Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — психическое расстройство, возникающее после сильного психотравмирующего воздействия угрожающего или катастрофического характера, сопровождающегося экстремальным стрессом. ПТРС может возникнуть в результате различных психотравмирующих ситуаций, включая присутствие при насильственной смерти, участие в серьезном происшествии, физическое или сексуальное насилие, серьезные проблемы со здоровьем, пребывание в отделении интенсивной терапии, диагноз угрожающего жизни заболевания, военные действия и вооруженные конфликты, террористические атаки, стихийные бедствия (землетрясения, цунами) и чрезвычайные происшествия (пожар и др.) [1].

Впервые ПТСР было описано почти 150 лет назад под названием «солдатское сердце», которое основывалось на последствиях участия американских солдат в гражданской войне. Во время Первой Мировой войны это состояние называли «контузия», а позже, после войны во Вьетнаме, — «боевая усталость». И до сегодняшнего дня участие человека в боевых действиях является одной из важнейших причин развития ПТСР. Хотя ПТСР обычно относится к людям, пережившим войну или стихийные бедствия, оно может затронуть любого человека. Обычно ПТСР наблюдается у лиц, переживших такие жестокие события, как нападения, катастрофы, террористические атаки и война. Однако даже вторичное воздействие, например известие о том, что близкий или член семьи подвергся угрозе насилия или несчастному случаю, также может привести к ПТСР. Распространенность ПТСР среди пациентов первичной медико-санитарной помощи (n=7 256 826) составляет 12,5%. Распространенность среди гражданского населения составляет 11,1%; в группе особого риска — 12,5%; а среди ветеранов военных действий — 24,5% [2].

ПТСР — часто диагностируемое психическое расстройство после черепно-мозговой травмы (ЧМТ). По данным метаанализа, распространенность ПТСР у пациентов с ЧМТ увеличивается почти в 2 раза (ОШ: 1,73, 95% ДИ: 1,21—2,47) [3]. Интересно, что объединенные показатели распространенности ПТСР при легкой ЧМТ (13,5%, 95% ДИ: 11,7—15,3%) не отличались от умеренной/тяжелой ЧМТ (11,8, 95% ДИ: 7,5—16,1%).

Вспышки инфекционных заболеваний также связаны с симптомами и расстройствами психического здоровья. Пандемия COVID-19 не явилась исключением. Метаанализ 55 исследований с общим объемом выборки 189 159 человек показал, что совокупная распространенность ПТСР составила во время пандемии 21,94%. Никаких существенных различий не наблюдалось по полу, географическим регионам и профессиональной деятельности [4].

ПТСР все чаще диагностируется после медицинских вмешательств. Однозначного мнения, какие медицинские ситуации обладают наиболее значимым травматическим потенциалом и где должно быть сосредоточено особое внимание для профилактики, раннего выявления и лечения, нет. Самая высокая распространенность ПТСР в течение 24 мес или дольше была обнаружена для интраоперационной осведомленности (18,5%, 95% ДИ 5,1—36,6%) [5]. Посттравматический стресс является важным долгосрочным осложнением у пациентов с сепсисом после пребывания в отделении интенсивной терапии. Так, ¹/₄ пациентов сообщали о небольшом количестве симптомов при выписке, с дальнейшим усилением симптомов в последующие 2 года. Регулярный скрининг выживших в отделениях интенсивной терапии на предмет ПТСР необходим даже среди пациентов с небольшим количеством симптомов, особенно у женщин и пациентов, сообщающих о травматических воспоминаниях об отделении интенсивной терапии [6]. По данным метаанализа нескольких исследований, совокупная оценка распространенности клинически значимых симптомов ПТСР, вызванного острым коронарным синдромом, составила 12%. Была также проведена оценка величины взаимосвязи между ПТСР, вызванным острым коронарным синдромом, и клиническими исходами (смертность и/или рецидив острого коронарного синдрома), которая показала удвоение риска неблагоприятного исхода (ОР=2,00; 95% ДИ 1,69—2,37) у пациентов с острым коронарным синдромом с клинически значимыми симптомами ПТСР по сравнению с пациентами без симптомов ПТСР [7].

