Введение
Гнездная алопеция (ГА) в настоящее время рассматривается как хроническое воспалительное заболевание волосяных фолликулов с генетической предрасположенностью и аутоиммунным механизмом развития при участии различных внешних и внутренних факторов, способных играть роль триггеров патологического процесса [1]. В общей популяции заболеваемость ГА оценивается в 0,1–0,2%, доля случаев ГА среди дерматологических заболеваний достигает 3,8% [2]. По данным организационно-методического отдела МНПЦДК, за период с 2020 по 2022 г. в структуре первичной заболеваемости среди неинфекционных болезней кожи ГА составила 0,52%. Пик заболеваемости приходится на возрастной период 15–29 лет, однако ГА может манифестировать в любом возрасте. Более ранний возраст первого эпизода ГА является риском развития тяжелых форм заболевания; тотальная и универсальная формы ГА встречаются примерно в 7,3% всех случаев ГА и часто возникают в возрасте до 30 лет. [3] В последние годы наблюдается тенденция к росту заболеваемости ГА с увеличением частоты развития тяжелых форм в раннем детском возрасте, а также ассоциацией с другими коморбидностями, что усиливает бремя болезни [4]. Сочетание ГА с болезнями атопического круга, аутоиммунными заболеваниями, расстройствами психоэмоциональной сферы изучают многие исследователи [5, 6]. Доказано, что риск возникновения ГА выше у пациентов с атопией, в частности у пациентов с атопическим дерматитом (АД) [7, 8]. Исследования демонстрируют, что у пациентов с атопическими заболеваниями течение ГА характеризуется ранней манифестацией и повышенной частотой развития тяжелых форм [9–11]. Однако в других исследованиях связь атопии и ГА не подтверждается, что делает вопрос ассоциации ГА и атопических болезней спорным и требует дальнейшего изучения [12, 13]. В зависимости от сопутствующей патологии T.A. Iceda выделила и охарактеризовала 4 типа ГА: обычный, атопический, прегипертензивный, аутоиммунный [14]. С учетом прогностической значимости атопических заболеваний в развитии ГА определение эпидемиологических и клинико-патогенетических особенностей атопического типа ГА имеет диагностическое и лечебно-тактическое значение.
Цель исследования — определить встречаемость атопических болезней при ГА и оценить клинические особенности течения ГА, сочетающейся с атопическими состояниями, по сравнению с ГА, не ассоциированной с атопией.
Материал и методы
Дизайн исследования: открытое когортное одноцентровое сравнительное кросс-секционное исследование. Исследование проведено на базе филиала «Юго-Западный» с клиникой аллергических болезней кожи МНПЦДК (Москва). За 2020–2022 гг. обследованы 146 пациентов в возрасте от 5 до 18 лет с диагнозом ГА (код по МКБ-10 L 63.0, 63.1, L 63.2, 63.8). Для всех пациентов с ГА, помимо общей медицинской документации, заполняли специальную амбулаторную карту пациентов с ГА, рекомендованную к применению Департаментом здравоохранения г. Москвы [15–17]. На основании жалоб, данных анамнеза, аллергологического обследования, клинической картины выделена группа из 38 человек, у которых установлены или подтверждены сопутствующие атопические заболевания: АД, аллергический ринит/риноконьюктивит, бронхиальная астма. Специальное аллергологическое обследование включало сбор аллергологического анамнеза, определение уровня эозинофилов в общеклиническом анализе крови, общего и специфических (sIgE) IgE в сыворотке крови (метод иммуноблоттинга с использованием тест-систем RIDA, R-Biopharm и Phadia ImmunoCAP). Диагноз АД устанавливали согласно диагностическим критериям J. Hanifin и G. Rajka на основании действующих согласительных документов [18]. Остальные 108 пациентов с ГА, которые не имели указаний в анамнезе и клинических данных о наличии аллергических заболеваний, составили группу сравнения для изучения клинических характеристик атопической и «неатопической» форм ГА. Оценивали следующие клинические параметры: возраст пациентов на момент осмотра, возраст манифестации ГА, количество эпизодов ГА, продолжительность текущего эпизода ГА, площадь потери волос, клинический тип ГА. Для объективной оценки площади потери волос и вовлеченности в патологический процесс волос на других участках кожного покрова, вовлеченности ногтей использовали общепринятую международную шкалу оценки SBN [19].
Параметры распределений признаков в группах пациентов представляли в формате средних значений и их ошибок (M±m). Рассчитывали показатели отношений шансов и их доверительных интервалы (ОШ; 95% ДИ). Оценку достоверности различий распределений проводили с помощью двустороннего критерия χ2 и точного критерия Фишера. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Для расчетов и построения графиков использовали программу Review Manager версии 5.4.1.
Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом МНПЦДК. Все пациенты или их законные представители подписали информированное добровольное согласие.
