Трихотилломания (синдром Аллопо; F. Hallopeau, 1889 г.) — синдром аутоэкстракции волос, представляющий собой психодерматологическое заболевание, проявляющееся повторными многократными действиями по выдергиванию собственных волос, приводящими к облысению (травматическая алопеция) [1].
Пациенты часто скрывают и настойчиво отрицают факт аутодеструктивного поведения в отношении волос, а за медицинской помощью предпочитают обращаться к дерматологам, вопреки необходимости лечения у психотерапевта, психиатра. Диагностика трихотилломании (ТТМ) дерматологами сопряжена со значительными сложностями в связи со схожестью клинической картины с проявлениями других алопеций. Наиболее часто пациентам с ТТМ первично устанавливают диагноз гнездной алопеции (ГнА)1, особенно при изолированном поражении бровей и ресниц [2, 3]. Средняя продолжительность нелеченного заболевания, по данным публикаций, составляет 21,9 года [4, 5]. При этом в типичных случаях пациенты тратят на аутоэкстракцию от 15 до 240 мин в сутки (медиана — 45 мин в день) [6]. С этим в немалой степени связана дезадаптация больных, теряющих из-за манипуляций с волосами значительное время. Неконтролируемость аутоагрессивных действий в отношении волос, облысение, особенно в заметных для окружающих зонах, способствуют снижению качества жизни и формированию психоэмоциональных нарушений [2, 6].
Клиническая картина трихотилломании
При ТТМ пациенты чаще проводят экстракцию волос в лобно-теменной и макушечной областях, вследствие чего может формироваться округлая зона облысения, напоминающая тонзуру (выстриженное или выбритое место на макушке у католического духовенства, англ.: Friar Tuck sign) [7, 8]. В тяжелых случаях возможно формирование субтотальной или тотальной алопеции волосистой части головы. В патологический процесс могут вовлекаться ресницы и брови, реже — волосы на лобке и других участках тела. В зонах деструкции волос формируются очаги нерубцового облысения фигурных (округлые, линейные), причудливых очертаний или диффузного поредения волос [2, 9]. По данным Д.В. Романова и соавт. (2018 г.) характер облысения (очаговая или диффузная модель облысения при ТТМ) может иметь связь с психопатологическим вариантом экстракции волос (компульсивный или импульсивный тип) [2]. В зонах патологической деструкции часто обнаруживают волосы разной длины (обломанные и отрастающие), что делает эти участки более заметными в сравнении с окружающими неизмененными волосами.
Аутоагрессивное поведение в отношении волос может сочетаться с аутодеструкцией кожи (в зонах эпиляции волос, а также на других участках тела) и ногтей (невротические экскориации, хейломания, онихотилломания и пр.) [5, 6].
Трихоскопия в диагностике трихотилломании
Большую помощь в определении вида потери волос оказывает выполнение трихоскопии (дерматоскопия волос и кожи головы). Это неинвазивный оптический метод, применяемый для диагностики заболеваний волос и кожи головы, а также последующего динамического контроля на фоне лечения [10—12].
Трихоскопию выполняют ручным дерматоскопом (ув. 10) и видеодерматоскопами с большим увеличением (ув. 20—1000), дополненными возможностями фиксации и хранения микроснимков. Технические особенности диагностической аппаратуры имеют отражение в получаемых трихоскопических изображениях [13]. При трихоскопии волосистой части головы рекомендуется последовательное применение сухой (бесконтактной) и контактной (с иммерсией) техник. Первоначальный осмотр бесконтактным методом позволяет лучше оценить рельеф (состояние фолликулярного аппарата, характер шелушения) и сосудистый рисунок кожи (избежать высветления сосудов при нажиме стеклом). Осмотр с иммерсией и в режиме поляризации улучшает визуализацию пигментации волос и кожи, которая может быть скрыта поверхностными роговыми наслоениями [13—16].
По мнению некоторых исследователей, при анализе микроснимков целесообразна последовательная оценка трихоскопических признаков по категориям признаков, имеющим общие характеристики (фолликулярные, сосудистые, патология стержней волос и т. д.) [16—18]. При изложении материала в статье мы будем придерживаться данной логики и поэтапно рассмотрим трихоскопические признаки, относящиеся к патологии стержней волос, затем — фолликулярные признаки и патологические находки в межфолликулярной зоне. Отдельно приведем недавно описанные патологические признаки ТТМ, для определения диагностической ценности которых требуются дальнейшие наблюдения.
При анализе трихоскопических изображений следует учитывать возраст и характер пигментации кожи и волос (расовые особенности, фототип) обследуемого индивидуума [19, 20]. Например, выраженная пигментация кожи маскирует сосудистые признаки, а одна и та же трихоскопическая находка может быть признаком нормы и патологии у представителей разных рас (пигментация по типу медовых сот; honeycomb-like network) — норма для афроамериканцев и патологический признак андрогенетической алопеции у европеоидов) [16, 20].
