В последние годы все большую актуальность приобретает проблема профилактики и ранней диагностики злокачественных новообразований кожи (ЗНК). Кожа — одна из ведущих локализаций в общей структуре онкологической заболеваемости как в России, так и за рубежом. Наиболее опасным злокачественным новообразованием кожи является меланома — агрессивная опухоль, обладающая высоким метастатическим потенциалом и при позднем выявлении быстро приводящая к смерти пациентов.

По данным 2018 г., в структуре онкологической патологии России у лиц обоего пола ведущими локализациями являются кожа (12,6%, с меланомой — 14,4%), молочная железа (11,4%), трахея, бронхи, легкое (9,9%), ободочная кишка (6,9%), предстательная железа (6,8%). Первые места в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у мужчин занимают опухоли трахеи, бронхов, легкого (16,9%), предстательной железы (14,9%), кожи (10,2%, с меланомой — 11,7%), желудка (7,4%), ободочной кишки (6,6%). У женщин ведущей онкологической патологией является рак молочной железы (20,9%), далее следуют новообразования кожи (14,6%, с меланомой — 16,7%), тела матки (8,0%), ободочной кишки (7,2%), шейки матки (5,2%). В структуре заболеваемости лиц пожилого возраста (60 лет и старше) опухолям кожи с меланомой принадлежит первое место (16,4%), далее следуют опухоли трахеи, бронхов, легкого (10,6%), молочной железы (9,5%), ободочной кишки (8,1%), желудка (6,6%) [1].

Следует отметить, что, несмотря на рост диагностических возможностей, оснащенности медицинских учреждений высокоэффективным диагностическим оборудованием, развитие новых диагностических методик, значительный прогресс в создании новых лекарственных препаратов с повышенной эффективностью для лечения меланомы, показатели распространенности меланомы кожи и заболеваемости меланомой кожи продолжают увеличиваться. Так, прирост распространенности меланомы кожи в России в 2008—2018 гг. составил 43,51% при среднегодовом темпе роста 3,51% («грубые» показатели на 100 000 населения), или 28,72% при среднегодовом темпе прироста 2,48% (стандартизованные показатели на 100 000 населения, мировой стандарт) (рис. 1)

С 2008 по 2018 г. в Москве отмечали рост числа вновь зарегистрированных случаев меланомы кожи (заболеваемость) (рис. 2).

Одним из критериев оценки диагностического компонента помощи онкологическим больным в учреждениях общей лечебной сети административной территории является показатель запущенности (установление диагноза на IV стадии заболевания при наличии отдаленных метастазов). Показатель запущенности при меланоме кожи как визуальной локализации злокачественного новообразования включает сумму IV и III стадии заболевания, и в 2018 г. он составил 19,1%, хотя и уменьшился по сравнению с 2008 г. на 34,4% (29,2%).

В то же время в России темпы прироста смертности от меланомы кожи не столь высоки — 2,23 случая смерти от меланомы кожи на 100 000 населения, в 2018 г. — 2,53; прирост с 2008 по 2018 г. составил 11,19%, среднегодовой прирост — 1,05% («грубые» показатели на 100 000 населения); в соответствии с мировым стандартом (стандартизованные показатели на 100 000 населения) прирост смертности от меланомы кожи с 2008 по 2018 г. составил –1,81%, а среднегодовой прирост составил –0,18% [1, 13]. Такая динамика соответствует общемировой тенденции и объяснима не только внедрением новых лекарственных препаратов, но и тенденцией к активному выявлению и удалению подозрительных на меланому новообразований.

Необходимо отметить, что в странах, активно проводящих скрининговые обследования на наличие злокачественных новообразований кожи (ЗНК), на фоне быстрого роста показателей заболеваемости смертность от меланомы не увеличивается [14], что свидетельствует о необходимости интенсификации скрининговых обследований населения с целью раннего выявления меланомы кожи.

