Перелом щитовидного хряща вследствие чиханья как причина спонтанного пневмомедиастинума

Читать метаданные

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить возможные этиологические факторы спонтанного пневмомедиастинума и представить клиническое наблюдение перелома щитовидного хряща в результате чиханья как одну из возможных редких причин этого осложнения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Спонтанный пневмомедиастинум диагностирован у 6 пациентов на основании клинической картины, рентгенографии и компьютерной томографии грудной клетки. В исследование вошли 4 мужчины и 2 женщины в возрасте от 16 до 82 лет. Все пациенты успешно пролечены консервативно.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Клинические симптомы (кашель, одышка, осиплость голоса) имелись у 4 пациентов. Спонтанный пневмомедиастинум развился в 3 случаях в результате бронхоспазма во время приступа бронхиальной астмы, у 1 пациента — после физической нагрузки, у 1 — после фиброгастроскопии, у 1 — после чиханья. Спонтанный пневмомедиастинум у всех больных диагностирован на компьютерной томографии, на рентгенограмме органов грудной клетки описан у 5 человек. У мужчины 30 лет после чиханья появились подкожная эмфизема на шее, осиплость голоса, болезненность при глотании, кровохарканье. На 2-е сутки на компьютерной томограмме органов грудной клетки выявлены пневмомедиастинум и перелом щитовидного хряща, через дефект в котором воздух поступал в средостение. При ларингоскопии на передней стенке гортани имелась линейная гематома в стадии разрешения. Проведено консервативное лечение. Подобных наблюдений в литературе нам не встретилось.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Перелом щитовидного хряща в результате резкого быстрого повышения давления в дыхательных путях во время чиханья с зажатыми носовыми ходами может служить одной из редких причин спонтанного пневмомедиастинума. Следует избегать одновременного закрытия обеих ноздрей во время чиханья.

Ключевые слова:

спонтанный пневмомедиастинум

спонтанная эмфизема средостения

компьютерная томография

перелом щитовидного хряща

чиханье

Авторы:

Плаксин С.А.

ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России

ORCID: 0000-0001-8108-1655

Петров М.Е.

ГБУЗ Пермского края «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница»

ORCID: 0009-0004-5212-5005

Дата поступления:

02.09.2023

Дата принятия в печать:

22.10.2023

Список литературы:

Погодина А.Н., Воскресенский О.В., Николаева Е.Б., Бармина Т.Г., Паршин В.В. Современные подходы к лечению спонтанного пневмоторакса и спонтанной эмфиземы средостения. Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2011;1:45-51.
Полянцев А.А., Панин С.И., Полянцев (мл.) А.А., Котрунов В.В. Пневмомедиастинум у больных с коронаровирусной инфекцией (COVID-19). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2021;5:20-24. https://doi.org/10.17116/hirurgia202105120
Абакумов М.М., Шамба Х.Л. Спонтанная эмфизема средостения (клиника, диагностика, лечение). Практическое руководство. М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского; 2015.
Erel F, Güngör C, Sarıoğlu N, Aksu GD, Turan G, Demirpolat G. Spontaneous pneumomediastinum and subcutaneous emphysema secondary to pulmonary alveolar microlithiasis. Tüberküloz ve Toraks. 2021;69(3):416-420. https://doi.org/10.5578/tt.20219716
Kobashi Y, Okimoto N, Matsushima T, Soejima R. Comparative study of mediastinal emphysema as determined by etiology. Internal Medicine. 2002;41(4):277-282. https://doi.org/10.2169/internalmedicine.41.277
Alemu BN, Yeheyis ET, Tiruneh AG. Spontaneous primary pneumomediastinum: is it always benign? BMJ Medical Case Reports. 2021;15(1):157. https://doi.org/10.1186/s13256-021-02701-z
Law ST, Wong KC, Tse CF. Cervical subcutaneous emphysema and pneumomediastinum after sneezing. Hong Kong Medical Journal. 2013;19(2):188.e3-4.
Романов М.Д., Киреева Е.М., Левина Т.М. Особенности диагностики спонтанной эмфиземы средостения. Туберкулез и болезни легких. 2021;99(6):49-53. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2021-99-6-49-53
Semkovych Ya, Semkovych M, Synoverska O, Vovk Z, Kuzenko O. A case of spontaneous pneumomediastinum and tension pneumothorax in a pediatric patient after elective dental procedure. Pediatrics. Eastern Europe. 2022;10(1):168-174.
Gasser CR, Pellaton R, Rochat CP. Pediatric spontaneous Pneumomediastinum: Narrative Literature Review. Pediatric Emergency Care. 2017;33(5):370-374. https://doi.org/10.1097/PEC.0000000000000625
Pimenta I, Varudo R, Lança S, Gonzalez FA. Exuberant spontaneous pneumothorax, pneumomediastinum, pneumopericardium and subcutaneous emphysema in COVID-19 pneumonia. BMJ Case Reports. 2021;14(5):e243861. https://doi.org/10.1136/bcr-2021-243861
Mangel TP, Madden BP. Acute tracheal tear — A potential cause of spontaneous pneumomediastinum in patients with COVID-19. Monaldi Archives for Chest Disease. 2021;91(2). https://doi.org/10.4081/monaldi.2021.1852
Akkas M, Tiambeng C, Aksu NM, Onur R. Tracheal rupture as a result of coughing. The American Journal of Emergency Medicine. 2018;36(11):2133.e1-2133.e3. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2018.08.027
Weissberg D, Weissberg D. Spontaneous mediastinal emphisema. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2004;26(5):885-888. https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2004.05.050
Chidambaram A, Donekal S. Spontaneous pneumomediastinum and subcutaneous emphysema in a child with unknown aetiology. BMJ Case Reports. 2019;12(2):e226805. https://doi.org/10.1136/bcr-2018-226805
Kelly S, Hughes S, Nixon S, Paterson-Brown S. Spontaneuos pneumomediastinum (Hamman’s syndrome). Surgeon. 2010;8(2):63-66. https://doi.org/10.1016/j.surge.2009.10.007
Dougherty D, Meyer KM, Thompson AR, Speck KE. Pediatric pneumomediastinum: Symptom-based management. Journal of Pediatric Surgery. 2023;58(3):427-431. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2022.10.016
Takada K, Matsumoto S, Hiramatsu T, Kojima E, Shizu M, Okachi S, Ninomiya K, Morioka H. Spontaneous pneumomediastinum: an algorithm for diagnosis and management. Therapeutic Advances in Respiratory Disease. 2009;3(6):301-307. https://doi.org/10.1177/1753465809350888
Deshmukh A, Archana MP, Baalamurugan KT, Venugopal DR, Suresh MK. Pneumopericardium, pneumomediastinum and surgical emphysema emphysema in spontaneous pneumothorax. The National Medical Journal of India. 2022;35(1):17-18. https://doi.org/10.25259/NMJI_363_19
Kyung SK, Heurtebise F, Godon A, Rivière MF, Coatrieux A. Head-neck and mediastinal emphysema caused by playing a wind instrument. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases. 2010;127(6):221-223. https://doi.org/10.1016/j.anorl.2010.10.002
Morvan JB, Veyrières JB, Mimouni O, Maugey N, Cathelinaud O, Verdalle P. Perforation of the piriform sinus after sneezing with cervical subcutaneous emphysema and pneumomediastinum. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases. 2011;128(3):147-149. https://doi.org/10.1016/j.anorl.2010.12.006