Рост глобального терроризма и военных конфликтов обусловливает повышение влияния ПТСР на здоровье населения и требует поиска новых подходов к терапии. Хотя многие люди могут испытывать временное изменение эмоций, ночные кошмары, тревогу и повышенную возбудимость после воздействия травмы, эти симптомы обычно проходят в течение 1 мес. Примерно в 10—20% случаев симптомы могут ухудшаться и становиться стойкими, вызывая значительные нарушения. ПТСР характеризуется навязчивыми мыслями, воспоминаниями и кошмарами, связанными с перенесенной травмой, что приводит к избеганию напоминаний, повышенной возбудимости и проблемам со сном. Часто повторное переживание события может вызвать чувство угрозы, столь же сильное, как и первоначальная травма. Симптомы ПТСР могут существенно нарушать межличностное и профессиональное функционирование и проявляться по-разному, затрагивая психологические, эмоциональные, физические, поведенческие и когнитивные аспекты [8]. Наличие ПТСР оказывает сильное негативное влияние на пациента, вызывая значительные нарушения, приводящие к ухудшению психосоциальных и физических функций [9]. Обследование более 3000 ветеранов в США в возрасте от 60 лет показало, что при наличии ПТСР они с большей вероятностью имели депрессию, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, попытки самоубийства, несуицидальное членовредительство и суицидальные мысли, а также сообщали о более низком умственном, когнитивном и физическом функционировании [10].

ПТСР ведет к значительным экономическим потерям. Общее избыточное экономическое бремя ПТСР в США в 2018 г. оценивалось в 232,2 млрд долл. США (19 630 долл. на 1 пациента с ПТСР) [11]. Общие дополнительные затраты составили 189,5 (81,6%) млрд долл. среди гражданского населения и 42,7 (18,4%) млрд долл. среди военнослужащих, что соответствует 18 640 и 25 684 долл. США на 1 человека с ПТСР среди гражданского и военного населения соответственно. Среди гражданского населения избыточное бремя было вызвано прямыми расходами на здравоохранение и безработицей. Среди военнослужащих избыточное бремя было вызвано инвалидностью и прямыми расходами на здравоохранение. Таким образом, ПТСР по экономическим показателям конкурирует с расходами на другие дорогостоящие психические расстройства.

Основными клиническими проявлениями ПТСР являются повторяющиеся переживания травмирующего события, которые часто неприятны и аффективно насыщены, избегание действий и ситуаций, напоминающих о травме, и чрезмерное физиологическое возбуждение [1]. Согласно МКБ-10, симптомы ПТСР должны возникать в течение 6 мес после травматического события. Между действием стресса и возникновением клинических проявлений может наблюдаться латентный период, который может составлять от 3 до 18 нед. При этом возникшая клиническая симптоматика сохраняется длительное время. Результаты обследования 4815 респондентов, пострадавших или принимавших участие в ликвидации последствий террористических атак 11 сентября 2001 г. во Всемирном торговом центре (ВТЦ), почти через 20 лет после трагедии показали наличие ПТСР у 13,44% человек, при этом у 7,8% — присутствовали когнитивные нарушения (КН), у 24,8% — физические симптомы [12].

Нарушение когнитивных функций является ключевой особенностью ПТСР, включающей дефицит внимания и снижение скорости обработки информации, исполнительную дисфункцию, а также нарушение вербального обучения и памяти [13]. Несмотря на высокую частоту КН при ПТСР, они часто не диагностируются в связи с тем, что при выполнении скрининговых шкал результаты могут находиться в пределах нормального диапазона когнитивного функционирования. Кроме того, достаточно сложно определить, какие именно КН связаны с ПТСР, а какие — обусловлены последствиями перенесенных ЧМТ, цереброваскулярной патологией, возрастной дисфункцией и тд. В то же время эта диагностика крайне важна, так как исследования показали, что ПТСР повышает риск развития деменции почти в 2 раза [14].

