Изучение когнитивных функций при биполярном аффективном расстройстве (БАР) является актуальной темой научных исследований последних десятилетий. Значимость данных работ обусловлена необходимостью прояснения нейрокогнитивных механизмов заболевания [1, 2], улучшения диагностического процесса [3], а также влиянием данных нарушений на социальное функционирование пациентов [4].

Долгое время существовала точка зрения, что когнитивные нарушения при БАР если и имеют место, то носят функциональный, обратимый характер, что отличает данное заболевание от эндогенно-процессуальных расстройств шизофренического спектра [1, 3]. В настоящий момент установлено, что когнитивные нарушения при БАР не могут быть объяснены исключительно их аффектогенным характером или влиянием медикаментозной терапии. Показано, что подобные нарушения имеют место и в эутимной фазе заболевания, являются необратимыми, что, по мнению некоторых авторов, свидетельствует о наличии генетически детерминированного нейрокогнитивного эндофенотипа при БАР [5].

Высокая коморбидность БАР с другими, прежде всего, тревожно-фобическими психическими расстройствами [6—9], трудности дифференциальной диагностики, дискуссии о наличии самостоятельных генетических субфенотипов при БАР с наличием и отсутствием коморбидности [6, 10, 11] обусловливают актуальность сравнительного исследования их нейрокогнитивных профилей как нейробиологических коррелятов разных подтипов биполярного аффективного расстройства.

Сравнительные исследования когнитивных нарушений при БАР с и без коморбидных тревожно-фобических расстройств относительно немногочисленны и в изученной русскоязычной литературе еще не нашли своего отражения. Обзор зарубежных исследований представляется актуальным в свете обсуждения проблем коморбидности, а также планирования дальнейших эмпирических исследований данной темы.

Когнитивные нарушения при БАР без коморбидных расстройств

Обзор метааналитических исследований показывает, что пациенты с БАР без коморбидных расстройств имеют ряд когнитивных нарушений, проявляющихся и в эутимную фазу. Так, метаанализ [12], задействовавший 2876 пациентов с БАР в ремиссии, представляет оценку регуляторных функций и вербального научения у пациентов данной когорты. Согласно результатам, пациенты с БАР в состоянии эутимии имели сниженные оценки по тестам, связанным с обоими указанными психическими функциями, причем статистический анализ данных демонстрирует, что выявленные когнитивные нарушения не могут быть объяснены отрицательным воздействием медикаментов и наличием возможных резидуальных аффективных расстройств. Метаанализ других авторов [13], включивший 26 исследований, 689 пациентов и 721 участника группы здорового контроля, также демонстрирует наличие когнитивных нарушений при БАР в ремиссии: продемонстрированы существенные нарушения с большим размером эффекта (d≥0,8) в регуляторных функциях и вербальном научении, умеренно выраженные нарушения со средним размером эффекта (0,5<d<0,8) в непосредственной и отсроченной вербальной памяти, а также способности к абстракции (обобщению), во внимании и ингибирующем контроле, кроме того, выявлялись невыраженные нарушения с малым размером эффекта литеральной вербальной беглости и непосредственной памяти.

Метаанализ [14], включивший 763 пациента с аффективными психозами, в том числе 550 — с БАР, выявил у данной когорты наибольшее снижение результативности при выполнении тестов на регуляторные функции и внимание, вербальное научение, семантическую вербальную беглость. Причем паттерн когнитивных нарушений в группе пациентов с развернутыми клиническими проявлениями аффективного психоза совпадал с паттерном нарушений у пациентов в состоянии эутимии, а различия носили только количественный характер, демонстрируя разную выраженность описанных нарушений.

Немногочисленные отечественные исследования показывают сходные данные. Так, одно из исследований, проводившееся с использованием традиционных для отечественной клинической психологии методик, также демонстрирует нарушение регуляторных и мнестических функций в данной когорте пациентов [15]. Сравнительное исследование Е.М. Чумакова и соавт. [16] по оценке когнитивных нарушений при БАР I типа с БАР II типа показывает, что данные нарушения, прежде всего в области регуляторных функций, по шкале Краткое нейропсихологическое обследование когнитивной сферы (КНОКС) выявляются у 43% пациентов, причем для сравниваемых групп не различаются по частоте и структуре. Следует отметить, что скрининговая методика КНОКС не дает возможности детально изучить структуру когнитивных нарушений, поскольку не включает тесты на вербальную память, ограничена в оценке состояния регуляторных и ряда других функций, вследствие чего сравнение нейропсихологических профилей при БАР I и БАР II нуждается в дальнейшем уточнении.

Таким образом, данные приведенных метааналитических исследований показывают наличие когнитивных нарушений, прежде всего регуляции, научения и памяти, у пациентов с БАР как в состоянии эутимии, так и при развернутых клинических проявлениях заболевания, различия между которыми определяются лишь выраженностью данных нарушений.

Когнитивные нарушения при тревожно-фобических расстройствах

Прежде чем перейти к обсуждению когнитивных нарушений при БАР с коморбидными тревожно-фобическими расстройствами, представляется необходимым с целью сравнительного анализа рассмотреть особенности когнитивных нарушений у пациентов с изолированными тревожно-фобическими расстройствами.

Несмотря на то что популяционное исследование большой когорты пациентов с тревожно-фобическими расстройствами от 20 до 54 лет демонстрирует у них нарушение вербальной эпизодической памяти и регуляторных функций [17], согласно ряду рассматриваемых ниже работ, профиль когнитивных нарушений сильно варьируется для разных типов тревожных расстройств [18]. Относительно разных видов тревожно-фобических расстройств имеются следующие данные.