Оценка и интерпретация трихоскопических изображений исследователем предполагают субъективную составляющую, с чем связано накопление разночтений в описании, трактовке и терминологии трихоскопических признаков [17, 21—24].
Трихоскопические признаки, характерные для ТТМ, могут также встречаться при алопециях с другим этиопатогенезом и других патологических состояниях волос, также обусловленных травматизацией2 [11, 12, 21]. Наибольшую трудность представляет дифференциальная диагностика ТТМ и ГнА, что обусловлено схожестью не только клинических проявлений, но и трихоскопических находок при данных заболеваниях. По мнению исследователей, не существует патогномоничных признаков ГнА или ТТМ [11, 21, 24, 25]. В связи с этим описание трихоскопических находок при ТТМ мы будем проводить, главным образом, в сравнении с таковыми при ГнА.
При ТТМ облысение формируется в результате приложения силы при тракции волос с их деструкцией, разрывом стержней на разных уровнях. Результатом служит снижение плотности роста волос и преобладание среди трихоскопических находок патологических изменений стержней волос и фолликулярных признаков. ТТМ может сочетаться с невротическими экскориациями, провоцировать развитие фолликулита и псевдофолликулита, наличию которых будут соответствовать характерные трихоскопические находки. При ГнА патологические признаки являются следствием нарушения цикла роста волоса, процессов пигментообразования и кератинизации под действием аутоиммунного воспаления [3, 11].
Материал и методы
С целью уточнения спектра трихоскопических признаков при ТТМ и их ценности при дифференциальной диагностике с ГнА был проведен систематический обзор данных литературы по оценке частоты вcтречаемости отдельных патологических трихоскопических признаков при ТТМ (в соответствии с рекомендациями PRISMA, 2009 г.) [26]. Поиск проведен по англоязычной базе данных PUBMED, EMBASE (поисковый запрос по комбинациям слов trichotillomania и dermoscopy/trichoscopy/dermatoscopy) и по русскоязычной базе данных elibrary.ru (поисковый запрос по комбинациям слов «трихотилломания» и «трихоскопия»/«дерматоскопия»/«дермоскопия»). Дата последнего поискового запроса — 17.10.18. В анализ включали статьи на русском и английском языках, в которых оценивали частоту встречаемости трихоскопических признаков. Из анализа были исключены исследования, не содержащие первичных эпидемиологических данных о числе наблюдений ТТМ, о частоте различных трихоскопических находок, описания ТТМ у животных, описания отдельных клинических случаев и обзоры литературы.
Для определения потенциальной диагностической роли трихоскопических признаков в дифференциальной диагностике ТТМ и ГнА сравнили показатели частоты встречаемости трихоскопических признаков при ТТМ (полученных в результате настоящего систематического обзора) и при ГнА (по данным A. Waśkiel и соавт., 2018 г.) [24].
Определения терминов, использованных при описании трихоскопических признаков, и ссылки на их иллюстрации приведены в табл. 1.
Результаты
Для количественного анализа были отобраны девять англоязычных исследований [13, 15, 21, 23, 27—31]. Следует отметить некоторые методологические ограничения отобранных работ, поскольку выборки в исследованиях были небольшими (суммарно 160 наблюдений ТТМ, от 5 до 44 пациентов с ТТМ в каждой работе); выборка одной из них была составлена из детей в возрасте до 6 лет (шесть наблюдений ТТМ); в другой была проанализирована частота лишь одного признака [28, 31]. Шесть из девяти исследований (67%) были выполнены на азиатских популяциях (корейцы и индийцы, III—V фототипы кожи, темные волосы), что ограничивает экстраполяцию данных на лиц с другими фототипами [13, 15, 23, 27, 29, 30].
Спектр трихоскопических признаков и сравнительная характеристика частоты встречаемости представлены в табл. 2.
Патология стержней волос. Исследователи сходятся во мнении, что обнаружение сломанных волос — одна из наиболее типичных для ТТМ трихоскопических находок, встречается у 80—100% пациентов. Однако этот признак не является специфичным для ТТМ, сломанные волосы также могут наблюдаться при ГнА (0—71%) и ряде других заболеваний3 (см. табл. 1, 2; рис. 1, б,
A. Rakowska и соавт. (2014 г.) описаны новые трихоскопические признаки ТТМ, относящиеся к патологии стержней волос: V-образные (встречается у 20—57%), пламевидные (у 25—67%) и тюльпановидные волосы (у 10—50%) (см. табл. 1, 2; рис. 1, 3). При ГнА V-образные и тюльпановидные волосы обнаруживаются значительно реже (см. рис. 2, 4)
По предположению А. Rakowska, обнаружение пламевидных волос — высокоспецифичный для ТТМ признак (см. рис. 1) [21, 28]. Однако в последующем он также был выявлен у пациентов с ГнА (у 21%), при выпадении волос после химио- и радиотерапии и других алопециях [31].
