Введение
Кистозные поражения околощитовидных желез (ОЩЖ) являются редким патологическим состоянием, составляя менее 1% всех заболеваний этого органа [1]. Впервые киста ОЩЖ была описана D. Goris в 1905 г. [2]. В литературе описано около 300 случаев кист ОЩЖ [3]. Часто истинные кисты ОЩЖ ошибочно принимают за кисты щитовидной железы, боковые кисты шеи и другие кистозные образования шеи [4]. Истинные кисты ОЩЖ, как правило, гормонально неактивны, несмотря на размеры. Они очень часто имеют тенденцию к росту, однако не вызывают компрессионный синдром даже при больших размерах из-за своей мягкой консистенции (жидкостной структуры). В последние 10-летия с внедрением ультразвукового исследования (УЗИ) кисты ОЩЖ стали выявлять чаще. Если в отношении диагностической тактики при кистах ОЩЖ между специалистами имеется определенный консенсус [5], то в отношении лечения единого мнения не существует [6]. К числу основных вариантов лечения кист ОЩЖ относятся аспирация, чрескожные инъекции склерозирующих агентов или хирургическая эксцизия образования [7].
Цель исследования — изучение особенностей клинического течения, диагностики и лечения истинных нефункциональных кист ОЩЖ.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ собственного опыта диагностики и лечения 18 больных с нефункциональными истинными кистами ОЩЖ. Исследование было одобрено комитетом по этике, все пациенты на этапах обследования и лечения подписывали информированные согласия на каждом этапе. Критериями включения в исследование были: данные УЗИ об анэхогенном образовании, примыкающем к заднему контуру щитовидной железы или располагающемся среди структур шеи вне щитовидной железы, отсутствие тканевого компонента в этом образовании по данным УЗИ, цитологическое заключение кистозной природы образования, высокий уровень содержания паратгормона (ПТГ) в кистозной жидкости, отсутствие лабораторных признаков гиперпаратиреоза, таких как высокие уровни содержания ПТГ, общего и ионизированного кальция (Ca++) в крови.
Изучали клинические особенности (возраст больных, наличие симптомов первичного гиперпаратиреоза, сопутствующие заболевания щитовидной железы), длительность существования кисты, результаты УЗИ, в процессе которого оценивали локализацию кисты, ее размеры и объем, данные цитологического исследования аспирата, полученного при тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ), лабораторные показатели, такие как уровень ПТГ в крови и кистозной жидкости, уровень общего Ca и Ca++ в крови, особенности хирургического пособия и последующая оценка динамики показателей после лечения.
УЗИ выполняли на аппаратах Mindray DS-8 (Mindray, Китай), Philips EPIQ5 (Philips, Голландия) и Logic P9 (General Electric, Южная Корея) с датчиками для сканирования 7,5—12 Мгц. УЗИ было выполнено на первичном, уточняющем и контрольных этапах диагностики. На уточняющем и контрольных этапах метод УЗИ имел статус экспертного, что позволило стандартизировать оценки. Традиционное положение пациента с запрокинутой головой создавало условия для четкой визуализации и доступности для манипуляций даже низко расположенных кист ОЩЖ. Объем кисты рассчитывали по формуле:
V=А·Б·В·0,479,
где V — объем кисты, А — длина, Б — ширина, В — толщина, 0,479 — коэффициент поправки на эллипсовидность.
ТАПБ образований выполняли по традиционной схеме методом «свободной руки». Полученный аспират распределяли на предметном стекле и мазки подвергали микроскопии после окраски по методу Мэй—Грюнвальда—Гимзы. Для определения концентрации ПТГ в крови и кистозной жидкости использовали иммуноферментный метод на спектральном анализаторе на модульной платформе Cobas 6000 (Roche Diagnostics GmbH, Германия).
