В последние годы одной из частых причин обращения к врачу-дерматовенерологу служит изменение ногтей по типу ониходистрофии [1, 2]. Ониходистрофия — собирательный термин для обозначения изменений ногтей, возникающих под влиянием разнообразных неинфекционных факторов; эти изменения представляют собой патологическое состояние ногтевой пластинки, матрикса ногтя, ногтевого ложа и кожи [3, 4].
Большинство российских и зарубежных публикаций посвящено грибковому поражению ногтей, при этом вопросы, касающиеся дистрофических онихий, освещаются редко. Между тем в последние годы большую популярность получили различные процедуры ногтевого сервиса, что привело к резкому увеличению количества связанных с этим ониходистрофий. Описаны различные случаи поражения ногтей, связанные с гель-маникюром, в том числе контактно-аллергические реакции, экзематозный дерматит, острая ониходистрофия с псориазоподобными изменениями ногтевых пластин, онихолиз, гиперкератоз [5], изменение цвета ногтевых пластин, кератиновые дегрануляции, периферическая нейропатия [6].
Большинство аллергических реакций связано с воздействием мономеров акриловой смолы, особенно акрилатов и метакрилатов. Распространенность сенсибилизации к акрилатам неизвестна. Сенсибилизация может развиться в течение нескольких месяцев или лет использования препаратов. Наиболее частыми аллергенами считаются 2-гидроксиэтилметакрилат (2-HEMA) и 2-гидроксипропилметакрилат (2-HPMA). На долю каждого из них приходится по 17,5% случаев аллергических реакций. За ними следуют этиленгликоль диметакрилат (TMPT) — 13,4% случаев и этилметакрилат (EMA) — 9,3% [6].
В настоящее время ногтевой сервис существует как бизнес-структура без надлежащего медицинского контроля. Нет критериев отбора клиентов для процедур с использованием гель-лаков. За 5 лет (с 2015 по 2019 г.) обращаемость клиентов ногтевого сервиса в структуре микологического приема увеличилась с 14 до 39%. При отсутствии микотической инфекции лечение ониходистрофий длится не менее 6 мес, эффективность терапии зависит от таких факторов, как возраст, площадь поражения ногтевых пластин, наличие сопутствующих хронических заболеваний, состояние кровеносных сосудов, нарушения минерального обмена.
По данным большинства авторов, наиболее часто встречающимся изменением ногтевых пластин вследствие использования гель-лаков является онихолизис [6] (рис. 1, 2). Он проявляется отделением ногтевой пластины от ногтевого ложа из-за нарушения ониходермальной полосы в результате травматического повреждения. Визуально или при дерматоскопическом исследовании на травмированных участках могут определяться точечные или линейные геморрагии (симптом занозы).
Рис. 1. Онихолизис у пациентки 36 лет, развившийся после первого нанесения гель-лака.
Fig. 1. Onycholysis in a 36-year-old patient that developed after the first application of gel polish.
Рис. 2. Онихолизис и подногтевые кровоизлияния у пациентки, использующей гель-лак более 5 лет.
Fig. 2. Onycholysis and subungual hemorrhages in a patient using gel polish for more than 5 years.
Процесс связывания лака для ногтей и последующего его удаления из ногтевой пластины может привести к дегрануляции кератина и развитию псевдолейконихий. Клинически этот процесс проявляется белыми бороздками и пятнами на ногтевой пластине (рис. 3).
Рис. 3. Обесцвечивание ногтей в результате воздействия гель-лака у пациентки 39 лет, использующей гель-лак около 1 года.
Fig. 3. Nail discoloration as a result of exposure to gel polish in a 39 year old patient using gel polish for about 1 year.
В последние годы участились случаи развития ониходистрофии с псориазиформными изменениями ногтевых пластин [7]. Клинически заболевание проявляется онихолизисом, выраженным гиперкератозом, часто весьма сходным с таковым при псориазе (рис. 4, 5). Нередко могут наблюдаться генерализованное истончение ногтей, повышенная ломкость, псевдолейконихия и онихошизис (рис. 6).
Рис. 4. Подногтевой гиперкератоз у пациентки 36 лет, развившийся после 2 процедур с использованием гель-лака.
