: сокращение койко-дня с максимально ранней выпиской из стационара на амбулаторное лечение, а также возможность выполнения хирургических операций в условиях дневного стационара.

Однако в ряде случаев (при длительных хирургических операциях, а также необходимости сохранения периода обезболивания в послеоперационном периоде) препараты с такой длительностью анестезии не могут удовлетворить потребности ПА. Еще в 50-е гг. XX ст. появляются МА с длительным периодом обезболивания (8—12 ч). Среди них — мепивакаин (карбокаин, скандикаин) по эффективности аналогичный лидокаину, но в 2 раза превышающий его по токсичности, и бупивокаин (маркаин, карбостезин), отличающийся самым пролонгированным действием (до 12 ч), высокой мощностью, но и опасной токсичностью (в 8 раз больше, чем у новокаина) [3, 27, 28].

С 1996 г. в хирургической практике как альтернатива лидокаину и бупивакаину начинает использоваться ропивакаин (наропин) — местный анестетик амидной группы. Препарат имеет высокую доказательную базу: более 700 публикаций, согласно которым он характеризуется более высокой эффективностью (по относительной эффективности в 16 раз — новокаин и в 6,5 раза — лидокаин) и отличается длительностью анестезирующего эффекта. По данным литературы, латентный период действия ропивакаина составляет 7—15 мин. По мощности анестетического эффекта ропивакаин и бупивакаин практически идентичны [5, 10, 27—29].

Бесспорное преимущество ропивакаина перед бупивакаином — умеренная токсичность. Он интенсивно связывается с белками плазмы крови, активно метаболизируется в организме, а его метаболиты обладают более слабым местноанестезирующим действием по сравнению с самим ропивакаином [29—31]. Сравнительное исследование кардиотоксичности бупивакаина и ропивакаина продемонстрировало, что ропивакаин значительно реже вызывает сердечный коллапс и аритмию, а в случае возникновения кардиотоксического эффекта успешный исход более вероятен [32—34].

Цель работы — провести сравнительный анализ эффективности местных анестетиков, используемых для регионарной анестезии при оперативных вмешательствах на верхней конечности.

Материал и методы

Дизайн исследования

В открытое рандомизированное исследовании включены 178 пациентов в возрасте от 19 до 90 лет, находившихся на лечении в ортопедическом отделении Российского геронтологического научно-клинического центра ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России с 2022 по 2023 г. Всем пациентам в плановом порядке были выполнены оперативные вмешательства на верхней конечности с использованием ПА.

Критерии включения в исследование:

— наличие заболеваний или последствий повреждений кисти и предплечья, требующих хирургического лечения;

— согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования:

— непереносимость анестетиков, планируемых для ПА;

— наличие патологических изменений тканей в зоне планируемой инъекции анестетика (опухолеподобных образований, кожных рубцов, спаечного процесса и др.);

— соматические заболевания в стадии декомпенсации;

— отказ от участия в исследовании.

Пациенты были разделены на две группы (группа I и группа II) согласно уровню ПА. Уровень анестезии для пациента определяли индивидуально в зависимости от характера и локализации патологии, объема оперативного вмешательства и состояния тканей в зоне введения МА. ПА выполняли согласно методике, разработанной А.В. Скороглядовым [1, 21].

В группе I выполняли ПА ветвей плечевого сплетения аксиллярным доступом (проксимальный блок) с использованием ультразвуковой навигации (аппарат Accuvix-XG, Samsung Medison) и нейростимуляции (Стимуплекс HNS, B. Braun). Пациентам этой группы были выполнены следующие оперативные вмешательства на уровне локтевого сустава, предплечья и запястья: различные виды остеосинтеза, кожной и костной пластики, артролиз, рассечение костно-фиброзных каналов и фиброзно-мышечных каналов, невролиз и тенолиз, иссечение опухолевидных образований и доброкачественных опухолей, а также реконструктивные операции на сухожилиях и нервах.

В группе II выполняли ПА срединного, локтевого и поверхностной ветви лучевого нерва в области запястья (дистальный блок). У пациентов этой группы объем оперативного вмешательства ограничивался областью кисти.