Следует подчеркнуть, что одним из ведущих в Национальном проекте «Здравоохранение» является Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями на 2018—2024 годы». В послании Президента Российской Федерации В.В. Путина Федеральному собранию от 1 марта 2018 г. предложено реализовать общенациональную программу по борьбе с онкологическими заболеваниями, активно привлекать к решению этой задачи науку и отечественную фарминдустрию. Основные акценты сделаны на профилактике онкологических заболеваний, ранней диагностике, лечении и повышении информированности населения о факторах риска заболевания, мотивировании населения к ведению здорового образа жизни и необходимости профилактических обследований.

В связи с изложенным в цели МНПЦДК вошли разработка и реализация мероприятий, направленных на раннее выявление ЗНК в рамках оказания медицинской помощи пациентам с подозрением на ЗНК с соблюдением принципов доступности и преемственности.

В работе использованы следующие материалы:

— нормативные документы (приказы, распоряжения) МНПЦДК, объединенные в единый управленческий механизм, на основе которого создана Организационная модель оказания медицинской помощи пациентам с новообразованиями кожи, разработана и реализована программа «Ранняя диагностика и профилактика меланомы кожи в городе Москве»;

— данные отчетных форм МНПЦДК, в том числе отчет кабинета профилактики ЗНК, отчет о работе Центра неинвазивной диагностики кожи (ЦНДК) за период с 1 января по 31 декабря 2019 г., а также сведения о пациентах, направленных из МНПЦДК в ГКОБ № 1.

Для обобщения данных, представленных в отчетных формах, использованы методы описательной статистики.

Первым этапом создания программы явились разработка и внедрение управленческого механизма, направленного на реализацию и развитие направления «Дерматоонкология».

Управленческий механизм включал создание:

— регистра пациентов с диагнозом «меланоцитарный невус»;

— регламента оказания медицинской помощи пациентам с новообразованиями кожи;

— кабинетов профилактики ЗНК;

— ЦНДК;

— схемы маршрутизации пациентов с новообразованиями кожи;

— форм ведения, учета пациентов с новообразованиями кожи и оказываемых им манипуляций.

Перечисленные организационные формы регламентированы рядом локальных нормативных актов, установивших порядок обследования и оказания медицинской помощи пациентам с подозрением на новообразования кожи, в том числе:

— распоряжением от 27.04.2018 № 106 «О создании и ведении Регистра пациентов с диагнозом «меланоцитарный невус» в ГБУЗ «Московский центр дерматовенерологии и косметологии»»;

— приказом от 28.12.2018 № 1084 «О совершенствовании оказания специализированной медицинской помощи пациентам с новообразованиями кожи в ГБУЗ «Московский центр дерматовенерологии и косметологии»»;

— приказом от 01.03.2019 № 145 «О внесении изменений в приказ ГБУЗ «МНПЦДК ДЗМ»;

— приказом от 11.04.2019 ЛГУ 255 «О внесении изменений в приказ от 28.12.2018 № 1084»;

— приказом от 17.06.2019 № 459 «О внесении изменений в приказ от 28.12.2018 № 1084»;

— приказом от 26.12.2019 № 1140 «О совершенствовании оказания специализированной медицинской помощи пациентам с новообразованиями кожи в ГБУЗ «Московский центр дерматовенерологии и косметологии»».

Внедренный в практику московского здравоохранения управленческий механизм существенно повысил качество оказания медицинской помощи больным с новообразованиями кожи.

В регистр включают пациентов с диагнозом «меланоцитарный невус», находящихся в процессе динамического наблюдения в МНПЦДК. По состоянию на 1 января 2019 г. регистр включал 937 человек, на 1 января 2020 г. — 1748 человек. Регистр позволяет сконцентрировать сведения о пациентах с предраковыми заболеваниями кожи и ЗНК — жителях Москвы, обращающихся в филиалы МНПЦДК, осуществлять их динамическое наблюдение, отслеживать результаты обследования, лечения и дальнейшую судьбу.

Регламент включает порядок действий врача-дерматовенеролога филиала / структурного подразделения МНПЦДК, врача-дерматовенеролога кабинета профилактики ЗНК филиала / структурного подразделения МНПЦДК, врача-дерматовенеролога ЦНДК.

Кабинет профилактики ЗНК организуется приказом директора на функциональной основе в филиалах и структурных подразделениях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Врач-дерматовенеролог кабинета профилактики ЗНК осуществляет прием пациентов, обратившихся в регистратуру в часы работы филиала.