Закрыть метаданные

Введение

Спонтанный пневмомедиастинум (СП) характеризуется появлением воздуха в клетчаточных пространствах средостения без предшествующей травмы или перфорации полых органов вследствие заболеваний или лечебно-диагностических вмешательств. В основе этого состояния лежит повышение давления в дыхательных путях с разрывом альвеол, булл, или каких-либо других анатомических структур верхних дыхательных путей и распространение воздуха по интерстициальным, клетчаточным слоям в средостение, подкожную клетчатку шеи и в ряде случаев в плевральную полость — так называемый эффект Маклина [1, 2]. Причину возникновения СП чаще всего связывают с бронхиальной астмой, другими заболеваниями органов дыхания: хроническим бронхитом, хронической обструктивной болезнью легких, пневмонией, буллезной болезнью, легочным альвеолярным микролитиазом [3—5]. Более редкими причинами могут служить заболевания соединительной ткани, злокачественные опухоли бронхов и легких [6]. S. Law и соавт. подразделяют пневмомедиастинум следующим образом: по этиологии — на несвязанный с проникающими ранениями груди; инвазивный — после кардиоторакальных процедур или вмешательств; вторичный — после травмы, опухоли, анаэробной инфекции или синдрома Бурхаве [7]. К провоцирующим СП факторам относятся кашель, рвота, приступ бронхиальной астмы, физическая нагрузка, роды, прием пищи, интубация трахеи, фиброэзофагогастроскопия [1, 3, 8, 9]. В то же время в 10,5—40% случаев встречается идиопатический СП, возникающий без видимых пусковых моментов [6, 9, 10]. Значительно увеличилась частота пневмомедиастинума на фоне новой коронавирусной инфекции COVID-19, приводящей к формированию гигантских воздушных булл и пневматоцеле [11]. В исследовании А.А. Полянцева и соавт. число пациентов с СП на фоне этого заболевания составило 2,4% от общего числа больных в торакальном отделении [2]. В литературе описаны несколько случаев спонтанного разрыва мембранозной части трахеи вследствие сильного кашля как причины СП [13, 14]. Клиническая картина СП характеризуется болью в грудной клетке различного характера, одышкой, нередко проявляясь только появлением воздуха в клетчаточных пространствах шеи и средостения [1, 15]. Пневмомедиастинум распознается на рентгенограмме грудной клетки в 20—90% случаев, чувствительность компьютерной томографии органов грудной клетки в этом случае достигает 100% [2, 9, 16]. Компьютерная томография позволяет уточнить локализацию и объем воздуха в средостении, диагностировать поражение легких [1]. Ряд авторов указывают на необходимость в первую очередь исключить при пневмомедиастинуме синдром Бурхаве как жизнеугрожающее состояние и включают в алгоритм диагностики в подозрительных случаях исследование пищевода с водорастворимым контрастом [17, 18]. Лечение СП в большинстве случаев ограничивается наблюдением, симптоматической терапией и заканчивается спонтанным рассасыванием воздуха [6, 10, 19]. Однако подобные случаи требуют госпитализации для наблюдения с целью исключить нарастание эмфиземы и профилактики инфекционных осложнений. В обзорах, охватывающих большое количество наблюдений, нарастающая эмфизема средостения служила показанием к пункции клетчаточных пространств или дренированию средостения в 6—10% случаев [1, 5].

Цель исследования — оценить возможные этиологические факторы СП и представить клиническое наблюдение перелома щитовидного хряща в результате чиханья как одну из его возможных редких причин.

Материал и методы

В торакальном отделении Пермской краевой клинической больницы с 2010 по 2022 г. находились на лечении 6 больных с СП. Среди них были 4 мужчины в возрасте от 19 до 30 лет и 2 женщины — 62 и 82 лет. Лишь 1 пациент был доставлен машиной скорой помощи из дома, остальные — направлены после амбулаторного или стационарного обследования в других лечебных учреждениях в сроки от 1 до 8 сут. Во всех случаях выполнены рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки. Консервативное лечение у всех пациентов было успешным. Учитывая малое количество наблюдений, статистические данные представлены медианой (Me), первым (Q₁) и третьим (Q₃) квартилями.

