Биполярное аффективное расстройство (БАР) является распространенным тяжелым, но курабельным расстройством настроения. БАР проявляется чередованием эпизодов повышенного (мания) и пониженного (депрессия) настроения. По данным общей статистики, расстройство затрагивает около 2—4% населения [1—3]. Последствиями этого заболевания являются значительные финансовые затраты здравоохранения и общества в целом, а также криминализация, инвалидизация, разрушение финансовой стабильности, семейных отношений, ухудшение здоровья и качества жизни пациентов и их родственников [4—8]. БАР связан с повышенным риском самоубийства, частота парасуицидов достигает 25—50%, особенно при смешанных, психотических и депрессивных эпизодах [9—11]. Изучение когнитивных функций при БАР является актуальной темой научных исследований последних десятилетий. Значимость данных работ обусловлена необходимостью прояснения нейробиологических механизмов заболевания [12, 13], улучшения диагностического процесса [14], а также влиянием данных нарушений на социальное функционирование пациентов [15—17].

Накопленные в литературе сведения показывают, что когнитивные нарушения при БАР не могут быть объяснены исключительно их аффектогенным характером или влиянием медикаментозной терапии, они имеют место и в эутимной фазе заболевания [18—21], что, по мнению некоторых авторов, свидетельствует о наличии генетически детерминированного нейрокогнитивного эндофенотипа при БАР [22].

При этом когнитивные нарушения у пациентов с БАР имеют большую гетерогенность: нейрокогнитивный профиль у некоторых пациентов почти не отличается от профиля условно здоровых испытуемых, в то время как у других пациентов по характеру и степени выраженности нарушений приближается к таковому у больных шизофренией [23, 24]. На основании этого некоторые авторы указывают на актуальность исследования профиля когнитивных нарушений при разных подтипах БАР, поскольку особенности нейрокогнитивного статуса, рассматриваемые как дериваты-маркеры нейробиологических параметров заболевания или, иными словами, эндофенотипы, могут быть полезны при изучении и обосновании наличия разных подтипов БАР — со своими психопатологическими проявлениями, закономерностями течения, откликаемостью на проводимое психофармакологическое лечение и другими параметрами.

Сравнительного исследования особенностей когнитивного функционирования при разных подтипах БАР, за исключением единичных работ с малочисленной выборкой пациентов, на русскоязычной популяции не проводилось, как и обобщающих обзоров зарубежных публикаций данной темы. Настоящий обзор направлен на прояснение особенностей нейрокогнитивных нарушений при разных подтипах БАР, что может быть отправной точкой для дальнейших эмпирических исследований данной темы на российской популяции.

Когнитивные нарушения при БАР с наличием и отсутствием психотической симптоматики

Наличие актуальной психотической симптоматики в виде бреда и галлюцинаций при БАР является особенно распространенным фенотипом заболевания, причем более ¹/₂ пациентов с диагнозом БАР испытывают психотические эпизоды в течение жизни. В связи с этим существует достаточно распространенное клиническое предположение, что БАР с психозом (БАР+П) представляет собой более «тяжелую» форму заболевания по сравнению с БАР без психоза (БАР–П), клинические особенности и функциональный исход которого сближает БАР+П с расстройствами шизофренического спектра. Вопрос о том, обладает ли БАР+П самостоятельным, относительно независимым нейрокогнитивным эндофенотипом, представляется значимым в свете обсуждаемых в последнее время проблем типологии БАР.

Метаанализ E. Bora и соавт. [25] включил 14 исследований и объединил данные по 774 пациентам, из которых 435 имели в анамнезе психотический эпизод и 339 были без признаков психоза. Статистический анализ показал, что пациенты с БАР+П в анамнезе имели более выраженные когнитивные нарушения в области регуляторных функций (планирования и скорости переработки информации), рабочей и вербальной памяти. Величина данных различий характеризовалась как умеренная (d=0,33—0,55). При этом, согласно более детальному анализу исследованной выборки, более 85% пациентов группы БАР+П относились к БАР I типа.