В русскоязычной литературе описан вариант коротких обломанных (1—2 мм), как бы опаленных волос, характерных для активной стадии ГнА — так называемые пеньки волос по типу головешек [3] (см. рис. 5).
При ГнА волосы имеют тенденцию к обламыванию на одном уровне. Характерными также являются изменения проксимальной части стержней волос (истончение и гипопигментация) с формированием суженных у основания конических волос и волос в виде восклицательных знаков (обнаруживают у 5—81% и 12—71% пациентов соответственно) (см. рис. 4, 5) [24, 33, 34, 35]. Однако трактовка данных признаков как патогномоничных для ГнА, по мнению некоторых авторов, может оказаться диагностической ловушкой: волосы в виде восклицательного знака и конические волосы могут обнаруживаться у пациентов с ТТМ (в 0—38,9 и 0—16% соответственно) и при других заболеваниях волос [11, 21, 24, 30, 33, 34].
По данным электронной микроскопии, для волос по типу восклицательных знаков при ТТМ более характерны пигментированный проксимальный и тупой свободный концы, тогда как при ГнА, наоборот, — гипопигментация у основания и неровный свободный конец [21, 34]. Обламыванию волос при ГнА предшествует формирование сужений волос (сужения Поля—Пинкуса) в результате быстрых, повторяющихся нарушений метаболической и митотической активности в волосяном фолликуле вследствие аутоиммунного воспаления. К подобным нарушениям и формированию сужений могут приводить другие факторы: кровотечения, химиотерапия, недостаточность питания [33, 36].
При оценке патологических изменений стержней волос также требуется проанализировать варианты новых отрастающих волос и их распределение. Обнаружение гипопигментированных веллусных волос возможно в норме (составляют до 10% волос). Увеличение доли веллусных волос в лобно-теменной и макушечной областях характерно для андрогенетической алопеции, но может наблюдаться при ТТМ и других патологических состояниях7 [11, 17, 24, 28, 33]. Для веллусных волос при ГнА (встречаются у 34—100%) (см. рис. 6)
Не только обнаружение аномалий стержней, но и их отсутствие (обнаружение участков лишенных стержней волос и их остатков в поле зрения) является важным для диагностики признаком, типичным для ГнА (рис. 7).
Фолликулярные признаки. Черные точки обнаруживают у 27—100% пациентов с ТТМ (см. табл. 1; рис. 1, б; 3). Признак не специфичен, часто наблюдается при ГнА (0—84%) (см. рис. 3, 7) и других патологических состояниях10 [11, 23, 27, 36]. По данным A. Rakowska и соавт. [37] для ТТМ более свойственны черные точки разного диаметра и формы (круглой, овальной, неправильной), в то время как при ГнА они чаще схожи по форме и размеру [21]. Распространенность черных точек при ГнА среди азиатов также выше, что может быть обусловлено цветом волос и особенностями строения кутикулы. Так, волосы азиатов в сравнении с волосами европеоидов более устойчивы к разрыву, а при их деструкции характерно формирование более крупных фрагментов [18, 21, 23, 38, 39].
Желтые точки рассматриваются как чувствительный, но неспецифический признак ГнА (встречаются у 6—100%), поскольку могут наблюдаться при многих других патологических состояниях волос, включая ТТМ (0—50%)11 (см. табл. 1, 2; рис. 1, 6, 7, 8) [12, 35]. Желтые точки при ГнА имеют свои особенности: характерна их множественность в поле зрения, кластерность и интенсивная окраска (см. рис. 7) [3, 18]. При ТТМ они чаще немногочисленны, неравномерно распределены в поле зрения, могут содержать черные точки или мелкие остатки черных волос в центральной части (желтые точки с черными вкраплениями) (см. табл. 1, 2; рис. 1) [21]. Частота обнаружения желтых точек варьирует в разных популяциях. Желтоватый оттенок кожи азиатов может затруднять их оценку, а самая высокая распространенность признака отмечена у пациентов с темной кожей (V фототип) [23, 24, 30]. По данным M. Miteva, A. Tosti (2012 г.), желтые точки не характерны для детей при ГнА в связи с недоразвитием сальных желез до пубертата [40].
Дополнительным диагностическим признаком, свидетельствующим о травматической природе облысения при ТТМ, является обнаружение микрогеморрагий, в частности приуроченных к устьям фолликулов красных точек (микросгусток крови, следствие экстракции волоса) (см. рис. 3) [41].
