Пиогенная гранулема (ПГ; синонимы — телеангиэктатическая гранулема, ботриомикома, гемангиома грануляционного типа) — распространенное заболевание, представляющее собой реактивное доброкачественное опухолеподобное образование кожи и слизистых оболочек. Наибольшая заболеваемость отмечается среди детей и у взрослых в возрасте до 30 лет. Данной патологией одинаково часто страдают мужчины и женщины. Клинически ПГ представляет собой полипоподобное образование с эритематозной зернистой или гладкой поверхностью, иногда имеющее дольчатое строение, чаще безболезненное, легко кровоточащее после незначительной травмы. Образование часто локализуется на слизистой оболочке полости рта или на коже туловища и конечностей [1]. По данным литературы, с этой патологией наиболее часто сталкиваются стоматологи.
В настоящее время этиология и патогенез ПГ окончательно не изучены. Есть предположения, что данное заболевание возникает в ответ на разные стимулы, такие как хроническое незначительное местное раздражение, травматическое повреждение, определенные виды лекарственных препаратов или гормональные дисфункции [2]. ПГ нередко возникает и развивается во время беременности, в период полового созревания, менопаузы или на фоне приема противозачаточных средств. Последний фактор связан с тем, что эстрогены и прогестерон приводят к увеличению васкуляризации, пролиферации клеток эндотелия и повышению проницаемости сосудов. Эти изменения ведут к большей восприимчивости тканей к повреждающим факторам, из-за чего появляется склонность к воспалительным и иным процессам, включая ПГ [3, 4].
Часть авторов предполагают, что важным звеном развития ПГ являются пролиферация ткани и ангиогенез в условиях воспаления. Факторами, участвующими в ангиогенезе и влияющими на скорость роста ПГ, являются индуцибельная NO синтетаза (iNOS), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), основной фактор роста фибробластов или фактора роста соединительной ткани, циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), интерлейкина-10 (ИЛ-10) [5].
Действие ЦОГ-2 связано с проангиогенными свойствами определенных эйкозаноидов, в том числе ПгE1, ПгE2 и тромбоксана (Tx) А2. ИЛ-10 является регулятором экспрессии ЦОГ-2, ПгE2 [5].
В 1980 г. M. Davies и соавт. [6] выявили включения в фибробластах, приводящие к нарушению белкового обмена. Они предположили, что причиной ПГ является нарушение организации зародышевой ткани в результате депрессии некоторых генов папиллярных фибробластов, например вследствие ретровирусной инфекции. Темп роста опухоли зависит не только от пролиферативной активности опухолевых клеток, но и от частоты гибели клеток. Предполагается, что низкий уровень апоптоза в ПГ тесно связан с ее быстрым ростом и регулируется белками семейства Bcl 2 [7]. Белки, кодируемые генами Bcl 2, контролируют митохондриальный путь индукции апоптоза. Предполагается, что Bcl2, находящиеся в мембранах митохондрий, блокируют каналы, через которые транспортируются цитохром С и другие апоптогенные молекулы. Ингибирующее влияние на апоптоз оказывает также сурвивин (survivin), присутствующий, как и Bcl 2, в базальном слое эпидермиса. Особенностью сурвивина является тип экспрессии этого белка: он содержится в клетках эмбриональных опухолей, отсутствует практически во всех дифференцированных клетках взрослого организма и начинает снова экспрессироваться в клетках многих опухолей, в том числе в 70—95% случаев опухолей кожи. Одна из причин реактивации экспрессии сурвивина в опухолевых клетках — повышение активности сигнальных путей, контролируемых белками семейства Ras и осуществляющих позитивную регуляцию транскрипции его гена. Увеличение экспрессии сурвивина может индуцироваться также инактивацией р53, который репрессирует ген последнего, подавляя транскрипцию [8, 9].
Кроме того, предполагается, что при развитии ПГ, как и других опухолевых образований кожи, определенную роль в патогенезе имеют инактивирующие мутации генов проапоптотических белков Вах/Bak или подавление их экспрессии вследствие дисфункции регулирующих белковых молекул [7].
Эндотелий является одним из наиболее критических участков контроля апоптоза при повреждении сосудов и ангиогенезе. В условиях воспаления происходит активация гетерогенной группы протективных генов, препятствующих гибели клеток и развитию воспалительных изменений в эндотелиальных клетках вследствие индукции цитокинами, в том числе фактором некроза опухоли-α. Ингибирование апоптоза также происходит при сосудистой реконструкции и ангиогенезе. VEGF и основной фактор роста фибробластов также способствуют поддержанию жизнеспособности клеток эндотелия (механизм полностью не изучен) [10].
Приводим собственные клинические наблюдения.
На прием в МНПЦДиК к дерматоонкологу обратилась женщина с жалобами на образование на коже волосистой части головы. Считает себя больной около 1 мес, когда впервые заметила новообразование в затылочной области. Появившись размером с горошину, новообразование стремительно увеличилось до 2,0×1,5 см (рис. 1, а).
Учитывая данные анамнеза и клиническую картину заболевания, нами был поставлен диагноз ПГ волосистой части головы. В качестве способа лечения выбран метод высокочастотной радиоволновой хирургии на портативном радиохирургическом приборе Сургитрон («Ellman International»), работающем на частоте 3,8 МГц. Образование удалено в режиме «II», который позволяет одновременно проводить разрез и коагуляцию сосудов, учитывая анатомические особенности васкуляризации данной области (см. рис. 1, б). Использование данного оборудования позволяет также получить материал для патоморфологического исследования за счет малой зоны прогрева. Установлена экзофитная пролиферация тонкостенных сосудов разного калибра в отечной дерме с формированием дольчатой структуры, отделенной от прилежащих тканей «воротничком» эпидермиса (рис. 2).
Послеоперационный период пациентка перенесла благополучно. Несмотря на сопутствующую патологию, осложнений не отмечено.
Также мы наблюдали за пациентом 36 лет, который обратился на прием с жалобами на образование в области груди. Больной отметил частую травматизацию данной области из-за ношения массивных металлических украшений. На момент осмотра патологический процесс носил ограниченный невоспалительный характер, представлен опухолевидным папулезным образованием бледно-красного цвета с четкими границами, гладкой блестящей поверхностью. Поставлен диагноз ПГ под вопросом. Выполнена диагностическая тотальная биопсия, по результатам которой подтвержден диагноз ПГ. Пациенту проведено оперативниое лечение (рис. 3, а, б).
Применение избранного метода ведения пациентов позволяет достичь полноценного излечения, несмотря на тяжелую сопутствующую соматическую патологию.