Более поздний метаанализ E. Bora [26] включил 22 исследования, 1017 пациентов с БАР+П и 744 с БАР–П. Были показаны невыраженные (d=0,12—0,28), но статистически значимые отличия по состоянию когнитивных функций: в группе БАР+П были более нарушены регуляторные функции (в параметрах как скорости, так и количества ошибок при выполнении тестов), скорость переработки информации, вербальная и рабочая память, социальное познание. Значительная часть пациентов с БАР+П также имели БАР I типа.

В другом исследовании, включившем 198 пациентов с БАР, с помощью метода множественной регрессии анализировалось влияние разных факторов на выраженность когнитивных нарушений: тип БАР, наличие или отсутствие психотических симптомов в анамнезе, возраст начала заболевания, характеристика текущей фазы, количество аффективных эпизодов, возраст, пол и длительность заболевания. Пациенты с БАР+П также показали более выраженные когнитивные нарушения по сравнению с БАР–П в вербальной памяти, семантической беглости, отдельных параметрах регуляторных функций (персевераторных ошибках в мнестическом тесте). При этом наличие истории психозов объясняло 11,6% дисперсии выделенной регрессионной модели.

Также представляют интерес сравнительные исследования когнитивного профиля пациентов с БАР+/–П с больными шизофренией и условно здоровыми испытуемыми. Исследования данной темы немногочисленны, и их результаты значительно варьируются. Так, например, в одном из исследований [27] на маленькой выборке пациентов (по 15—20 в каждой группе) при худших результатах пациентов с БАР по сравнению со здоровым контролем почти во всех когнитивных сферах разницы между БАР+П I типа и БАР–П I типа обнаружено не было, за исключением одного теста, направленного на оценку регуляторных функций, где результат пациентов с БАР+П был хуже. При этом пациенты с шизофренией имели наиболее выраженные нарушения, которые статистически значимо отличались в худшую сторону по сравнению с группой БАР в вербальной беглости и памяти. В другой работе [28], напротив, были продемонстрированы значимые различия почти по всем тестам в группах БАР+/–П (особенно по визуальному праксису и вниманию), при этом профиль пациентов с БАР+П был похож на профиль больных с шизофренией, различия между которыми определялись только несколько меньшей выраженностью нарушений. Сходные относительно последнего данные были получены и в работе иных авторов [29], причем исследовались только пациенты в эутимную фазу и стабильные больные с шизофренией. В работе D. Glahn и соавт. [30] сравнивались больные с БАР+/–П и здоровые испытуемые, пациенты с БАР продемонстрировали худшие результаты умеренной выраженности (d=0,58) в эпизодической памяти и регуляторных функциях и выраженный дефицит внимания и скорости переработки информации (d=0,82), при этом пациенты с БАР+П показали худшие результаты по сравнению с БАР–П в регуляторных функциях и пространственной рабочей памяти. Большая выраженность нарушений в регуляторных/лобных функциях у пациентов с БАР+П, по мнению авторов, указывает на наличие, по крайней мере, частично независимого когнитивного эндофенотипа БАР+П, в то время как нарушения внимания, скорости переработки информации, памяти представляют собой общий для БАР в целом когнитивный эндофенотип.

Таким образом, несмотря на разницу накопленных в исследованиях к настоящему моменту данных, общая тенденция свидетельствует о том, что пациенты с БАР+П имеют более выраженные когнитивные нарушения, отличающие их от пациентов с БАР–П.

Кроме того, представляется интересным проанализировать более детально результативность в группах сравнения по отдельным тестам, потому что их результаты нередко относились авторами к разным когнитивным доменам: так, к примеру, результативность в тесте на вербальную беглость одними авторами относится к параметрам скорости регуляторных функций, другими же — к скорости переработки информации. Ниже представлена таблица, где более подробно рассмотрены наиболее распространенные когнитивные тесты, в которых пациенты с БАР+П демонстрировали статистически значимое снижение результативности по сравнению с БАР–П.

Статистически значимое снижение результативности в когнитивных тестах в группе БАР+П

Примечание. * — результативность БАР+П хуже БАР–П на уровне тенденции p=(0,05—0,06) ; + — наличие значимого снижения, — — отсутствие значимого снижения, Х — в работе не оценивалось.