Fig. 4. Subungual hyperkeratosis in a 36-year-old patient, developed after 2 procedures using gel polish.
Рис. 5. Псориазиформные изменения ногтевых пластин.
Fig. 5. Psoriasiform changes in the nail plates.
Рис. 6. Истончение ногтевой пластины и онихошизис в результате длительного использования гель-лака.
Fig. 6. Thinning of the nail plate and onychosis as a result of prolonged use of gel polish.
В 2009 г. описаны случаи возникновения плоскоклеточного рака кожи (SCC) на дорсальной поверхности кистей у 2 здоровых женщин среднего возраста, не имевших отягощенного личного и семейного анамнеза по онкологическим заболеваниям. Обе женщины сообщили о предыдущем воздействии УФ-излучения на ногти при проведении косметических процедур [8]. В 2012 г. B. Diffey [10] сформировал математическую модель, прогнозирующую вероятность развития онкологических кожных заболеваний в зависимости от возраста и количества УФ-процедур, продемонстрировал низкий риск возможного развития опухолевых заболеваний и предложил для минимизации вреда при проведении процедур использование перчаток с обрезанными пальцами. В дальнейшем в ряде исследований подтвердили данные о низком риске развития немеланомного рака вследствие воздействия УФ-излучения при использовании гель-лаков [9, 10].
Увеличение количества обращений пациентов по поводу ониходистрофий обусловило необходимость разработки и внедрения новых препаратов и методик для лечения ногтей.
Цель исследования — изучение клинической эффективности и безопасности применения лосьонов Клавио, разработанных ООО «Фармтек» (Россия) для лечения, восстановления и поддержания здорового состояния ногтей. Активными компонентами лосьонов Клавио являются водорастворимый хитозан и витаминно-минеральный комплекс. Водорастворимый хитозан легко проникает на всю глубину ногтевой пластины, склеивает кератиноциты, создавая защитную пленку, выравнивает структуру ногтей и защищает их от проникновения внешних агрессивных веществ и потери влаги, обеспечивает глубокое проникновение витаминно-минерального комплекса в толщу ногтевой пластины. Серия представлена 4 видами лосьонов, каждый из которых усилен дополнительными компонентами.
Лосьон Клавио «Укрепляющий» обогащен кальцием и кремнием, неотъемлемыми элементами здоровых ногтей, обеспечивает усиленное укрепление ногтей, возвращая им природный блеск и жизненную силу. В его состав входит биотин (витамин Н, витамин В7), повышающий эластичность и предотвращающий расслоение ногтевых пластин, и комплекс аминокислот, который придает ногтям упругость, пластичность и прочность.
Лосьон Клавио «Восстанавливающий» дополнительно содержит гиалуроновую кислоту и коллаген. Гиалуроновая кислота является неотъемлемым естественным биополимерным компонентом межклеточного вещества, элементом натурального увлажняющего фактора кожи. Она эффективно способствует восстановлению ногтей, в том числе после шеллаков и гель-лаков. Коллаген — фибриллярный белок, образующий коллагеновые и ретикулярные волокна соединительной ткани. Благодаря своему строению коллаген способен сильно растягиваться. Он придает эластичность и упругость тонким и ломким ногтям. Витаминно-минеральный комплекс способствует восстановлению однородности структуры ногтевых пластин и повышению их прочности [11].
Лосьон Клавио «Стимулятор роста» содержит алоэ вера (биостимулятор ростковых зон ногтя, природный источник полезных веществ, необходимых для восстановления здорового состояния ногтей), женьшень, обладающий тонизирующим свойством, и витамин РР, стимулирующий рост ногтей в длину и толщину.
Лосьон Клавио «Ежедневный уход» содержит пантенол (витамин группы В) и витамин Е. Пантенол увлажняет и улучшает процессы восстановления клеток ногтевого ложа. Витамин Е обладает антиоксидантным свойством, защищает ногти от вредных влияний агрессивных веществ, замедляет процессы старения.