Недавние исследования подчеркивают потенциальную роль измененного внимания при посттравматическом стрессе [15]. Тяжесть симптомов ПТСР была тесно связана со снижением концентрации внимания в течение 1 года после воздействия травмирующего события [16]. Более того, результаты нейровизуализации, в том числе функциональной МРТ, выявили повреждение различных нейробиологических путей, включая префронтальные сети внимания. Исследования показывают, что дефицит внимания у пациентов с ПТСР является распространенным явлением и возникает в среде с эмоционально нейтральными стимулами. Нарушения внимания могут способствовать развитию гипервозбуждения и навязчивых симптомов ПТСР, проявляющихся в виде эмоциональной реактивности или невнимательности [17]. Даже после поправки на травму участники с ПТСР показали худшие результаты при выполнении задачи по контролю внимания по отношению к эмоциональным стимулам. Участники с ПТСР продемонстрировали более низкую активацию дорсальной и ростральной передней поясной извилины и бо́льшую активацию островка [18]. Неэффективный контроль внимания во время первоначального кодирования вербального материала может иметь решающее значение для нарушений вербальной памяти при ПТСР [19]. Пациенты с ПТСР также хуже справляются с задачами, рассчитанными на оценку скорости выполнения, по сравнению со своими здоровыми сверстниками, что свидетельствует о более медленной скорости обработки информации. Важно, что это различие сохраняется и после поправки на демографические данные [20]. Даже при учете факторов сердечно-сосудистого риска и депрессии связь с нарушениями внимания остается значимой.

Нарушения памяти являются еще одним значимым когнитивным дефицитом при ПТСР. Анализ данных 60 исследований с общим числом 4120 участников, в том числе 1779 — с ПТСР, 1446 участников сравнения, подвергшихся травмам, и 895 здоровых из группы сравнения без травм, показал, что вербальная память, скорость обработки информации и внимание/исполнительные функции чаще нарушались при ПТСР по сравнению со зрительно-пространственными функциями и зрительной памятью [21]. В частности, при ПТСР часто нарушается первоначальное вербальное обучение, а также отсроченное вербальное воспроизведение после длительного периода удержания. Кроме того, дефицит вербального обучения, по-видимому, увеличивается пропорционально общей тяжести симптомов посттравматического стресса и не может быть объяснен только воздействием перенесенной травмы (т.е. он отсутствует среди участников группы сравнения, подвергшихся травме).

В нарушении процессов памяти играет большую роль эмоциональная составляющая. Систематизированный обзор и метаанализ 92 клинических (n=6732) и 182 доклинических (n=6834 животных) исследований продемонстрировал нарушенную способность усваивать нейтральную информацию, запоминать нейтральный и эмоциональный материал по сравнению со здоровым контролем. В моделях ПТСР на животных также присутствовали нарушения нейтрального обучения и нейтральной памяти [22]. Нарушение вербальной памяти выборочно было связано с повторным переживанием симптомов ПТСР. Эти результаты согласуются с изменениями контроля внимания, объясняющими дефицит вербальной памяти, связанный с ПТСР [19]. Пациенты с ПТСР также демонстрируют исполнительную дисфункцию. Подтверждением этому служат результаты анализа 18 исследований, в которые были включены 1080 субъектов. По сравнению с контрольной группой у лиц с ПТСР наблюдались значительные нарушения исполнительных функций [23].

КН при ПТСР отличаются значительной стойкостью. При обследовании людей, переживших войну и подвергшихся политическому насилию, уровень симптомов ПТСР коррелировал с дефицитом управляющих функций даже через 20 лет после травмы [24]. У жертв теракта во ВТЦ в сентябре 2001 г. спустя почти 20 лет был получен когнитивный профиль, во многом напоминающий нейродегенеративные заболевания. В этой популяции также наблюдалась корковая атрофия [25]. Интересно, что у респондентов, которым в настоящее время в среднем около 50 лет, имеющих когнитивную дисфункцию, обычную для нейродегенеративных состояний, было более низкое отношение β-амилоида (Aβ) Aβ42/Aβ40 в плазме, чем у здоровых людей из контрольной группы. Следовательно, наличие ПТСР было связано с менее высоким содержанием Aβ в плазме и более высоким отношением Aβ42/Aβ40, а также более высокими уровнями общего тау-протеина и легких цепей нейрофиламентов [26]. Это может быть причиной того, что КН у больных с ПТСР в значительной степени увеличивают риск развития деменции [27]. Это подтверждается данным нейровизуализационных исследований. Так, у больных с КН, связанными с ПТСР, наиболее часто выявлялись изменения гиппокампа. Также достаточно часто выявлялись поражения префронтальной коры, поясной извилины и верхней теменной области. В целом паттерн нейровизуализационных результатов при деменции, связанной с ПТСР, в значительной степени совпадал с паттернами при болезни Альцгеймера.