Результаты
На первичном этапе обследования кистозные образования шеи были обнаружены у 40 больных. Во всех случаях кисты были диагностированы случайно при выполнении УЗИ органов шеи (щитовидная железа, гортань, сосуды). У 17 из них выявлено высокое содержание ПТГ в кистозной жидкости наряду с наличием в кисте солидных структур с хорошим кровотоком, что указывало на вероятность аденомы ОЩЖ с дегенеративными изменениями. У 5 больных лабораторный анализ показал отсутствие содержания ПТГ в кистозной жидкости. В соответствии с заданными критериями эти 22 больных были исключены из исследования. Таким образом, в исследование включены 18 больных с цитологически верифицированными кистозными образованиями шеи без тканевого компонента по данным УЗИ, с определяемыми концентрациями ПТГ в кистозной жидкости и отсутствием лабораторных признаков гиперпаратиреоза.
Все 18 больных с кистами ОЩЖ были женского пола в возрасте от 35 до 77 лет (средний возраст — 49,4±8,7 года). Во всех наблюдениях истинные кисты ОЩЖ не имели никаких клинических проявлений, у всех больных отсутствовали как симптомы гиперпаратиреоза, так и компрессионный синдром. У 6 больных была сопутствующая патология щитовидной железы (узловой зоб, фолликулярная аденома). Длительность существования кист ОЩЖ с момента первичного выявления у 4 больных составила более 3 лет, у 14 этот срок был менее 6 мес.
По данным УЗИ все кисты ОЩЖ располагались на шее. В проекции верхних ОЩЖ кисты были выявлены у 4 больных. В 14 наблюдениях кисты локализовались в области нижней трети долей щитовидной железы. Две кисты объемом 63 мл и 110 мл опускались ниже уровня ключицы.
Кисты ОЩЖ при УЗИ визуализировались в виде овальных образований с четкими контурами, эхогенной капсулой и анэхогенным содержимым, дающим дистальное псевдоусиление эхосигнала (см. рисунок). Иногда было сложно дифференцировать кисты ОЩЖ и щитовидной железы с помощью УЗИ при тесном примыкании к щитовидной железе.
Сонограмма кисты нижней околощитовидной железы.
Однако ряд косвенных признаков позволял проводить дифференциальную диагностику кистозных образований шеи. Было установлено, что кисты ОЩЖ, как правило, не напряжены и всегда имеют не круглую, а овальную форму в отличие от боковых и срединных кист шеи и кист щитовидной железы. В отличие от кист щитовидной железы и боковых кист шеи в кистах ОЩЖ всегда отсутствовал дебрис в виде осадка или взвеси как фиксированной, так и «плавающей». Также в кистах ОЩЖ отсутствовал артефакт «хвост кометы», часто встречающийся при кистах щитовидной железы. Одним из признаков принадлежности кисты к ОЩЖ являлась ее более значительная деформация при минимальном давлении датчиком в сравнении с кистами щитовидной железы. Размеры кист ОЩЖ определяли при выполнении уточняющего УЗИ или перед проведением ТАПБ. Размеры кист ОЩЖ варьировали: длина — 24÷98 мм (43,7±17,4 мм), ширина — 18÷50 мм (31,7±9,3 мм), толщина — 16÷45 мм (26,3±8,2 мм). Объем кист был 4,3÷110,3 см3 (24,1±26,2 см3). Подтверждение данных УЗИ по размерам кист ОЩЖ получено при выполнении пункции, во всех случаях расчетный показатель объема по данным УЗИ был близок к объему аспирированной кистозной жидкости, а в 78,8% объемы совпадали.
