Введение

В структуре насильственной смерти в Российской Федерации в период 2003—2019 гг. продолжает преобладать механическая травма (в среднем 40,76%) [1]. При этом черепно-мозговая травма (ЧМТ) — важнейшая медицинская и социально-экономическая проблема вследствие распространенности, высоких показателей летальности и инвалидизации. Число пострадавших с ЧМТ ежегодно насчитывает порядка 20 млн случаев по всему миру [2].

Острая внутричерепная гематома — наиболее грозное проявление ЧМТ, сопровождающееся высокой смертностью. Неуклонное увеличение числа больных, преимущественно молодого и среднего возраста, ставит травматические внутричерепные гематомы в ранг социальной проблемы [3—5].

Скопление крови между паутинной и твердой оболочками головного мозга (ТМО), возникающее в результате травмы и вызывающее местную и общую компрессию головного мозга, носит название субдуральной гематомы (СДГ), а возникающие после травматического воздействия — травматической внутричерепной субдуральной гематомы (ТВСДГ) [6]. Источником ТВСДГ могут быть как вены, впадающие в синусы ТМО, разрывы самих синусов, так и корковые сосуды в очагах ушиба. Обычно ТВСДГ формируются на фоне тяжелого ушиба головного мозга [3].

В течении ТВСДГ может иметь место наличие светлого промежутка, достигающего не более 3 сут от момента получения ЧМТ [4]. По клиническому течению к острым ТВСДГ принято относить гематомы, которые имели картину сдавления мозга в первые 3 сут после получения ЧМТ, к подострым — на 4—10-е сутки, а хроническим — через 2 нед и более [7—10].

Ряд ученых, занимаясь вопросами определения давности образования ТВСДГ, разделяли их согласно индивидуально подобранным временны́м промежуткам в собственных исследованиях биохимических, гистологических и прочих маркеров [7, 11—14]. В одной из таких научных работ определены качественные характеристики ТВСДГ в связи с гистологической картиной. Установлено, что жидкая фаза в разных пропорциональных соотношениях присутствовала в ТВСДГ на протяжении 1—18 ч после причинения ЧМТ. В период от 18 ч до 3 сут ТВСДГ имели вид свободно лежащих эластичных темно-красных лепешкообразных свертков, не спаянных с ТМО. Позднее ТВСДГ были представлены красно-коричневыми эластичными свертками, рыхло фиксированными к ТМО [15].

В работе по исследованию состояния проблемы возникновения и давности образования СДГ автором сделан вывод о том, что в современной судебной медицине не существует абсолютно точных и надежных критериев определения давности СДГ [16].

В исследовании определения давности образования ТВСДГ с помощью компьютерной томографии (КТ) на основе метаанализа данных литературы с 1977 по 2006 г. определены точечные и интервальные оценки чувствительности, специфичности и прогностической ценности этого метода по показателям гипер-, изо- и гиподенсивности, предложен аналитический способ дифференциальной диагностики хронических и подострых СДГ по величине коэффициента затухания [17].

Важно отметить, что при анализе результатов КТ головы в отношении ТВСДГ возможно использовать их качественную характеристику (вид, расположение, однородность и т.д.), являющуюся субъективной для исследователя, и объективную характеристику в виде плотности ТВСДГ в единицах Хаунсфилда (HU).

При оценке плотности ТВСДГ в единицах Хаунсфилда важно помнить о том, что она может разниться и в самой гематоме. Так, в исследовании, включающем 140 пациентов с хронической субдуральной гематомой (ХСДГ), у 6 в анамнезе имела место задокументированная травма головы более чем за 1 мес до начала исследования, с последующим развитием выраженного неврологического дефицита с гемипарезом, ввиду чего больные были обездвижены до проведения КТ (1-я группа). Пациентам группы с более легким течением ХСДГ (2-я группа) до проведения КТ был назначен строгий постельный режим. Обнаружено, что в 1-й группе имелось четкое разделение ХСДГ на верхнюю гиподенсивную и нижнюю гиперплотную части, чего не наблюдалось у 2-й группы. Авторы сделали вывод, что такое разделение гематомы встречается нечасто, однако свидетельствует о повторном кровоизлиянии в сформировавшуюся ХСДГ [18].

Последовательное изменение плотности СДГ при КТ зафиксировано при ретроспективном исследовании 446 случаев ЧМТ [19]. На основании проведенных исследований авторы пришли к следующим выводам: острая СДГ обычно гиперплотная, она становится гиподенсивной в течение 3 нед; происходит постепенное увеличение плотности за счет повторного микрогеморрагирования; плотность хронической СДГ увеличивается со временем до 90 сут, затем снова уменьшается после созревания капсулы, что является механизмом спонтанного рассасывания. При этом авторы выделили следующие временны́е интервалы течения СДГ, взяв за основу классификацию исследования с участием 50 пациентов с хирургически подтвержденными СДГ (1977): для острого течения — 7 сут, подострого — 8—22 сут, хронического — свыше 22 сут.