Материал и методы
Проведено клиническое многоцентровое наблюдательное проспективное исследование по оценке эффективности, безопасности и переносимости лосьонов Клавио при лечении больных неинфекционными ониходистрофиями кистей и стоп. В исследование включены 50 пациентов с ониходистрофиями различной этиологии в возрасте от 16 до 48 лет (средний возраст 32±1,1 года), из них 76% женщины.
Наблюдение проводили в 5 исследовательских центрах в Москве, Екатеринбурге, Нальчике, Красноярске, Кирове.
В исследование вошли пациенты со следующими формами ониходистрофий кистей, стоп:
— ониходистрофия после применения гель-лаков;
— травматическая ониходистрофия;
— псориатическая ониходистрофия;
— вторичная ониходистрофия при хронической экземе кистей, стоп;
— ониходистрофия при красном плоском лишае;
— врожденная ониходистрофия;
Критерии невключения в исследование:
— подтвержденное микотическое поражение ногтей;
— системная терапия витаминами;
— любая местная терапия ногтевых пластин, помимо исследуемой;
— непереносимость хотя бы одного из компонентов, входящих в состав препаратов.
Исследование длилось 6 мес. Протокол предусматривал 4 визита пациентов: до и через 28, 84 и 168 дней после начала лечения. В 1-й визит предлагали подписать информированное согласие, затем проводили физикальный осмотр пациента, оценивали локальный статус, собирали анамнез. Во время всех осмотров проводили обязательное фотодокументирование. Эффективность терапии определяли на основании оценки динамики индекса степени тяжести поражения ногтей — OSI (Onychosis Severity Index) (табл. 1) [12] и сроков разрешения клинических проявлений.
Таблица 1. Расчет индекса степени тяжести поражения ногтей (OSI), баллы
Table 1. Calculation of the severity index of nails damage (OSI), points
| Патологические клинические признаки | I палец | II палец | III палец | IV палец | V палец |
| Изменение толщины ногтевой пластинки | 0—3 | 0—3 | 0—3 | 0—3 | 0—3 |
| Изменение цвета или пятна | 0—3 | 0—3 | 0—3 | 0—3 | 0—3 |
| Нарушение формы и целостности: искривления, борозды, углубления, расслаивание, трещины | 0—3 | 0—3 | 0—3 | 0—3 | 0—3 |
| Отсутствие ногтя или полное его отслоение: анонихия или онихоптоз. В этих случаях другие признаки не учитываются | 10 | 10 | 10 | 10 | 10 |
Примечание. 0 баллов — изменений нет, 1 балл — умеренные изменения или поражено менее 1/3 площади ногтевой пластины, 2 балла — выраженные изменения или поражено более 1/3, но менее 2/3 площади ногтевой пластины, 3 балла — очень выраженные изменения, поражено более 2/3 площади или вся ногтевая пластина. Максимальное количество баллов на одном пальце составляет 10, на одной кисти/стопе — 50, на двух кистях/стопах — 100.
Интерпретация OSI: 9 баллов и менее на одной кисти/стопе и/или 19 баллов и менее на обеих кистях/стопах — легкая степень тяжести заболевания, 10—19 баллов на одной конечности и/или 20—39 баллов на обеих конечностях — средняя степень, более 20 баллов на одной кисти/стопе и/или более 40 баллов на обеих кистях/стопах — тяжелая степень.
В ходе лечения пациенты применяли лосьоны Клавио 2 раза в день: утром лосьон Клавио «Восстанавливающий», перед сном лосьон Клавио «Стимулятор роста». Статистическая обработка результатов осуществлена с применением пакета статистических программ Statistica 6.0 for Windows. Нормально распределяемые показатели приведены в их среднем значении со средней квадратичной ошибкой (M±m). Ряды наблюдений сравнивали с использованием t-критерия Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
У 86% обследованных пациентов наблюдали ониходистрофии кистей, у 14% — ониходистрофии стоп. У большинства больных ониходистрофиями кистей отмечена средняя (37,2%) или легкая (46,5%) степени тяжести. В то же время у 57,2% больных ониходистрофиями стоп установлена тяжелая степень заболевания (табл. 2).