В 12 (66,7%) случаях кисты плотно примыкали к щитовидной железе, что приводило к ошибочным заключениям врачей УЗ-диагностики, проводившим первичное исследование. В протоколах выявленные образования были описаны как кистозные узлы щитовидной железы, что явилось основанием для направления на ТАПБ ввиду значительных размеров (более 2—3 см). В 6 (33,3%) наблюдениях кисты ОЩЖ располагались на удалении от щитовидной железы, но лишь в 4 случаях была заподозрена киста ОЩЖ. В 1 случае была заподозрена кистозная трансформация метастатически пораженного лимфатического узла шеи. Еще в 1 случае заподозрена киста щитоязычного протока. Однако при первичной оценке биоптата (кистозной жидкости) в обоих случаях диагнозы не были подтверждены, а материал отправлен на цитологическое исследование и определение уровня ПТГ.
Сцинтиграфию с Tc99m sestamibi не проводили в связи с отсутствием клинических проявлений и нормальным уровнем ПТГ в крови у всех больных.
При определении в крови уровней ПТГ, общего Ca и Ca++ ни у одной больной не был повышен уровень ПТГ и Ca++ в крови. Таким образом, во всех случаях первичный гиперпаратиреоз отсутствовал, а все выявленные кисты были функционально неактивными.
Всем больным на этапе первичной диагностики под контролем УЗИ была выполнена пункция тонкой иглой, при которой максимально полно аспирировали кистозное содержимое, выполняли цитологическое исследование и определяли уровень ПТГ в кистозной жидкости.
При аспирации во всех случаях была получена кристально чистая прозрачная бесцветная жидкость по вязкости близкая к воде. При первичной оценке врач-цитолог, как правило, признавал материал недостаточным (по классификации результатов цитологического исследования материала из узла щитовидной железы — Bethesda 1). Результаты цитологического исследования часто совпадали с результатами, наблюдаемыми при пункции кист щитовидной железы. Во всех случаях клеточный материал был скудным, представленным голыми ядрами, лимфоцитами. Также обнаруживали отдельные клетки, которые описывали как «голые ядра, тироциты с выраженными признаками регрессии, с дегенеративными изменениями» и «эпителиальные клетки неясного генеза без явлений полиморфизма и дисплазии». Но такие цитологические признаки, как скудное количество коллоида или его отсутствие, а также малое количество специфичных клеток косвенно указывали на ткань паращитовидного происхождения. В большинстве случаев дифференциальная диагностика без макроскопической оценки полученной кистозной жидкости была затруднена [8, 9].
При макроскопической оценке операционного материала (3 клинических наблюдения) истинные кисты ОЩЖ представляли собой гладкие мешотчатые образования, стенки которых имели гладкую внутреннюю поверхность с тонкой полупрозрачной выстилкой в виде пленки. При патоморфологическом исследовании определялся одиночный слой столбчатых эпителиальных клеток, образующих выстилку кисты.
Определяющим диагностическим методом было исследование уровня ПТГ в содержимом кисты, которое во всех случаях показало высокое содержание гормона: 1218÷3070 пг/мл (2012,5±946,7 пг/мл). Высокая концентрация ПТГ в кистозной жидкости является основным критерием, подтверждающим диагноз кисты ОЩЖ. Результаты обследования пациентов с истинными кистами ОЩЖ представлены в табл. 1.