Перифолликулярные и межфолликулярные признаки. При деструкции стержней волос при ТТМ возможна их фрагментация, что при трихоскопии может визуализироваться в виде небольших обломков стержней волос, называемых «рассыпавшимися в пудру» волосами (см. табл. 1, 2) [21].
На травматический характер патологии при ТТМ дополнительно указывает и обнаружение сосудистых знаков в межфолликулярной зоне — экстравазации или геморрагий [7]. В межфолликулярной области при ГнА возможна гиперемия кожи — эритема (особенно в зоне расшатанных волос в активной стадии заболевания), которая является следствием острого воспаления [3].
Новые описания трихоскопических находок при ТТМ. В 2017 г. S. Malakar и A. Mukherjee описали два варианта обломанных волос при ТТМ: с расширенным дистальным концом в виде булавы (англ.: mace sign; признак имеет сходство с описанными ранее тюльпанообразными волосами) и волосы в виде сгоревшей спички, «обожженная головка» которой выглядит как черная точка в основании волоса (англ.: burnt matchstick sign) [42, 43]. По нашему мнению, второй из них может быть полезен при диагностике ТТМ и отражает генез патологии (экстракция волос). Собственный клинический опыт показывает, что черные точки могут определяться при ТТМ не только в основании обломанных, но также новых отрастающих и интактных волос (рис. 9).
Заключение
Трихоскопия — полезный метод диагностики ТТМ, позволяющий в большинстве случаев избежать диагностических биопсий. Наибольшую сложность представляет дифференциальная диагностика ТТМ с ГнА. Это связано со сходством не только клинической, но трихоскопической картины этих заболеваний с отсутствием строго патогномоничных признаков. Полезен осмотр с использованием разных режимов дерматоскопа, анализ всей совокупности патологических признаков и их параметров (распределение в поле зрения, кластерность и т. д.).
В результате систематического обзора обнаружено малое количество исследований, содержащих оценку частоты трихоскопических признаков. Большая часть из них выполнена на азиатских популяциях, имелись методологические ограничения. Требуются дальнейшие исследования в этой области для уточнения диагностической ценности отдельных трихоскопических признаков в диагностике ТТМ, включая недавно описанные.
По данным проанализированных работ наиболее часто при ТТМ выявляют сломанные волосы (90—100%), для которых характерны различная длина и изменения свободных концов (трихоптилоз, неравномерно скрученные, тюльпановидные). Нехарактерно обнаружение желтых точек, которые при ТТМ часто содержат остатки пигмента (желтые точки с черными вкраплениями, лучше визуализируются при осмотре в режиме поляризации или с иммерсией). Полезным является обнаружение редко встречающихся, но типичных для ТТМ признаков: V-образных, тюльпановидных и пламевидных волос. В отличие от ТТМ, для ГнА более характерны проксимальные изменения стержней волос (волосы в виде восклицательных знаков, суженные у основания конические волосы), кластерные желтые точки и веллусные волосы.
Сведения об авторах
Романова Ю.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-6071-5145
Миченко А.В. — https://orcid.org/0000-0002-2985-5729
Львов А.Н. — https://orcid.org/0000-0002-3875-4030
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Романова Ю.Ю., Миченко А.В., Львов А.Н. Трихоскопия в дифференциальной диагностике трихотилломании: обзор литературы и собственные наблюдения. Клиническая дерматология и венерология. 2019;18(5):-653. https://doi.org/10.17116/klinderma201918051
Автор, ответственный за переписку: Романова Ю.Ю. —
е-mail: u.u.egorova@gmail.com
1 Гнездная алопеция — органоспецифическое аутоиммунное заболевание с поражением волосяного фолликула, для клинической картины которой характерно формирование одиночных и множественных округлых очагов нерубцового облысения [3].
2 Вследствие расчесов кожи головы при триходинии и зудящих дерматозах, аутоэпиляции волос при других психических расстройствах, других вариантах патологической деструкции волос (трихотейромании и пр.).
3 При других травматических алопециях, трихомикозе, первичных рубцовых алопециях, тракционной алопеции, андрогенетической алопеции.
4 Трихомикозах, первичных рубцовых алопециях и в норме.
5 Диапазоны данных приведены из статей, содержащих оценку частоты признака.
6 Среднее значение, рассчитанное делением общего числа пациентов с указанным признаком на общее число пациентов с данной патологией в исследованиях, содержащих оценку частоты этого признака.
7 Триангулярной алопеции, трихомикозах, телогеновом выпадении волос, первичных рубцовых алопециях.
8 Остром телогеновом выпадении волос, трихомикозах, триангулярной алопеции.
9 Алопециях после химиотерпии, трихомикозах, триангулярной алопеции, единичные находки при рубцовых алопециях.
10 Трихомикозах, дискоидной волчанке, при химио-индуцированной алопеции, фолликулярном плоском лишае и пр.
11 При андрогенетической алопеции, дискоидной красной волчанке и др.