Результаты

Клиническая картина характеризовалась болью в области шеи и грудной клетки у 3 пациентов, кашлем, осиплостью голоса у 2, одышкой, субфебрильной температурой тела у 1. Два человека отметили только появление подкожной эмфиземы на шее без других жалоб. Бронхиальная астма имелась у ¹/₂ больных, и пневмомедиастинум возник на фоне кашля и приступа удушья. В 1 случае СП развился после интенсивной физической нагрузки, у 1 пациентки — после перенесенной фиброгастроскопии, и еще у 1 больного — после чиханья с закрытыми носовыми ходами. Подкожная эмфизема на шее определялась у всех пациентов. На рентгенограмме органов грудной клетки пневмомедиастинум не выявлен лишь в 1 случае. Компьютерная томография показала наличие воздуха в средостении во всех наблюдениях. У 1 пациента диагностирован верхушечный ограниченный пневмоторакс, не потребовавший дренирования плевральной полости. Двум больным выполнено исследование пищевода с водорастворимым контрастом для исключения перфорации и разрыва пищевода. Именно компьютерная томография позволила определить перелом щитовидного хряща как истинную причину пневмомедиастинума. Все пациенты успешно пролечены консервативно назначением симптоматической терапии, анальгетиков, а для профилактики инфекционных осложнений — антибиотиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, бронхолитиков и муколитиков при бронхиальной астме. В 1 случае во время лечения в районной больнице были установлены иглы Дюфо в подкожную клетчатку для декомпрессии. Сроки госпитализации составили 5,5 [4,25; 6,75] дня.

Приводим описание случая перелома щитовидного хряща вследствие чиханья с закрытыми носовыми ходами как причины пневмомедиастинума. В литературе подобных наблюдений нам не встретилось.

Клинический случай

Пациент К., 30 лет, поступил в торакальное отделение Пермской краевой клинической больницы с жалобами на боль в области передней поверхности шеи, подкожную эмфизему на шее, осиплость голоса. Из анамнеза установлено, что 3 сут назад он чихнул с закрытыми рукой носовыми ходами, после чего ощутил хруст в области передней поверхности шеи, болезненность при глотании, через некоторое время появилась осиплость голоса, затем кровохарканье. Обратился в районную поликлинику к отоларингологу. Выполнена компьютерная томография, обнаружен перелом щитовидного хряща в центральных отделах, передних отделах с поступлением воздуха через диастаз в мягкие ткани шеи, межмышечная и подкожная эмфизема шеи, пневмомедиастинум. Отоларинголог поликлиники направил его в торакальное отделение для дальнейшего лечения.

При поступлении в стационар состояние удовлетворительное, индекс массы тела 32,4 кг/м². Общее состояние удовлетворительное, артериальное давление 130/90 мм рт.ст., частота сердечных сокращений — 84 удара в 1 мин, частота дыханий 18 в 1 мин, сатурация 97%. Выраженная подкожная эмфизема на шее, мягкие ткани без инфильтрации.

Осмотр отоларинголога. Носовое дыхание не затруднено. Имеется крепитация мягких тканей шеи. Наружные контуры гортани не изменены, пальпация гортани слегка болезненна. Голос осиплый, дыхание не затруднено. На передней стенке гортани имеется линейная гематома в стадии разрешения. Надгортанник не изменен, подвижен, правая голосовая складка слегка отстает при фонации, голосовая щель широкая. Диагноз: перелом щитовидного хряща, межмышечная и подкожная эмфизема шеи, пневмомедиастинум.

На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции патологических теней в легких и средостении не выявлено. Корни не расширены. Органы средостения срединны.

Компьютерная томография органов грудной клетки (см. рисунок): хрящи гортани без особенностей, в центральных передних отделах щитовидного хряща определяется диастаз до 2,7 мм, заполнен воздухом, сообщается с просветом гортани над голосовой складкой. Через этот дефект воздух проникает в мягкие ткани шеи и средостение.