Деятельность кабинета профилактики ЗНК направлена на организацию динамического (диспансерного) наблюдения и реализацию мероприятий по профилактике онкологических заболеваний.

В кабинете профилактики ЗНК ведется Регистр пациентов с диагнозом «меланоцитарный невус».

Кабинет профилактики ЗНК находится в непосредственном подчинении заведующему дерматовенерологическим отделением филиала / структурного подразделения.

В структуру кабинета профилактики ЗНК может входить манипуляционный кабинет для выполнения терапевтических мероприятий.

В задачи кабинета профилактики ЗНК входит:

— оказание высококвалифицированной лечебно-диагностической помощи пациентам с новообразованиями кожи с применением современного диагностического оборудования и телемедицинских технологий, сокращение сроков установления диагноза, определение тактики ведения пациентов и проведение лечебных мероприятий;

— своевременное направление пациентов в сложных клинических случаях в ЦНДК.

Организация деятельности кабинета профилактики ЗНК включает:

— проведение клинико-диагностических мероприятий, по результатам которых врач-дерматовенеролог кабинета профилактики ЗНК определяет тактику дальнейшего ведения пациента;

— выполнение фотодерматоскопии с документированием, архивированием дерматоскопических изображений (по показаниям);

— передачу фотоматериалов дерматоскопических изображений в ЦНДК для дистанционного консультирования;

— направление пациентов в ЦНДК для установления диагноза и определения тактики ведения;

— в случае получения по результатам удаленного консультирования врача-дерматовенеролога ЦНДК заключения о наличии убедительных данных, свидетельствующих о злокачественном новообразовании, осуществление маршрутизации пациента по профилю «онкология» в соответствии с требованиями приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 14.09.2018 № 638 «О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 18 декабря 2015 года № 1087», приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 18.12.2015 № 1087 «О дальнейшем совершенствовании организации оказания специализированной медицинской помощи по профилю «онкология» в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы» (ред. от 13.11.2018);

— осуществление динамического наблюдения пациентов с новообразованиями кожи; кратность осмотров определяется врачом-дерматовенерологом индивидуально, но не реже 1 раза в год;

— ведение регистра пациентов с диагнозом «меланоцитарный невус»;

— подготовку аналитических материалов и отчетных форм по заболеваемости новообразованиями кожи прикрепленного к филиалу населения.

Оборудование кабинета профилактики ЗНК соответствует приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от l5.11.2012 № 924н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология»». Дополнительно кабинет профилактики ЗНК оснащен оборудованием для фиксации дерматоскопических изображений.

После издания соответствующих приказов кабинеты профилактики ЗНК организованы в филиалах МНПЦДК во всех административных округах Москвы (рис. 3).

На этапе создания кабинетов профилактики ЗНК на базе одного из филиалов МНПЦДК отработана схема дистанционного консультирования пациентов с помощью сетевого ресурса «Телемедицина» путем передачи фотоматериалов пациентов с новообразованиями кожи из кабинета профилактики ЗНК филиала в ЦНДК для получения консультативного заключения. Передача данных о пациенте осуществляет по защищенному каналу телекоммуникационной связи МНПЦДК.

ЦНДК создается приказом директора МНПЦДК на функциональной основе в составе консультативного отделения отдела оказания специализированной медицинской помощи» (ООСМП).

ЦНДК оказывает консультативную медицинскую помощь в амбулаторных условиях пациентам, обратившимся с направлением от врача-дерматовенеролога или онколога в регистратуру ООСМП.

ЦНДК проводит консультирование фотоматериалов, неинвазивные исследования кожи в соответствии с технологическими возможностями установленного оборудования и находится в непосредственном подчинении заведующего консультативным отделением ООСМП.