В обзорной статье [20] были проанализированы 23 работы ученых из США, Японии, стран Европы, Канады за период с 1977 по 2013 г., включающие суммарно 1070 результатов КТ и магнитно-резонансной томографии (МРТ), с целью определении давности СДГ. Авторы пришли к главному выводу: результаты КТ вследствие противоречивости не могут быть использованы для определения давности возникновения СДГ.

Проведенный авторами настоящего исследования обзор источников литературы показал, что определение давности образования ТВСДГ по результатам КТ является актуальным исследованием в судебно-медицинской и клинической практике.

Единой утвержденной судебно-медицинской классификации по времени образования ТВСДГ в настоящее время не существует, тем не менее острой ТВСДГ принято считать в первые 3 сут от момента травмы.

Цель исследования — определение принципиальной возможности использования результатов прижизненной КТ головы для установления давности острой ТВСДГ.

Материал и методы

Методом целенаправленного поиска подобран архивный материал и проведен анализ: 1) судебно-медицинских экспертиз живых лиц с ЧМТ (согласно медицинским документам, предоставленным на экспертизу) и экспертиз отдела сложных и комиссионных экспертиз лиц, скончавшихся после ЧМТ (проведены в ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» ДЗ г. Москвы за 3 года, 2015—2017 гг.) — из 100 случаев отобрано 17; 2) прижизненных результатов КТ головы пациентов с ЧМТ (из одного Московского многопрофильного стационара за 2023 г.) — из 90 случаев отобрано 9.

Критериями включения явились:

— наличие объективной информации о длительности временно́го промежутка между получением травмы и выполнением КТ по данным постановления органов следствия или медицинских документов;

— пострадавшие, живые на момент проведения КТ;

— возраст пострадавших 18 лет и старше;

— выполненная КТ головного мозга (однократная или многократная);

— наличие ТВСДГ по данным КТ.

Критериями исключения явились:

— отсутствие точных данных о длительности временно́го промежутка между получением травмы и выполнением КТ;

— выполненные оперативные вмешательства, направленные на устранение и лечение СДГ перед выполнением КТ;

— наличие других структурных и органических аномалий головного мозга.

В каждом случае были привлечены два рентгенолога для повторного описания результатов КТ головы.

Результаты

В исследование были включены результаты 26 случаев острых ТВСДГ, представленных 34 КТ головного мозга (ввиду наличия у части случаев повторных исследований в разные временны́е периоды в течение стационарного лечения) с наличием СДГ в формате DICOM файлов с давностью травмы от 44 мин до 71 ч 54 мин. Точное время получения травмы в подавляющем большинстве случаев (у 17 пострадавших) было установлено органами суда, следствия и дознания, в остальных 9 случаях — зафиксировано в медицинской документации (в том числе в талонах вызова скорой медицинской помощи). Для более детальной оценки было проведено деление на временны́е периоды (по суткам): 0—24 ч, от 24 до 48 ч и от 48 до 72 ч. Из них 18 КТ было выполнено во временно́м интервале до 24 ч после получения травмы (3 исследования с двусторонней локализацией), 14 — от 24 до 48 ч (3 исследования с двусторонней локализацией), 2 — от 48 до 72 ч (1 исследование с двусторонней локализацией). Большинство пострадавших относились к мужскому полу (20 случаев). Возрастной диапазон пострадавших варьировал от 22 до 83 лет. В большинстве случаев при исследовании потерпевших в стационарах использовали КТ-аппарат Aquilion PRIME (Toshiba, Япония) с толщиной срезов 0,5 и 0,3 см.

Во всех наблюдениях результатов КТ оценке подлежали: локализация ТВСДГ; одно- и двустороннее расположение; форма ТВСДГ; «толщина» ТВСДГ (см) в аксиальной проекции; величина сдвига срединных структур (см); наличие комбинации ТВСДГ с другими видами кровоизлияний в структуре ЧМТ; особенности ТВСДГ в каждом наблюдении; однородность области ТВСДГ; контур ТВСДГ (ровность, четкость, интенсивность отображения); наличие кровоизлияния в мягких тканях головы в проекции ТВСД; толщина мягких тканей в проекции ТВСДГ (см); средняя, максимальная и минимальная КТ плотность по площади ТВСДГ; средняя КТ плотность вышележащей и нижележащей области (аксиальная проекция); средняя КТ плотность в центре и по периферии ТВСДГ; средняя КТ плотность серого вещества с противоположной ТВСДГ стороны; КТ плотность ликвора, крови в базилярной артерии и крови в затылочной части сагиттального синуса. Все наблюдения анализировали в порядке увеличения времени с момента возникновения ТВСДГ до выполнения КТ.