Компьютерные томограммы органов грудной клетки пациента со спонтанным пневмомедиастинумом в результате перелома щитовидного хряща.

а — аксиальный срез; б — коронарная реконструкция; в — сагиттальная реконструкция. Стрелкой указан дефект в щитовидном хряще, эмфизема тканей шеи и средостения.

Проведено лечение: кетонал 1,0 внутримышечно 1 раз в день, лазолван 2,5 мл 2 раза в день, цефтриаксон 1,0 внутримышечно 2 раза в день, лечебная физкультура, дыхательная гимнастика в течение 5 дней. За время лечения подкожная эмфизема и эмфизема средостения уменьшились. В удовлетворительном состоянии больной выписан на амбулаторное лечение под наблюдение хирурга.

Обсуждение

СП относится к редким патологическим состояниям и, как правило, носит доброкачественный характер [17]. Основные риски обусловлены возможностью возникновения клапанного механизма поступления воздуха в клетчатку средостения и прогрессированием напряженной эмфиземы средостения как жизнеугрожающего состояния, требующего экстренного оперативного вмешательства [1]. Поэтому пациентам с СП необходимо наблюдение в условиях хирургического стационара. Большинство авторов связывают появление пневмомедиастинума с предсуществующими хроническими легочными заболеваниями [3, 6]. У ¹/₂ обследованных пациентов СП развился на фоне бронхоспазма во время приступа бронхиальной астмы. В литературе встречаются описания редких причин СП, обусловленных резким повышением давления в верхних дыхательных путях. S. Kyung и соавт. приводят наблюдение разрыва капсулы околоушной слюнной железы вследствие повышенного давления во рту как возможной причины подкожной и медиастинальной эмфиземы у людей, играющих на духовых инструментах, и стеклодувов [20]. Чиханье с закрытыми носовыми ходами также сопровождается резким повышением давления в дыхательных путях [7]. По данным B. Alemu и соавт., чиханье послужило причиной СП в 4 случаях из 339 [6]. Имеется описание случая 30-летнего мужчины, у которого воздух проник в клетчатку средостения через разрыв слизистой оболочки пириформенного синуса после чиханья с закрытыми обеими ноздрями [21]. Компьютерная томография обладает наибольшей информативностью со 100% разрешающей способностью обнаружения воздуха в средостении и часто позволяет определить источник его поступления [3, 9]. В представленном наблюдении у молодого мужчины именно на компьютерной томограмме был обнаружен перелом щитовидного хряща, вызванный резким повышением давления в дыхательных путях во время чиханья с закрытыми носовыми ходами. В то же время рентгенография грудной клетки не показала патологических изменений. Лечебные мероприятия чаще всего ограничиваются динамическим наблюдением, купированием болевого синдрома и профилактикой инфекционных осложнений [14]. После прекращения поступления воздуха в клетчаточные пространства он самостоятельно рассасывается. В обзоре литературы, охватывающем 339 случаев СП, время разрешения процесса составило 6,6+11,8 дня [6]. Подобная тактика была успешно использована и нами у всех 6 пролеченных пациентов. Необходимость дренирования обычно обусловлена симультанно развившимся спонтанным пневмотораксом или прогрессированием эмфиземы [1]. Лишь в 1 случае имелся ограниченный верхушечный пневмоторакс, разрешившийся самостоятельно.

Заключение

Таким образом, компьютерная томография является основным методом диагностики спонтанной эмфиземы средостения и в ряде случаев позволяет точно определить причину попадания воздуха в клетчаточные пространства. Перелом щитовидного хряща в результате резкого быстрого повышения давления в дыхательных путях во время чиханья с зажатыми носовыми ходами может служить одной из редких причин СП. Следует избегать одновременного закрытия обеих ноздрей во время чиханья.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.