Паническое расстройство (ПР): ряд исследований отмечает нарушение распределения внимания при сохранности способности к его концентрации [19]; нарушение кратковременной [20, 21] и долговременной [22] вербальной памяти и вербального научения либо, напротив, визуальной памяти и научения [23]; при этом, согласно всем из рассмотренных исследований, принятие решений и регуляторные функции остаются сохранными [22—24], что подтверждают и обзоры K. O’Sullivan и E. Newman [21], S. Giomi и соавт. [25], а также метаанализ L. Harber и соавт. [26]. При этом, согласно последнему, при ПР имеет место снижение в тесте Струпа, оценивающем состояние регуляторных функций, но только при переработке эмоциональных стимулов.

Социофобия: имеются данные о нарушении внимания, регуляторных и зрительно-пространственных функций [27]; краткосрочной вербальной памяти и научения [20].

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР): согласно ранним исследованиям, значимых когнитивных нарушений у данной когорты пациентов не обнаружено [17, 28]; более поздние обзоры и метаанализы указывают на наличие негрубого снижения регуляторных функций (рабочей памяти, ингибирующего контроля и принятия решений) и внимания [29, 30], а также социального познания [29], хотя другие авторы не обнаруживают нейрокогнитивных нарушений в данной когорте пациентов [31].

Обсессивно-компульсивное расстройство: множеством исследований обнаружено нарушение регуляторных функций, кратко- и долговременной визуальной памяти, внимания, скорости переработки информации, которые в основном сохранялись и после редукции других психопатологических симптомов под влиянием психофармакотерапии [18].

Согласно накопленным в литературе данным, рассмотренным выше, профиль нейрокогнитивных нарушений при разных тревожно-фобических расстройствах различен, что, по всей видимости, отражает наличие разных нейрокогнитивных эндофенотипов в данной группе расстройств.

Когнитивные нарушения при БАР с коморбидными тревожно-фобическими расстройствами

Сравнительные исследования когнитивных функций при БАР с наличием и отсутствием коморбидности с тревожно-фобическими расстройствами немногочисленны, их результаты еще не были обобщены в рамках обзорных или метааналитических работ.

Работа L. Harber и соавт. [26] представляет данные сравнительного исследования БАР с коморбидностью с тревожными расстройствами с и без учета типа актуальной на момент обследования фазы заболевания. Выявленные когнитивные нарушения с учетом этого были разделены на две категории: «обусловленный состоянием когнитивный фенотип» (state like cognitive fenotype) — демонстрирующий более выраженные нарушения в регуляторных и вербальных мнестических функциях при БАР с тревогой, но лишь в смешанной и депрессивной фазе, и «характеризующие расстройство» особенности когнитивной сферы (trait markers) — выявляющие значимо большую выраженность нарушений внимания при БАР с тревогой, что не зависело от фазы заболевания или других учитываемых факторов.

Сравнительное исследование S. Çörekçioğlu и соавт. [32] импульсивности при БАР I типа с наличием/отсутствием коморбидности с тревожными расстройствами, а также изолированных тревожных расстройств демонстрирует наибольшее статистически значимое нарушение по типу импульсивности при БАР с тревогой и изолированных тревожных расстройств по сравнению с БАР без тревоги или группой здорового контроля; при этом группа БАР с тревогой показала худшие результаты среди трех остальных групп сравнения по используемым в исследовании методикам.

Для БАР II типа с коморбидностью с тревожными расстройствами были получены сходные результаты. Пациенты с БАР II типа с коморбидностью в эутимную фазу показали статистически значимое снижение результативности по сравнению с «чистым» БАР II типа и группой здорового контроля по показателям регуляторных функций, рабочей памяти, слухоречевой и визуальной памяти [33]. При этом результаты пациентов с БАР II типа в эутимную фазу по большинству показателей статистически не отличались от результатов группы здорового контроля.

Полученные результаты обобщены в таблице и представляют интерес для планирования дальнейших эмпирических исследований когнитивных функций при БАР с коморбидными тревожно-фобическими расстройствами.

Когнитивные нарушения при БАР с и без коморбидности с тревожно-фобическими расстройствами, и изолированных тревожно-фобических расстройствах

Кроме того, исходя из обобщения полученных в обзоре результатов, можно сделать вывод о том, что в случае коморбидности БАР с тревожно-фобическими расстройствами когнитивные нарушения данной когорты пациентов имеют уникальную структуру, вбирающую в себя особенности нейрокогнитивных нарушений, свойственных обоим расстройствам, но обладающих большей выраженносттью по сравнению с ними [34]. Так, например, свойственные БАР нарушения регуляторных функций и в целом несвойственные тревожным расстройствам, с одной стороны, и нарушения визуальной памяти, характерные для тревожных расстройств и нехарактерные для «чистого» БАР, с другой, оказываются одинаково выраженными в случае БАР с коморбидностью с тревожно-фобическими расстройствами, что указывает на наличие уникального профиля нейрокогнитивных нарушений при данном расстройстве.

Заключение

Сравнительное исследование когнитивных функций при БАР с наличием и отсутствием коморбидности с тревожно-фобическим расстройствами представляется новым, малоизученным и актуальным направлением дальнейших исследований в области изучения БАР для прояснения нейрокогнитивных механизмов заболевания и улучшения диагностического процесса. Выявление специфических нейрокогнитивных маркеров, ассоциированных с одновременным наличием у одного пациента БАР и тревожно-фобических расстройств, позволит усовершенствовать подходы к оценке прогноза и разработке методов реабилитации таких больных. Актуальность исследования когнитивных функций как нейробиологических коррелятов заболевания определяется предположением о наличии самостоятельных субфенотипов БАР и может внести вклад в изучение данной темы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.