Внутри каждой группы были созданы две подгруппы (A и R) в зависимости от используемого анестетика. В подгруппах IA и IIA использовался «Артикаин-Бинергия 20 мг/мл»: 1% раствор артикаина — от 30 до 40 мл (исходно 2% раствор артикаина, разведенный в физиологическом растворе 1:1). По официальной инструкции максимальная разрешенная разовая доза артикаина для взрослых составляет 400 мг. В подгруппах IR и IIR — ропивакаин: 0,5% раствор ропивакаина по 40 мл. По официальной инструкции максимальная разрешенная разовая доза ропивакаина для взрослых — 300 мг. Распределение пациентов по группам представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение пациентов по группам

Примечание. М — мужчины; Ж — женщины.

В I группу (аксиллярный блок) были включены 83 (46,6%) пациента, из них 42 (23,5) — в подгруппу IA и 41 (23,0%) — в подгруппу IR. Вторую группу составили 95 (53,3%) больных: 48 (26,9%) — в подгруппе IIA и 47 (26,4%) — в подгруппе IIR.

Статистический анализ

Данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха: Me [Q1; Q3]. Качественные характеристики представлены в виде абсолютных значений (n) и/или частот (%). Для выявления статистически значимых различий между двумя независимыми группами для всех количественных признаков был использован критерий Манна–Уитни. 95-процентный доверительный интервал (95% ДИ) для относительных частот рассчитан с помощью метода Клоппера–Пирсона. Корреляционный анализ проводился методом Спирмена. Расчет данных производился с помощью статистического пакета Statistica 10.0 (StatSoft inc., США). Уровень p<0,05 считался статистически значимым.

Результаты

Контрольные точки

В каждой подгруппе исследовали следующие параметры: время от начала введения анестетика до момента наступления анестезии, продолжительность действия анестезиологического эффекта, необходимость назначения системных анальгетиков, наличие (или отсутствие) осложнений, связанных с применением МА, среднее число дней пребывания в стационаре.

Результаты оценки длительности латентного периода представлены на рис. 1, 2.

Рис. 1. Длительность латентного периода аксиллярный блок.

Рис. 2. Длительность латентного периода дистальный блок.

В I группе начало действия анестетика оценивали по тесту pin prick и по полному обездвиживанию конечности (исключая плечевой сустав) [21]. В IA подгруппе (артикаин) средняя длительность латентного периода МА до наступления действия равнялась 8±2 мин, в подгруппе 1R (ропивакаин) анестезия наступала значительно позже — в среднем через 14±2 мин.

Во II группе начало действия анестетика оценивали по тесту pin prick и по полному обездвиживанию конечности на уровне кисти [21]. В IIA подгруппе (артикаин) латентный период составил всего 6±1 мин, а во IIR (ропивакаин) длился до 10±1 мин.

Результаты оценки продолжительности анестезии (аксиллярный блок, дистальный блок) представлены на рис. 3 и 4.

Рис. 3. Результаты оценки продолжительности анестезии (аксиллярный блок).

Рис. 4. Результаты оценки продолжительности анестезии (дистальный блок).

Средняя продолжительность анестезии в подгруппах IR и IIR оказалась больше в группах с применением ропивакаина. При аксиллярной анестезии в подгруппе IA (артикаин) анестезия составила 4 ч±20 мин, в подгруппе IR (ропивакаин) эффект анестезии сохранялся значительно дольше: 14 ч±120 мин.

Все пациенты находились под наблюдением в стационаре не менее 24 ч. Аллергические реакции на МА и местные осложнения не были зафиксированы ни в одной группе. Выявленные проявления системной токсической реакции представлены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты оценки системной токсической реакции на местный анестетик

Из табл. 2 следует, что проявления системной токсической реакции на артикаин в подгруппах IA, IIA не были выявлены ни у одного больного.

В IR подгруппе системная токсическая реакция наблюдалась у 3 (5,3%) пациентов. Из них системная токсическая реакция легкой степени (головокружение, шум в ушах, парестезии в области губ и языка, металлический вкус во рту, нарушение зрения) — у 2 (3,5%) больных на этапе введения МА. Перечисленные симптомы длились не более 1—10 мин. Системная токсическая реакция средней степени (снижение артериального давления, мышечная дрожь) выявлена у 1 (1,7%) пациента во время оперативного вмешательства. В подгруппе IIR системная токсическая реакция отмечалась по снятии турникета у 4 (5,7%) больных, из них у 3 (4,3%) пациентов — легкой и у 1 (1,4%) — средней степени. Длительность симптоматики составляла 1—7 мин.