В задачи ЦНДК входит:

— оказание высококвалифицированной лечебно-диагностической помощи пациентам с новообразованиями кожи с применением современного диагностического оборудования и телемедицинских технологий;

— внедрение в клиническую практику современных методов неинвазивной диагностики в целях повышения качества лечебно-диагностической деятельности МНПЦДК по профилактике ЗНК;

— обеспечение преемственности в работе филиалов и структурных подразделений МНПЦДК при проведении неинвазивной диагностики кожи;

— проведение аналитической работы с врачами при расхождении заключений по результатам неинвазивной диагностики кожи с результатами других диагностических исследований, клиническим и патоморфологическим диагнозом;

— проведение дистанционного консультирования клинических случаев с применением телемедицинских технологий, что позволяет сократить сроки установления диагноза.

В ЦНДК применяют неинвазивные методы обследования пациентов (в зависимости от клинической картины и наличия показаний), в том числе дерматоскопию, фотокартирование новообразований, УЗИ кожи, люминесцентное сканирование/осмотр в лучах лампы Вуда, капилляро-, трихо-, фототрихографию, антропометрические исследования (измерение роста и массы тела пациента).

Таким образом, ЦНДК представляет собой блок-студию с набором диагностического оборудования, позволяющего использовать в неивазивной оценке морфофункционального состояния кожи современные высокотехнологичные и инновационные технологии (рис. 4, 5).

Сотрудники ЦНДК разработали персонифицированный алгоритм неинвазивного обследования пациентов с подозрением на ЗНК, заключающийся в поэтапном применении всего разнообразия традиционных и инновационных методов неинвазивной диагностики кожи за один прием, занесении полученных результатов в память компьютера, формировании протокола результатов исследования в компьютерной программе и в амбулаторной карте с последующей выдачей пациенту записи на CD-диске.

Итогом исследования является составление паспорта кожи пациента, который позволяет:

— вести наблюдение за развитием невусов в динамике, чтобы исключить вероятность злокачественного перерождения;

— выявлять новообразования кожи, представляющие опасность, определять глубину их распространения и характер роста;

— выявлять не только новообразования, явно подозрительные в отношении развития злокачественного процесса, но также все меланоцитарные образования, первоначально не вызывавшие подозрений; по данным литературы, признаки меланомы могут сформироваться в 40% таких образований, особенно в случае множественных (более 50) диспластических невусов [15];

— осуществлять прицельное зональное картирование (обследование наиболее подозрительных новообразований) в условиях ограниченных временных ресурсов амбулаторного приема пациентов, что позволяет снизить временные затраты на установление диагноза в 5,6 раза [16];

— уточнять площадь инвазии и объем вмешательства в пределах здоровых тканей при планировании оперативного лечения;

— подбирать наиболее эффективные методы для удаления различных новообразований (криотехнологии, лазерное воздействие, хирургическое вмешательство и др.).

При проведении дистанционного консультирования врач-дерматовенеролог ЦНДК визуально оценивает дерматоскопические и фотографические изображения. В течение 1 ч выдает заключение, которое содержит результаты проведенных исследований и рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациента; в случае затруднений в диагностике время может быть увеличено. В диагностически сложных случаях врач ЦНДК может привлекать к консультированию других врачей-специалистов МНПЦДК, врачей-специалистов, направивших пациента, а также врачей иных медицинских организаций, в том числе с применением телемедицинских технологий.

Врачи ЦНДК формируют и представляют отчетные формы и аналитические справки о работе центра в установленном порядке.

По результатам обследования пациента или дистанционного консультирования фотоматериалов врач ЦНДК оформляет заключение, содержащее сведения о диагнозе и рекомендации по ведению пациента для врача-дерматовенеролога кабинета профилактики ЗНК филиала / структурного подразделения МНПЦДК, направившего пациента.

В случае убедительных данных, свидетельствующих о наличии злокачественного новообразования (анамнестические сведения, клинические и дерматоскопические признаки), осуществляется маршрутизация пациента по профилю «онкология» в соответствии с требованиями приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 14.09.2018 № 638 «О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 18 декабря 2015 года № 1087», приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 18.12.2015 № 1087 «О дальнейшем совершенствовании организации оказания специализированной медицинской помощи по профилю «онкология» в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы» (ред. от 13.11.2018).

При подозрении на новообразование кожи пациент направляется в кабинет профилактики ЗНК филиала МНПЦДК.