Таблица 1. Клинико-лабораторные показатели больных кистами ОЩЖ
| Параметр | Значения | Среднее |
| Пол (женский/мужской) (n) | 18/0 | |
| Возраст (<40/>40 лет) (n) | 3/15 | 49,6±10,8 |
| Клинические проявления гиперпаратиреоза (есть/отсутствуют) | 0/18 | |
| Размеры кисты по УЗИ (мм): | ||
| длина | 24,0÷98,0 | 43,7±17,4 |
| ширина | 18,0÷50,0 | 31,7±9,3 |
| толщина | 16,0÷45,0 | 26,3±8,2 |
| Объем в см 3 | 4,3÷110,3 | 24,1±26,2 |
| Содержание ПТГ в крови (<60/>60 пг/мл) | 18/0 | 42,3±11,6 |
| Содержание общего Ca в крови (<2,65/>2,65 ммоль/л) | 18/0 | 2,44±0,11 |
| Содержание ионизированного Ca++ в крови (<1,32/>1,32 ммоль/л) | 18/0 | 1,23±0,12 |
| Содержание общего P в крови (<0,81/>0,81 ммоль/л) | 0/18 | 1,02±0,21 |
| Расположение (рядом с щитовидной железой/ изолированно) (n) | 12/6 | |
| Расположение (в зоне среднего/нижнего сегмента щитовидной железы) (n) | 4/14 | |
| Содержание ПТГ в кистозной жидкости (<1000/>1000 пг/мл) | 0/18 | 2012,5±946,7 |
При выборе метода лечения предпочтение отдавали малоинвазивным технологиям. У 5 больных с кистами объемом менее 10 мл (размеры: длина — 24,0÷35,0 мм, в среднем — 29,8±4,2 мм; ширина — 18,0÷28,0 мм, в среднем — 21,8±3,8 мм; толщина — 16,0÷25,0 мм, в среднем — 18,8±3,6 мм; объем — 4,3÷7,8 см3, средний показатель — 6,2±1,6 см3) выполняли полную аспирацию кистозного содержимого под контролем УЗИ с последующей компрессией в зоне манипуляции в течение 15 мин. В лечении 10 кист ОЩЖ большего размера (размеры: длина — 28,0÷98,0 мм, в среднем — 51,8±19,3 мм; ширина — 23,0÷50,0 мм, в среднем — 36,2±8,6 мм; толщина — 21,0÷45,0 мм, в среднем — 31,2±7,4 мм; объем — 10,0÷110,3 см3, средний показатель — 35,8±30,5 см3) после аспирации кистозной жидкости выполняли склеротерапию 96° спиртом. Ввиду опасности распространения склерозанта за пределы кисты при чрезмерном ее наполнении объем введенного препарата был небольшим (от 3 до 10 мл). Время экспозиции составило 1 мин, после чего склерозант аспирировали. Удаленный склерозант оставался прозрачным, но приобретал белесоватый цвет различной интенсивности, видимо, в зависимости от объема жидкости, остававшейся в кисте на момент введения склерозанта. После аспирации склерозанта проводили компрессию в зоне манипуляции в течение 20 мин. В 3 случаях была выполнена цистэктомия симультанно с операциями на щитовидной железе (2 тиреоидэктомии и 1 гемитиреоидэктомия) по поводу сопутствующих заболеваний щитовидной железы (многоузловой зоб и аденома). Кисты ОЩЖ, обнаруженные во время операции, имели гладкую, полупрозрачную, тонкую стенку, которая была неплотно фиксирована к капсуле щитовидной железе и легко отделялась как от щитовидной железы, так и от окружающих тканей. Методы лечения и клиническая характеристика больных представлены в табл. 2.
Таблица 2. Методы лечения и клиническая характеристика больных
| Параметры | Методы лечения | ||
| аспирация (n=5) | склеротерапия (n=10) | цистэктомия (n=3) | |
| Средний возраст, годы | 43,8±4,4 | 53,0±13,2 | 48,0±5,2 |
| Максимальный диаметр кисты (мм) | 35 | 98 | 45 |
| Объем кисты (см3) | 6,2±1,6 | 35,8±30,5 | 14,7±2,7 |
| Сопутствующие заболевания щитовидной железы | 1 | 2 | 3 |
| Расположение (рядом с щитовидной железой/изолированно) (n) | 1/4 | 8/2 | 3/0 |
| Расположение (в зоне среднего/нижнего сегмента щитовидной железы (n) | 4/1 | 0/10 | 0/3 |
| Рецидив | 1 | 2 | 0 |
В ранние сроки после аспирации, склеротерапии и цистэктомии содержание ПТГ в крови не определяли, так как исходно данный показатель был в пределах референсных значений у всех больных. Также не определяли содержание ПТГ в кистозной жидкости в процессе лечения (аспирации и склеротерапии). Содержание Ca++ в крови после аспирации и склеротерапии не определяли, а после операции измеряли во всех случаях через 24 ч после вмешательства. Ни в одном случае не был установлен факт послеоперационной гипокальциемии.
