Введение

Миниторактомия — это современная хирургическая методика, подразумевающая использование небольших разрезов для проведения операций, в том числе на клапанном аппарате сердца. Она направлена на уменьшение травматичности процедуры по сравнению с традиционными доступами. Преимущества миниторактомии включают в себя сокращение времени восстановления, уменьшение послеоперационной боли и хороший косметический эффект. Однако данная методика имеет ряд особенностей, в частности необходимость манипуляций в ограниченном пространстве. При этом крайне важно понимание анатомии области интереса для достижения оптимальных результатов.

Компьютерная томография (КТ) является одним из самых важных инструментов в современной диагностике. Она позволяет получить детализированные изображения внутренних органов и структур, что особенно ценно в контексте хирургического вмешательства. В последние годы КТ стала неотъемлемой частью предоперационного планирования, в том числе при проведении операций с применением миниторактомии [1]. Поэтому обязательным этапом подготовки к операции является выполнение КТ исследования грудной клетки и аорты, в том числе с целью верификации противопоказаний.

Компьютерная томографическая диагностика при планировании операций с применением миниторакотомии

Благодаря широкому распространению минимально инвазивных технологий в кардиохирургии в последнее десятилетие, все большее внимание уделяется визуализации. Предоперационная КТ играет важную роль не только в выявлении идеального кандидата для минимально инвазивного вмешательства, но и в планировании персонализированной хирургической стратегии [2].

Данные КТ используются для оценки ряда факторов, влияющих на принятие решения о возможности применения минимально инвазивных технологий при коррекции патологии клапанов сердца. Многократные срезы и объемные изображения позволяют хирургу получить полное представление об анатомических особенностях пациента. Это особенно важно для оценки зоны вмешательства, расположения сосудов и других критически важных структур, что может оказаться решающим при планировании оперативного вмешательства.

Основная цель проведения предоперационной КТ — это рациональное планирование доступа, анализ кальциноза фиброзного кольца митрального клапана (ФКМК), выявление плевропаренхиматозных заболеваний, контроль положения правого купола диафрагмы, пищевода и значимые случайные находки. Оценка сердечно-сосудистых структур включает в себя анализ двухмерных изображений, а также 3D-реконструкций [3]. Основной перечень параметров анализа представлен в таблице.

Параметры, анализируемые по данным компьютерной томографии

Так, в большинстве случаев для доступа к митральному клапану используется четвертое межреберье, однако в ряде случаев (высокое стояние купола диафрагмы, небольшой объем грудной клетки) предпочтительным в плане визуализации является третье, а в редких случаях пятое межреберье (рис. 1). Для доступа к аортальному клапану используются второе и третье межреберья, в зависимости от угла обзора по отношению к корню аорты выбирается наиболее соответствующее прямому. Другие анатомические аномалии, такие как деформация грудной клетки, ребер или диафрагмы, также имеют большое значение с точки зрения возможности осложнений в интраоперационном периоде.

Рис. 1. Высокое расположение четвертого межреберного промежутка по отношению к области впадения правых легочных вен.

а — фронтальная проекция; б — 3D-реконструкция.

Несмотря на различные технические детали, подавляющее большинство минимально инвазивных технологий объединяет необходимость периферической канюляции для искусственного кровообращения (ИК) [4]. Следует отметить более высокую частоту интраоперационных осложнений, таких как инсульты, расслоение аорты и висцеральная ишемия [5]. Ретроградная перфузия во время ИК может быть причиной ряда этих осложнений, особенно у пациентов с сопутствующей сосудистой патологией [6]. Известно, что сердечно-сосудистые осложнения у пациентов с проявлениями атеросклероза, перенесших кардиохирургическое вмешательство, встречаются часто [7, 8]. Крупное исследование распространенности атеросклероза показало, что в целом 28% от всей исследуемой популяции (6807 мужчин и женщин без клинических сердечно-сосудистых заболеваний) имели депозиты кальция в грудной аорте [9]. Кроме того, T. Snow и соавт. указывают на более чем 80%-вероятность сопутствующего атеросклероза крупных сосудов у пациентов с выраженным стенозом аортального клапана [10].