При установлении диагноза доброкачественного новообразования врач кабинета профилактики ЗНК решает вопрос о дальнейшей тактике ведения пациента (удаление новообразования, метод удаления, динамическое наблюдение); данные о пациенте вносят в регистр.

Для уточнения диагноза злокачественного новообразования или в случае сомнения в диагнозе пациент (или его фотодокументы по каналу телекомммуникационной связи) направляется в ЦНДК МНПЦДК для консультации врачом центра, при необходимости — совместно с врачом-онкологом. По результатам консультации выбирается дальнейшая тактика ведения пациента (удаление новообразования в МНПЦДК, динамическое наблюдение, маршрутизация по профилю «онкология»).

На следующем этапе работы в МНПЦДК была создана Организационная модель оказания медицинской помощи пациентам с новообразованиями кожи в городе Москве, разработанная на основе регламентирующих документов (управленческого механизма), которая включает организацию работы всех задействованных подразделений и функций МНПЦДК по обеспечению пациентов с новообразованиями кожи своевременной диагностической и лечебной помощью.

Организационная модель включает:

— структурно — сеть кабинетов профилактики ЗНК, созданных на базе всех 16 филиалов МНПЦДК; ЦНДК;

— функционально — консультирование пациентов, в том числе с использованием телекоммуникационных технологий; маршрутизацию пациентов с подозрением на ЗНК;

— обучающие мероприятия — школы-семинары «Школа дерматоскопии» для врачей-дерматовенерологов МНПЦДК, в том числе для врачей, осуществляющих прием пациентов в кабинетах профилактики ЗНК; отчетные формы кабинета профилактики ЗНК, ЦНДК и регистр пациентов с меланоцитарными невусами, которые содержат сведения о количестве принятых пациентов и их дальнейшей маршрутизации, о количестве и нозологической структуре выявленных новообразований кожи, а также о числе новообразований, удаленных с использованием того или иного метода деструктивной терапии.

В целях сокращения сроков ожидания пациентами специализированной медицинской помощи по профилю «онкология» в организационную модель добавлен модуль непосредственного (напрямую) направления пациентов с подозрением на ЗНК в онкологический стационар. Для этого в декабре 2019 г. МНПЦДК заключен договор о сотрудничестве с ГКОБ № 1, включающий направление пациентов с подозрением на ЗНК на консультацию врачом-онкологом, в том числе с пометкой «Cito!» (рис. 6).

Следующим этапом работы МНПЦДК по оптимизации организации онкологической помощи населению Москвы явилось создание программы «Ранняя диагностика и профилактика меланомы кожи в городе Москве». Для этого составлена дорожная карта программы, которая в настоящее время включает 5 этапов.

— первый этап, подготовительный, — разработка нормативно-правовой документации (2018—2019 гг.);

— второй этап — организация работы кабинетов профилактики ЗНК и ЦНДК. Запуск пилотного проекта в части дистанционного консультирования пациентов с подозрением на ЗНК (2019 г.);

— третий этап — подведение итогов реализации программы (промежуточных и долгосрочных) (2019—2022 гг.)

— четвертый этап — внедрение системы дистанционного консультирования пациентов во всех филиалах МНПЦДК (2020—2022 гг.);

— пятый этап — анализ результатов внедрения программы. Разработка предложений по дальнейшему совершенствованию медицинской помощи пациентам с новообразованиями кожи (2022—2023 гг. и далее).

В настоящее время подведены итоги реализации программы «Ранняя диагностика и профилактика меланомы кожи в городе Москве за 2019 год», которые позволяют судить о ее эффективности.

За период с 1 января по 31 декабря 2019 г. в кабинеты профилактики ЗНК обратились 104 256 пациентов с новообразованиями кожи, в том числе с диагнозами «себорейный кератоз» — 27 920 (26,8% от общего числа обратившихся), «акрохордон» — 22 330 (21,4%), «меланоцитарный невус» — 22 189 (21,3%), «дерматофиброма» — 9211 (8,8%), «гемангиома» — 3453 (3,3%), «атерома» — 2850 (2,7%), «актинический кератоз» — 1182 (1,1%), «кожный рог» — 610 (0,6%), «невус папилломатозный врожденный» — 360 (0,3%), «кератоакантома» — 81 (0,1%) и рядом других нозологий.