Измерения проводили следующим образом:

1) на полученных сериях томограмм все измерения показателей КТ в виде толщины и плотности исследуемых областей были сделаны в аксиальной проекции;

2) толщину ТВСДГ измеряли в наиболее выраженном участке в виде расстояния от латеральной (внутренней костной пластинки черепа, межполушарным внутренним слоем твердой мозговой оболочки) до медиальной границы ТВСДГ (паутинной оболочкой);

3) оценка средней плотности осуществлялась автоматически при изменении полной площади среза всего исследуемого объекта;

4) оценка минимальной и максимальной плотности осуществлялась автоматически при измерении полной площади среза всего исследуемого объекта;

5) измерение плотности венозной крови выполняли в затылочной части сагиттального синуса.

Из 26 проанализированных случаев локализация ТВСДГ по конвекситальной поверхности полушарий большого мозга имела место в 24, между полушариями большого мозга вдоль серпа твердой оболочки головного мозга — в 2. Одностороннее расположение наблюдали в 19 исследованиях. Наличие комбинации ТВСДГ с другими видами кровоизлияний в структуре ЧМТ (ушибы головного мозга, субарахноидальные кровоизлияния) было отмечено в 8 случаях, развитие вторичного кровоизлияния в стволовые отделы — в 1.

Максимальная и минимальная КТ-плотность по площади ТВСДГ в единицах Хаунсфилда в группе 0—24 ч составила 115 и 19 HU соответственно при средней КТ-плотности по площади ТВСДГ 69,05 HU, в группе 24—48 ч — 159 и 6 HU соответственно при средней КТ плотности по площади ТВСДГ 66,53 HU, в группе 48—72 ч — 99 и 6 HU при средней КТ-плотности по площади ТВСДГ 65,93 HU.

Другие средние значения, а именно: толщина ТВСДГ в аксиальной проекции (см), КТ-плотность в центре и по периферии ТВСДГ, выше- и нижележащей областей (в аксиальной проекции) в единицах Хаунсфилда обозначены в таблице.

Обсуждение

Как видно из представленных результатов в таблице, средняя толщина острой ТВСДГ была наибольшей в периоде до 24 ч. Именно в этот временной период обычно при стационарном лечении решается вопрос о показаниях к оперативному удалению внутричерепного кровоизлияния и, непосредственно, проведении операции. При этом средняя толщина острой ТВСДГ в периоды от 24—48 и 48—72 ч составляла менее 1 см, не вызывая в большинстве исследованных случаев сдвига срединных структур с развитием неврологической симптоматики, ввиду чего была сформирована 3-я группа, в которую включили случаи из 2-го временно́го периода. Значимого изменения средней КТ-плотности острой ТВСДГ в центре не было зарегистрировано, тогда как средние значения КТ-плотности периферической, выше- и нижележащей частей острой ТВСДГ показали тенденцию к снижению от одного к другому временно́му периоду, что обусловлено выраженностью процессов организации кровоизлияния от периферии к центру. По результатам проведенного исследования нами не выявлено значительной разницы в средней КТ-плотности острый ТВСДГ в центральной части, по периферии, выше- и нижележащих отделов (в аксиальной проекции). Полученная средняя КТ-плотность нижележащей области острой ТВСДГ в интервале 48—72 ч (63 HU) не встречается в других интервалах и средних значениях плотности, следовательно, данная величина может являться диагностическим критерием установления давности образования острой ТВСДГ данного временно́го периода.

Средние значения параметров острой ТВСДГ в исследованном материале

Примечание. ТВСДГ — травматическая внутричерепная субдуральная гематома.

Заключение

Полученные результаты показали важность и целесообразность использования средней КТ-плотности периферических и нижележащих отделов (в аксиальной проекции) острой ТВСДГ для определения давности ее образования во временны́е периоды 0—24 ч, 24—48 ч, 48—72 ч. В то же время средняя КТ-плотность центральных отделов не продемонстрировала закономерности в динамике, таким образом данные параметры не важны для использования установления давности образования ТВСДГ в остром периоде. Полученная средняя КТ-плотность нижележащей области острой ТВСДГ в интервале 48—72 ч (63 HU) не встречается в других интервалах и средних значениях плотности, следовательно, данная величина может являться диагностическим критерием установления давности образования острой ТВСДГ данного временно́го периода.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.