Всем больным проводили повторные исследования, которые включали в себя УЗИ органов шеи, исследование ПТГ и Ca++ в сыворотке через 3 мес, а в последующем 1 раз в год. При наблюдении было установлено, что повторное накопление кистозной жидкости было у 1 больной после аспирации (в последующем была выполнена склеротерапия) и у 2 больных после склеротерапии (им была выполнена повторная склеротерапия). При контрольном УЗИ через 1 год накопление жидкости (8 мл) в кисте ОЩЖ осталось у 1 больной 77 лет с исходным объемом содержимого 110,3 см3. При контрольных УЗИ объем кистозного компонента не увеличился.
Обсуждение
Кистозные изменения ОЩЖ в последние годы выявляются все чаще. Связано это с совершенствованием оборудования и методик обследования пациентов. Причины их возникновения различны, что определяет и тактику их лечения. Часто кистозный компонент выявляется в аденомах ОЩЖ и свидетельствует о длительном существовании и дегенеративных процессах в опухолях [10]. Также формирование кисты ОЩЖ возможно при спонтанном разрыве аденомы ОЩЖ [11]. Истинные же кисты ОЩЖ являются онтогенетическими образованиями, возникающими из 3-й и 4-й жаберных щелей [12]. Истинные кисты ОЩЖ встречаются редко, обычно их выявляют случайно при УЗИ органов шеи. Для них характерно медленное бессимптомное развитие ввиду «изоляции» полости кисты от общего кровотока. Продукция секрета клетками выстилки кисты, среди которых имеются паратиреоциты, обуславливает высокое содержание в нем ПТГ, который не попадает в кровоток. Клиническое значение таких кист невелико, но их выявление создает определенные диагностические сложности для врачей и психологические проблемы для пациентов. При широком спектре диагностических методик при истинных кистах определяющим является определение уровня ПТГ в получаемом аспирате [13].
Выбор лечебной тактики в первую очередь зависит от размеров кисты ОЩЖ. Небольшие кисты (до 20 мм) обычно наблюдают, т. к. они не имеют клинических проявлений и, исходя из рекомендаций, анэхогенные образования в зоне ОЩЖ в ТАПБ не нуждаются [14]. При более крупных кистах рекомендуется склеротерапия по аналогии с кистами ЩЖ [15, 16]. Также в лечении кист ОЩЖ используют радикальную цистэктомию. В отличие от единой диагностической тактики выбор лечебных мероприятий при кистах ОЩЖ, также как и при кистах ЩЖ, определяется многими, в том числе социально-психологическими, факторами [17], поэтому выбор метода лечения должен быть максимально безопасным и малоинвазивным. Наша серия наблюдений подтверждает высокую эффективность УЗИ в диагностике кист ОЩЖ и необходимость исследования уровня ПТГ в кистозной жидкости. Результаты лечения наших больных с нефункциональными кистами ОЩЖ также свидетельствуют о высокой эффективности малоинвазивных лечебных манипуляций, выполняемых под контролем УЗИ.
Выводы
1. Истинные кисты ОЩЖ являются редким заболеванием, в диагностике которого определяющее значение имеет определение высокого содержания паратгормона в кистозном содержимом.
2. УЗИ является эффективным методом выявления кист ОЩЖ, осуществления диагностических и лечебных манипуляций и контроля за проводимым лечением.
3. Малоинвазивные вмешательства являются эффективными методами лечения кист ОЩЖ, но гарантированный результат дает лишь цистэктомия.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Александров Ю.К.
Сбор и обработка материала — Александров Ю.К.
Написание текста — Александров Ю.К., Семиков В.И.
Редактирование — Семиков В.И., Шулутко А.М.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.