Были проанализированы нейровизуализационные и клинические данные 1868 субъектов (794 — с ПТСР), представленные 16 когортами. Оценивали объемы восьми подкорковых структур (прилежащего ядра, миндалевидного тела, хвостатого ядра, гиппокампа, паллидума, скорлупы, таламуса и бокового желудочка) с использованием стандартизированного анализа изображений и контроля качества, созданного консорциумом ENIGMA. Были обнаружены значительно меньшие объемы гиппокампов у субъектов с текущим ПТСР по сравнению с контрольными субъектами, подвергшимися травме, а также меньшие объемы миндалевидного тела, хотя здесь различия не были достоверными [28].

Патогенез развития ПТСР остается во многом неизученным. Существуют убедительные доказательства, свидетельствующие о сильной связи между воспалением и ПТСР [29, 30]. ПТСР описывается как состояние хронического стресса или повышенного возбуждения, сопровождающееся повышенным уровнем провоспалительных цитокинов [31]. Пациенты с ПТСР демонстрируют значительно более высокие уровни провоспалительных цитокинов по сравнению с лицами, не подвергшимися травме ПТСР, или здоровыми, включая интерлейкин (IL)-1β, IL-6, фактор некроза опухоли-α, интерферон гамма, а также стимулируемый воспалением белок острой фазы, С-реактивный белок [32, 33]. Интересно, что уровни этих провоспалительных маркеров в периферической крови положительно коррелируют с тяжестью симптомов ПТСР и большей вероятностью развития ПТСР [34].

Наиболее распространенными механизмами, лежащими в основе воспалительной дизрегуляции, связанной с ПТСР, являются изменения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и функции вегетативной нервной системы. Нарушение регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и ее связь с воспалением при ПТСР показаны во многих исследованиях [35, 36]. Возможно, нарушение регуляции происходит за счет повышенной чувствительности механизмов отрицательной обратной связи, которые регулируют систему гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, что приводит к значительному снижению уровня кортизола, который обладает иммунодепрессивным и противовоспалительным действием [37]. При этом выраженность провоспалительных реакций зависит от наличия коморбидных депрессивных расстройств, наличия и тяжести перенесенной ЧМТ и ряда других факторов. Предполагается, что развитие нейровоспалительной реакции способствует нарушению угасания страха, наблюдаемому у пациентов с ПТСР.

КН при ПТСР также могут быть обусловлены снижением концентрации нейротрофических факторов. В частности, было продемонстрировано снижение BDNF в плазме у больных с ПТСР, которое было сопоставимо со снижением у больных с умеренным когнитивным расстройством [38].

Другим механизмом, который может лежать в основе развития ПТСР, может быть развитие окислительного стресса. Следствием активации окислительных процессов может возникать нейродегенерация, приводящая к повреждению и гибели нервных клеток и к КН [39]. При ПТСР окислительный стресс, который возникает в митохондриях, влияет на структурную и функциональную пластичность нейронов гиппокампа [40]. Это приводит к нарушению синаптической пластичности в гиппокампе — области, крайне важной для осуществления многих когнитивных функций, в первую очередь памяти. Продолжительный окислительный стресс приводит к нейродегенерации, снижению нейрогенеза и апоптозу тканей головного мозга [41].