Результаты
Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 12,9±0,8 года. Из 146 пациентов с ГА на основании клинико-анамнестических данных о наличии аллергических заболеваний была выделена группа из 44 человек. После проведения специального аллергологического обследования у 6 пациентов из этой группы атопическая сенсибилизация не подтвердилась, и их включили в группу сравнения. В результате основную группу пациентов составили 38 человек с ГА, у которых диагноз атопических заболеваний (АД, аллергический ринит/риноконьюктивит, бронхиальная астма) был уточнен; группу сравнения составили 108 пациенов с ГА без атопии. Таким образом, доля пациентов с ГА и сопутствующими атопическими заболеваниями составила 26%.
Распределение пациентов в зависимости от исследуемых клинико-эпидемиологических характеристик, таких как средний возраст пациентов на момент осмотра, средний возраст манифестации ГА и среднее количество эпизодов ГА, показано в таблице.
Распределение пациентов исследуемой и контрольной групп с учетом клинических параметров течения ГА
| Клинические параметры | Пациенты с «атопическим» типом ГА (n=38) | Пациенты с ГА без атопии (n=108) |
| Средний возраст пациентов, годы* | 11,7±1,31 | 14,2±0,8 |
| Средний возраст манифестации ГА, годы* | 7,4±1,2 | 10,1±1,2 |
| Среднее количество эпизодов ГА | 2,23±0,35 | 2,3±0,26 |
Примечание. *Различия между группами статистически достоверны (p<0,05).
Средний возраст обратившихся на амбулаторный прием пациентов с ГА был меньше у пациентов с атопией по сравнению с пациентами с ГА без атопической сенсибилизации. Это логично вытекает из коморбидности с атопическими болезнями, в результате которой манифестация ГА происходила раньше, являясь причиной первичного обращения на амбулаторный прием в связи с ГА. Значения среднего возраста манифестации ГА статистически достоверно различаются в группах пациентов с атопией и без атопии (p=0,0017). Значимых различий в количестве эпизодов ГА между группами сравнения не выявлено (2,23±0,35 и 2,3±0,26; p>0,05).
Результаты распределения пациентов на основании таких параметров, как продолжительность текущего эпизода ГА, распространенность потери волос и форма ГА, представлены на рис.1–3.
Рис. 1. Продолжительность текущего эпизода ГА.
Рис. 2. Распространенность потери волос.
Рис. 3. Клинические формы ГА.
Продолжительность текущего эпизода ГА у пациентов с «атопической» и «неатопической» формой ГА практически на различалась (см. рис. 1); обе группы, согласно анамнестическим сведениям, в основном состояли из пациентов с продолжительностью текущего эпизода ГА на момент обращения 12–24 мес.
Оценка распространенности потери волос показала, что в обеих группах преобладали пациенты со среднетяжелым течением ГА (многоочаговые формы ГА с наличием нескольких очагов потери волос на скальпе и очагов потери волос на теле, вовлечением в патологический процесс ногтей в некоторых случаях S2-3B0N0 и S2-3B1N0-1). Тяжелые распространенные формы ГА, к которым относят тотальную и универсальную ГА (S5B1-2N0-1) зарегистрированы в 3 раза чаще в группе пациентов с сопутствующими атопическими заболеваниями (ОШ 3,37; 95% ДИ 1,07–10,61), тогда как в группе пациентов с ГА без атопии чаще наблюдались легкие очаговые формы (S1B0N0) (ОШ 0,24; 95% ДИ 0,06–0,96) (см. рис. 2, 3). При оценке форм ГА выявлено, что в группе с «атопической» ГА почти вдвое больше пациентов с клинической формой офиазис (10 против 6 пациентов в группе с ГА без атопии), однако различия не достигли статистической значимой разницы (ОШ 3,00; 95% ДИ 0,94–9,53).
Обсуждение
Изучению коморбидности при кожных заболеваниях, в том числе при ГА, уделяется много внимания. При наличии нескольких болезней возможно не только серьезное влияние их на течение друг друга, но и системное воздействие, что должно учитываться при осуществлении лечебных, диагностических и профилактических мероприятий [20, 21]. Настоящая классификация ГА характеризует клинические формы заболевания и стадию патологического процесса, однако представляется целесообразным выделение фенотипов заболевания с учетом сочетанной патологии. Разделение ГА на клинико-патогенетические типы впервые предложил T. Iceda в 1965 г. По данным автора, атопический тип ГА составляет около 10% и отличается наиболее неблагоприятным течением: ранним (до 20 лет) началом, средней продолжительностью эпизода более 1 года и вероятностью развития тотальной и универсальной форм до 75% [14].