Доказано, что КТ является важным диагностическим инструментом с быстрыми и точными результатами. Добавление контрастной визуализации обеспечивает высокую чувствительность для выявления таких важных сосудистых параметров, как диаметр сосудов, изгибы и кальцинированные или нестабильные атеросклеротические бляшки [11, 12].

Известно, что КТ без контрастирования все еще полезна, но может не выявить нестабильность атеросклеротических бляшек, информация о которой важна для периферической канюляции и ретроградной перфузии. При планировании бедренного артериального доступа, артерии и аорта должны иметь минимальные признаки кальциноза, тромбоза или аномалии сосудистой стенки. Наличие признаков диссекции подвздошной или бедренной артерии является противопоказанием к канюляции и периферической перфузии. Пациентам с заболеваниями периферических сосудов в анамнезе необходимо провести неинвазивные исследования нижних конечностей и/или КТ-ангиографию нижних конечностей, так как канюляция может привести к ишемии во время ИК. Так, по данным M.B. Immohr и соавт., изучавших количество осложнений после минимально инвазивного кардиохирургического вмешательства в трех группах пациентов (без КТ, n=45; КТ без контраста, n=35; КТ с контрастированием, n=63), отмечено значительное снижение частоты сосудистых осложнений в группе пациентов, которым выполняли КТ с контрастированием (6,7, 11,1 и 3,2% соответственно) [13].

Ретроградная перфузия при канюляции бедренной артерии во время периферического ИК признана значимым фактором риска развития послеоперационных неврологических осложнений у пациентов с сопутствующими заболеваниями, особенно у пожилых пациентов с распространенным атеросклерозом [14, 15]. Наличие обширных атероматозных бляшек в аорте считается визуализационным маркером неблагоприятного исхода и расслоения аорты [16].

Выбор подходящей артериальной канюли зависит от диаметра просвета бедренной артерии и площади поверхности тела. Подвздошно-бедренные артерии оцениваются по минимальному диаметру просвета, извитости, наличию атеросклеротических бляшек и признакам предыдущих доступов. Риск повреждения бедренной артерии варьирует от 0,68 до 10% [17]. Калибр просвета сосуда должен быть достаточным, чтобы в него можно было установить канюлю диаметром 18—23 Fr (Френч, 1 Fr=0,33 мм) для проведения ретроградной перфузии. Минимальный диаметр просвета подвздошно-бедренных артерий <7 мм считается неблагоприятным. Большинство хирургов не рекомендуют выполнять канюляцию бедренной артерии при диаметре просвета <6,0 мм. В таких ситуациях альтернативным вариантом является канюляция подключичной артерии. При антеградной перфузии через подключичную артерию интракраниальное кровообращение не подвергается воздействию атеросклеротических эмболов, возникающих при ретроградной перфузии через бедренную артерию [18].

Центральные вены нормального размера имеют решающее значение для успешной установки венозной канюли и оптимального венозного дренажа. Венозный дренаж осуществляется с помощью многоступенчатой бедренной или двухступенчатой венозной канюли диаметром 21 или 25 Fr, которая под эхолокационным контролем проводится на 4 см выше кавоатриального соединения в краниальном направлении. Венозная обструкция считается противопоказанием к оперативному вмешательству [3]. Кроме того, КТ позволят оценить угол впадения нижней полой вены (НПВ) в правое предсердие, что позволяет прогнозировать сложности при постановке венозной канюли. Впадение НПВ под углом ≤90° по отношению к межпредсердной перегородке часто ассоциируется с перекручиванием проводника в полости ПП, что в последующем может привести к перфорации стенки правого предсердия (ПП) венозной канюлей (рис. 2). Еще одной находкой при выполнении КТ является наличие сообщения между левым предсердием и ПП через дефект без гемодинамически значимого сброса. В таких ситуациях канюляция правых отделов сердца должна осуществляться под тщательным контролем чреспищеводной эхокардиографии (ЧпЭхоКГ).

Рис. 2. Тупой угол впадения нижней полой вены в полость правого предсердия.