Всего в ЦНДК в связи с подозрением на ЗНК направлено 5875 человек (5,6% от общего числа обратившихся). Все они обследованы с использованием неинвазивных методов диагностики (дерматоскопия и видеодерматоскопия, фотокартирование кожных покровов с составлением карты и паспорта кожи, высокочастное УЗИ); 75 пациентов проконсультированы специалистами ЦНДК с использованием телемедицинских технологий, остальные — при личном обращении.

За указанный период врачи ЦНДК выявили 2563 (2,5%) случая подозрения на ЗНК. У большинства пациентов (2044 случая, 2% от числа обратившихся, или 79,8% от числа лиц с подозрением на ЗНК) подозревали базальноклеточный рак, у 408 (соответственно 0,4 и 15,9%) — меланому, у 107 (0,1 и 4,2%) — плоскоклеточный рак, у 4 (0,004 и 0,2%) — рак Педжета. Эти пациенты направлены к терапевту с целью проведения консультации врачом-онкологом. За период реализации договора о сотрудничестве с ГКОБ № 1 в декабре 2019 г. 18 пациентов с подозрением на ЗНК направлены на консультацию врачом-онкологом, в том числе 10 пациентов с пометкой «Cito!» в связи с подозрением на меланому.

В заключение хотелось бы отметить, что в течение последних 12 лет наблюдения, с 2007 по 2018 г., в Москве отмечена явная позитивная тенденция к раннему выявлению меланомы кожи: если в 2007 г. на ранних (I—II) стадиях заболевания выявили 68%, то в 2018 г. — уже 82% (рис. 7).

Следует добавить, что если с 2007 по 2012 г. (5 лет) доля пациентов с заболеванием, выявленным на ранних (I—II) стадиях, повысилась на 5,7%^​1​᠎, то с 2012 по 2018 г. (6 лет) — уже на 14% (т.е. в 2,5 раза). В этом не последнюю роль сыграли образование в 2011 г. МНПЦДК и активная позиция руководства и сотрудников центра в отношении раннего выявления новообразований кожи у жителей Москвы.

Хочется надеяться, что внедрение в московское здравоохранение программы ранней диагностики и профилактики меланомы кожи позволит довести раннее выявление этого опасного заболевания до 99—100%, улучшить качество и увеличить продолжительность жизни наших сограждан.

Онкологические заболевания становятся все более распространенными не только в нашей стране, но и в мире. Вместе с тем благодаря развитию медицинских технологий растет выживаемость пациентов со злокачественными новообразованиями. Крайне важной задачей современного здравоохранения является раннее выявление злокачественных новообразований, в особенности наиболее агрессивной опухоли кожи — меланомы.

Программа «Ранняя диагностика и профилактика меланомы кожи в городе Москве», разработанная, внедренная в московское здравоохранение и успешно реализуемая, позволяет благодаря своевременному выявлению ЗНК снизить показатели заболеваемости ЗНК среди населения Москвы и улучшить прогноз жизни пациентов.

Сведения об авторах

Потекаев Н.Н. — https://orcid.org/0000-0002-9578-5490

Жукова О.В. — https://orcid.org/0000-0001-5723-6573

Новожилова О.Л. — https://orcid.org/0000-0003-2897-3798

Мельниченко О.О. — https://orcid.org/0000-0002-0522-3225

Кочетков М.А. — https://orcid.org/0000-0002-5788-4666

Миченко А.В. — https://orcid.org/0000-0002-2985-5729

Серов Д.Н. — https://orcid.org/0000-0001-7760-1363

Фриго Н.В. — https://orcid.org/0000-0001-6231-971X

Львов А.Н. — https://orcid.org/0000-0002-3875-4030

Грецова О.П. — https://orcid.org/0000-0002-4314-3170

Автор, ответственный за переписку: Фриго Н.В. —
e-mail: frigo.n@mosderm.ru

Автор, ответственный за переписку: Соколова Т.В. —
e-mail: stv_morf2005@mail.ru