Назначение системных анальгетиков в раннем послеоперационном периоде определяется наличием болевого синдрома, выраженность которого во многом зависит от тяжести оперативного вмешательства. Но продолжительность действия МА может значительно снизить потребность в дополнительном обезболивании, что важно для пациентов с наличием противопоказаний к анальгетикам и повышенной опасностью развития побочных эффектов. Частота назначения системных анальгетиков в раннем послеоперационном периоде (в течение 24 ч после операции) представлена в табл. 3.

Таблица 3. Частота назначения системных анальгетиков в раннем послеоперационном периоде (24 ч)

Примечание. НПВС — нестероидное противовоспалительное средство.

Как следует из табл. 3, потребность в назначении системных анальгетиков в первые сутки после операции была ниже в группе IR и IIR, что связано с продолжительностью действия ропивакаина.

Среднее число дней пребывания пациента на койке в стационаре представлено в табл. 4.

Таблица 4. Среднее число дней пребывания пациента на койке в стационаре

Как следует из табл. 4, среднее количество койко-дней при применении артикаина составило 1,14 сут. Возможность сокращения периода пребывания пациента в стационаре объясняется коротким периодом действия анестетического эффекта, ранним восстановлением чувствительности и, что наиболее важно, двигательной функции. Это позволяет в первые часы после операции сделать первую оценку ее результата (отсутствие возможных послеоперационных осложнений), а также выписать пациента на амбулаторное лечение.

Заключение

Сравнительный анализ местных анестетиков — «Артикаина-Бинергия 20 мг/мл» и ропивакаина — позволяет утверждать следующее.

1. При ПА на верхней конечности как аксиллярным доступом, так и при дистальном блоке, «Артикаин-Бинергия 20 мг/мл» может быть использован в виде 1% раствора.

2. «Артикаин-Бинергия» обладает высокой степенью безопасности (значительно превышающей степень безопасности ропивакаина), что особенно важно для пациентов группы риска: по возрастным показателям и наличию сопутствующей соматической патологии.

3. Ропивакаин при оперативных вмешательствах на верхней конечности как аксиллярным доступом, так и при дистальном блоке, вызывает токсическую реакцию легкой и средней степени с частотой, не превышающей 5,7%.

4. Длительность латентного периода препарата «Артикаин-Бинергия» значительно меньше, чем у ропивакаина на всех уровнях ПА на верхней конечности.

5. Короткий латентный период «Артикаина-Бинергия» (8±2 мин при высоком блоке и 6±1 мин при дистальном) позволяет оптимизировать работу операционной.

6. Продолжительность анестетического эффекта ропивакаина позволяет использовать этот препарат при оперативных вмешательствах, длительность которых превышает 2 ч 20 мин.

7. Продолжительность анестезии «Артикаином-Бинергия» обеспечивает возможность выполнения оперативных вмешательств длительностью до 2 ч, что позволяет сократить время пребывания больного в стационаре и использовать этот МА в условиях стационара одного дня.

Длительность действия ропивакаина дает возможность избежать дополнительного назначения системных анальгетиков в раннем послеоперационном периоде (1 день после операции).

Таким образом, «Артикаин-Бинергия 20 мг/мл» является препаратом, способным обеспечить адекватное обезболивание с высокой степенью безопасности при выполнении ПА при операциях на верхней конечности, позволяет сократить время пребывания пациента в стационаре и осуществлять оперативные вмешательства в дневном стационаре и стационаре «одного дня».

Показания к использованию препарата «Ропивакаин» для ПА следует ограничить длительными оперативными вмешательствами (более 2 ч 20 мин) Кроме того, возможность избежать назначения анальгетиков в первые сутки после операционного периода актуальна при высокотравматичных оперативных вмешательствах у пациентов с наличием абсолютных противопоказаний к использованию обезболивающих препаратов.

Все вышеизложенное позволяет сделать вывод, что «Артикаин-Бинергия» является препаратом, предпочтительным для использования в повседневной практике врачей при выполнении оперативных вмешательств на верхней конечности. Это обусловлено высокой степенью его безопасности для пациента и возможностью снижения правовых рисков для врача.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.