Показано, что применение ЧпЭхоКГ имеет решающее значение для установки и мониторинга центральных артериальных и венозных канюль, а также мониторинга результатов реконструкции клапанного аппарата. Абсолютные противопоказания, такие как эзофагэктомия в анамнезе, стриктура, фистула, и дивертикулы, а также некоторые относительные противопоказания, такие как большая диафрагмальная грыжа и варикозное расширение вен пищевода высокой степени тяжести, могут быть легко выявлены при КТ и должны учитываться при решении о проведении операции с минидоступом [19].

Поскольку окклюзия аорты осуществляется либо внешним перекрестным зажимом, либо внутренним эндоаортальным баллоном, данные КТ позволяют исключить патологию стенки сосудов и как следствие снизить риск эмболических осложнений, а также оценить расположение восходящего отдела аорты относительно грудины (рис. 3).

Рис. 3. Реконструкция аорты по данным компьютерной томографии с признаками распространенного атеросклеротического поражения.

а — грудной отдел; б — брюшной отдел.

Кальциноз ФКМК является хроническим дегенеративным процессом, имеющим сходные факторы риска с атеросклерозом [20]. Депозиты кальция постепенно формируются в подклапанном пространстве преимущественно под задней створкой МК, с переходом или без перехода на створку. В отличие от ревматического митрального порока комиссуры створок и передняя створка обычно не повреждаются. Казеозная кальцификация — редкая форма кальциноза ФКМК, при которой обычно поражается задняя полуокружность ФК в основании задней створки и выглядит как «творожистая» масса некроза с большим количеством локусов петрификата. Кальциноз ФК не только делает эхокардиографическую оценку задней створки МК неоптимальной из-за акустической тени, но и может быть ошибочно принят за образование. Компьютерная томография обладает высокой чувствительностью при верификации кальция, что делает ее идеальным методом визуализации с целью оценки степени, количества и локализации кальциноза. Обширный кальциноз митрального кольца, требующий сложного дебридмента, является относительным противопоказанием к проведению минимально инвазивного кардиохирургического вмешательства.

Наличие плевральных спаек, препятствующих коллапсу правого легкого, частая причина конверсии в стернотомию и является относительным противопоказанием к проведению минимально инвазивного кардиохирургического вмешательства [21, 22]. Диффузный фиброз легких (конечная стадия заболевания), эмфизема, буллезная болезнь, предшествующие операции на легких или другие потенциальные причины значительного спаечного процесса являются абсолютным противопоказаниями к правосторонней миниторакотомии. Высокое стояние правого купола диафрагмы осложняет торакотомический подход и является относительным противопоказанием, поскольку диафрагма может быть плицирована через центральное сухожилие для улучшения хирургической экспозиции [19—21].

Другие значимые находки, такие как лимфоузлы с высокой вероятностью злокачественности, которые могут изменить тактику хирургического лечения, также могут быть верифицированы по данным КТ.

Заранее зная анатомические особенности пациента, хирург может предвидеть возможные трудности в ходе операции. Это позволяет адаптировать подход и подготовиться к потенциальным трудностям, что снижает риск послеоперационных осложнений [22—29].

Заключение

Компьютерная томография играет ключевую роль в успешном планировании операций на сердце с применением миниторактомии, обеспечивая хирургов необходимой информацией для принятия стратегически важных решений. Визуализация, оценка анатомических особенностей и патологии, а также снижение риска развития осложнений делают компьютерную томографию необходимым инструментом на этапе подготовки к операции. В результате использование компьютерной томографии способствует повышению безопасности и эффективности хирургических вмешательств, что имеет большое значение для достижения лучших клинических результатов. Предоперационная компьютерная томография играет важную роль не только в выявлении идеального кандидата для минимально инвазивного вмешательства, но и в планировании персонализированной хирургической стратегии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Евсеев Е.П., Айдамиров Я.А.

Сбор и обработка материала — Айдамиров Я.А.

Статистический анализ данных — Айдамиров Я.А.

Написание текста — Евсеев Е.П., Айдамиров Я.А.

Редактирование — Евсеев Е.П., Балакин Э.В., Малахова М.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.