Как видно из таблицы, наиболее согласованные результаты относительно отличия нейрокогнитивного профиля пациентов с БАР+П в сторону бо`льшей выраженности нарушений связаны с семантической вербальной беглостью и рабочей памятью, и несколько менее согласованные касаются функций абстрагирования/планирования, а также вербальной памяти.

Результаты функциональной нейровизуализации (фМРТ) показывают, что выполнение задач на семантическую вербальную беглость связано, в частности, с активацией корковых областей в зоне левой нижней лобной извилины, являющейся частью так называемой языковой сети мозга [32, 33], выполнение задач на рабочую память — с активацией в лобно-теменных областях [34], а результативность выполнения заданий на вербальную память — с подкорковыми зонами, в частности с гипоталамусом [35]. Интересно, что некоторыми исследователями анормальная активность в области нижней левой лобной извилины и уменьшение ее объема, а также нарушение активации и уменьшение объема мозгового вещества в области гипоталамуса рассматриваются в качестве нейробиологического маркера шизофрении, а также генетического фактора риска ее возникновения.

Более детальный анализ и сравнение нейрокогнитивного профиля, данных нейробиологических исследований и психопатологических проявлений обсуждаемых заболеваний могут представлять интерес для дальнейших исследований в области изучения различных подтипов БАР.

Сравнительная оценка когнитивных нарушений при БАР I и II типов

Другой значимой областью в изучении подтипов БАР является сравнительное исследование когнитивных функций в группах БАР I и II типов (БАР I и БАР II соответственно). Наиболее объемный массив данных по этой теме в настоящий момент, видимо, представляет метаанализ 2020 г. [36], включивший в себя 126 исследований, 6424 пациентов с БАР I, 702 — с БАР II и 8276 испытуемых группы здорового контроля. Пациенты с БАР I показали статистически значимые нарушения умеренной и большой степени выраженности по сравнению с группой здорового контроля почти по всем оцениваемым когнитивным показателям, в то время как нейрокогнитивный профиль пациентов с БАР II имел статистически значимые, но слабовыраженные отличия от группы здорового контроля. При этом были обнаружены статистически значимые различия малой и средней выраженности между группами БАР I и БАР II: пациенты с БАР II имели лучшие результаты почти по всем оцениваемым когнитивным сферам — непосредственной и отсроченной вербальной памяти, визуальной памяти, когнитивной гибкости/переключаемости, а также рабочей памяти. При этом учет проводимого фармакологического лечения, типа фазы, гетерогенности результатов, хотя и показал влияние на когнитивные функции, но не объяснял статистические различия между группами.

Сходные результаты были получены и в метаанализе E. Bora [26], продемонстрировавшем, что пациенты с БАР I имели более выраженные когнитивные нарушения по сравнению с БАР II в вербальной памяти, скорости переработки информации, когнитивной гибкости/переключаемости, семантической вербальной беглости, визуальной памяти, рабочей памяти и функциях абстракции и планирования.

Таким образом, нейрокогнитивный профиль пациентов с БАР II демонстрирует отличные от нормы, но значимо лучшие показатели когнитивных функций, по сравнению с пациентами с БАР I, что указывает на наличие разных нейрокогнитивных эндофенотипов данных вариантов расстройств.

Заключение

Рассмотренные исследования и обобщение представленных в них сведений, указывают, что подгруппы БАР с наличием и отсутствием психотических проявлений, БАР I и II, судя по всему, имеют различную структуру нейрокогнитивного профиля, глубину и выраженность когнитивных нарушений, что, как можно предположить, отражает отличия в нейробиологических механизмах данных расстройств. Для будущих исследований представляет интерес сопоставление нейрокогнитивного профиля, данных нейробиологических исследований и психопатологических проявлений обсуждаемых заболеваний с целью дальнейшего изучения различий в подгруппах БАР. Выявленные особенности когнитивных нарушений позволяют планировать эмпирические исследования данной темы на российской популяции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.