В этом исследовании мы оценивали распространенность болезней атопического круга у пациентов с ГА и их влияние на течение ГА. Распространенность атопических заболеваний в детской популяции в настоящее время расценивается в среднем в 20% [22], среди пациентов с ГА атопия встречается, по разным данным [23, 24], почти в 2 раза чаще. В нашем исследовании распространенность атопических заболеваний среди пациентов с ГА составила 26%, что позволяет рассматривать атопию как состояние, ассоциированное с ГА.
Клинические результаты нашего исследования характеризуют атопическую ГА как фенотип, отличающийся ранним началом и более тяжелым течением ГА, что соответствует результатам других исследований [2, 10, 23]. Группу пациентов с «атопической» ГА составили лица более молодого возраста (средний возраст пациентов с атопией 11,7±1,31 года проотив 14,2±0,8 года в группе сравнения). Выявлено статистически достоверное различие возраста манифестации ГА у пациентов с атопическими заболеваниями по сравнению с пациентами ГА без атопии (7,4±1,2 года против 10,1±1,2 года; p=0,0017). Среди клинических типов ГА тяжелые проявления заболевания, к которым относят офиазис, тотальную и универсальную алопеции, составляют 0,02, 0,08 и 0,03% соответственно [25]. В нашем исследовании тотальная и универсальная формы ГА с практически 100% потерей волос на голове, с вовлечением в патологический процесс волос на лице, туловище, поражением ногтевых пластин (S5B1-2N0-1) наблюдались значительно чаще в группе пациентов, имеющих сопутствующие атопические заболевания. Помимо этого, отмечена тенденция к преобладанию варианта лентовидной потери волос в виде офиазиса у пациентов с атопическим типом ГА по сравнению с пациентами без атопии. Несмотря на то что клиническая форма офиазис обычно затрагивает площадь потери волос на голове до 50%, она характеризуется торпидностью к терапии, частыми рецидивами и относится к предикторам развития тотальной или универсальной ГА [26, 27].
Выявление сочетанных форм ГА и атопических заболеваний, очевидно, не только имеет прогностическое значение, но и может влиять на тактику лечения. Более тяжелое течение и неблагоприятный прогноз ГА, ассоциированной с атопией, подразумевают высокую вероятность назначения системной терапии. Вместе с тем все более широкое применение находит таргетная терапия, которая воздействует на основные молекулы патогенеза ГА. Известно, что ведущую роль в патогенезе ГА играют регуляторные белки янус-киназы (JAK), которые передают сигналы от ключевых цитокинов IFN и IL-15 и активируют CD8+- и CD4+-лимфоциты, что приводит к повреждению клеток волосяного фолликула в фазе анагена. Ингибирование сигнального пути JAK в настоящее время рассматривается как основной перспективный вариант системной терапии ГА, что подтверждают результаты клинических наблюдений [28–32]. Выбор соответствующего лекарственного средства, которое имело бы таргетное воздействие на главные молекулы патогенеза как ГА, так и атопии, позволит повысить качество оказываемой персонализированной лечебной помощи пациентам с ГА. В связи с этим проведение соответствующего поиска для определения диагностического алгоритма с целью выявления атопического статуса у пациентов с ГА является актуальным и определяет наши дальнейшие исследования.
Основным недостатком нашего исследования можно считать небольшую выборку групп. Однако нам удалось достичь статистических показателей по основным параметрам, таким как ранняя манифестация ГА и более тяжелое ее течение у пациентов с атопией. В нашем исследовании приняли участие пациенты детского возраста до 18 лет. Полученные результаты могут отличаться от результатов исследований у пациентов с ГА взрослой популяции, что требует дополнительного изучения.
Заключение
ГА, ассоциированная с атопическими заболеваниями, характеризуется более ранней манифестацией с высоким риском развития тяжелых форм: тотальной и универсальной алопеции. Учитывая отягчающее влияние атопических заболеваний на клинические характеристики ГА, болезни атопического круга можно считать коморбидными. В случае возникновения ГА у пациентов с атопией важно учитывать высокую вероятность неблагоприятного ее развития и рассматривать возможность адекватной патогенетической терапии, учитывающей атопический характер ГА.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Г.П. Терещенко, Н.Н. Потекаев, А.Г. Гаджигороева, О.В. Жукова, И.Ю. Голоусенко
Сбор и обработка материала: Г.П. Терещенко
Статистическая обработка данных: Г.П. Терещенко
Написание текста: Г.П. Терещенко, А.Г. Гаджигороева
Редактирование: А.Г. Гаджигороева, Потекаев Н.Н.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors’ contributions:
The concept and design of the study: G.P. Tereshchenko, N.N. Potekaev, A.G. Gadzhigoroeva, O.V. Zhukova, Golousenko I.Yu.
Collecting and interpreting the data: G.P. Tereshchenko
Statistical analysis: G.P. Tereshchenko
Drafting the manuscript: G.P. Tereshchenko, A.G. Gadzhigoroeva
Revising the manuscript: N.N. Potekaev, A.G. Gadzhigoroeva