Пациентам с ПТСР в качестве основной терапевтической стратегии с целью повышения эффективности лечения рекомендована комбинация психофармакотерапии и психотерапии [1]. К препаратам первой линии относят антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Если у пациента присутствуют выраженная тревога, страх, раздражительность, возбуждение и вегетативные нарушения, на первом этапе терапии в дополнение к антидепрессантам рекомендуется краткосрочное применение препаратов из группы производных бензодиазепина. Фармакотерапия СИОЗС наиболее эффективна для уменьшения симптомов гипервозбуждения и настроения (раздражительность, гнев, депрессия) при ПТСР, но менее эффективна в отношении симптомов повторного переживания и поведенческого избегания [42].

Относительно недавно были получены положительные данные о том, что блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) могут оказывать противовоспалительные свойства и улучшать когнитивные функции. Сообщалось о снижении выраженности симптомов ПТСР среди лиц, принимающих БРА и иАПФ [43, 44].

Признано целесообразным использование методов поведенческих вмешательств (например, когнитивно-поведенческой терапии, компьютеризированной когнитивной тренировки, биологической обратной связи по вариабельности сердечного ритма и физических упражнений), которые могут уменьшить выраженность симптомов ПТСР, оказывая влияние на когнитивную дисфункцию [42].

Имеющиеся на текущий момент данные свидетельствуют о том, что нарушение регуляции воспаления и когнитивных функций вместе может способствовать развитию, прогрессированию или тяжести ПТСР. В соответствии с этим предположением воздействие на эти механизмы может предложить новые подходы к лечению пациентов с ПТСР. В качестве перспективного направления лечения было рассмотрено применение Церебролизина — аминокислотно-пептидного препарата с высокой нейротрофической активностью. Ранее на других экспериментальных и клинических моделях была показана способность Церебролизина предотвращать развитие КН [45—47].

Экспериментальное исследование было проведено на крысах линии Вистар, разделенных на 4 группы: контроль, Церебролизин, одиночный пролонгированный стресс и одиночный пролонгированный стресс + Церебролизин. Одиночный пролонгированный стресс представляет собой экспериментальную модель, соответствующую ПТСР [48]. Проведенное исследование показало нейропротективный эффект введения Церебролизина на развитие нарушений памяти, вызванных ПТСР, что коррелировало с предотвращением изменения биомаркеров окислительного стресса в гиппокампе. Введение Церебролизина предотвращало как краткосрочное, так и долговременное ухудшение памяти, вызванное ПТСР.

Известно, что Церебролизин индуцирует нейропротекцию через нейротрофины, такие как нейротрофический фактор головного мозга [49] и фактор роста нервов [47]. Следовательно, возможно, что нейротрофины играют роль в предотвращении нарушений памяти, вызванных ПТСР. Кроме того, нейротрофический фактор головного мозга оказывает мощный антиоксидантный эффект, реализующийся через различные механизмы [50]. Например, нейротрофический фактор головного мозга также индуцирует продукцию АТФ-зависимых антиоксидантных ферментов, оксида азота, циклической гуанозинмонофосфатзависимой протеинкиназы и ядерного фактора-κB [50]. Таким образом, вполне вероятно, что Церебролизин индуцирует защиту памяти также посредством нормализации процессов окислительного стресса.

Заключение

Таким образом, ПТСР является распространенной психической патологией, которая наиболее часто выявляется у ветеранов боевых действий, жертв терактов и террора, однако может также быть следствием ЧМТ, медицинских вмешательств. Нарушение когнитивных функций является ключевой особенностью ПТСР, включающей дефицит внимания и снижение скорости обработки информации, исполнительную дисфункцию, а также нарушение вербального обучения и памяти. КН при ПТСР отличаются значительной стойкостью и по своему характеру во многом схожи с нейропсихологическими нарушениями при нейродегенеративной патологии. Возможными патогенетическими механизмами, лежащими в основе ПТСР, являются развитие нейровоспаления, оксидантный стресс и снижение выработки нейротрофических факторов. Одно из перспективных направлений лечения — применение Церебролизина, обладающего мощной нейротрофической и противовоспалительной активностью.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.