Таблица 2. Распределение пациентов по локализации, степени тяжести патологического процесса и величине OSI
Table 2. Distribution of patients by location, severity of pathological process, and OSI
| Параметр | Ониходистрофии | |
| кистей | стоп | |
| Степень тяжести | ||
| легкая | 20 (46,5%) | 0 |
| средняя | 16 (37,2%) | 3 (42,8%) |
| тяжелая | 7 (16,3%) | 4 (57,2%) |
| Исходная величина OSI, баллы (M) | ||
| легкая степень тяжести | 18,2 | 0 |
| средняя степень тяжести | 26,8 | 24,9 |
| тяжелая степень тяжести | 35,6 | 38,8 |
Длительность заболевания варьировала от 1 мес до 36 лет. В ходе исследования проанализирована этиологическая структура ониходистрофий кистей и стоп (рис. 7). Причиной изменения ногтей в 76% случаев являлось применение гель-лаков, в 12% случаев — травматические повреждения. У единичных больных имелись ониходистрофии, обусловленные различными дерматозами.
Рис. 7. Распределение больных по формам ониходистрофий.
Fig. 7. Distribution of patients by forms of onychodystrophy.
На рис. 8 представлены клинические варианты изменения ногтевых пластин. У большинства пациентов наблюдали изменение ногтя по типу онихолизиса и онихошизиса — соответственно 42 и 28% случаев.
Рис. 8. Клинические варианты изменения ногтевых пластин.
Fig. 8. Clinical options for changing the nail plates.
Отдельно проанализирована структура изменения ногтей в подгруппе больных ониходистрофиями, развившимися в результате воздействия гель-лаков (n=38). Среди них у 36 женщин отмечено поражение кистей, у 2 — стоп. Как и в общей группе, у этих больных наиболее часто встречалось поражение ногтей по типу онихолизиса (44,7%), реже — онихошизиса (26,3%). Кроме того, наблюдали по 1 случаю подногтевого гиперкератоза, меланонихии и канальной дистрофии. Длительность заболевания в этой подгруппе была небольшой и в среднем составила 2,5±0,1 мес, на долю ониходистрофий средней степени тяжести пришлось 57,4% всех случаев.
В результате проведенной терапии наиболее быстрый эффект, приведший к отрастанию здоровых ногтевых пластин, достигнут у пациентов с ониходистрофией кистей легкой степени тяжести (рис. 9). К 28-му дню OSI в этой группе снизился на 50%. Полное выздоровление наблюдали после 28 дней лечения у 15% пациенток, после 84 дней лечения у 85%. Таким образом, выраженное улучшение/выздоровление c восстановлением поверхности ногтевых пластин продемонстрировали 100% пациентов этой группы.
Рис. 9. Динамика OSI у пациентов с ониходистрофиями кистей в течение 6 мес наблюдения, баллы (р<0,05).
Fig. 9. Dynamics of OSI in patients with onychodystrophy of the hands during 6 months of observation, points (p<0.05).
Среди пациентов со средней степенью тяжести лечение на 28-й день не закончил ни один пациент, средняя величина OSI за это время снизилась на 38,4% по сравнению с исходным уровнем. На 84-й день полное отрастание ногтевой пластины отмечено у 62,5% пациентов, OSI составил 7,6 балла. На 168-й день выздоровление и улучшение состояния с неполным восстановлением ногтевых пластин установлено в 100% случаев. Только у 2 больных псориазом не достигнуто полное восстановление ногтевых пластин. Процесс нормализации состояния ногтя при ониходистрофии средней степени тяжести показан на рис. 10.
Рис. 10. Клиническая картина заболевания у пациентки, 44 лет.
а — до лечения, онихолизис; б — через 84 дня; в — через 168 дней после монотерапии лосьоном Клавио.
Fig. 10. The clinical picture of the disease in a patient, 44 years old.
a — before treatment, onycholysis; b — 84 days later; c — 168 days after monotherapy with Clavio lotion.
Пациенты с тяжелой степенью тяжести ониходистрофии кистей проходили лечение в течение 168 дней. Улучшение отмечено у всех пациентов, OSI снижался в течение всего периода и к окончанию лечения составил 9,3 балла. Изменения ногтей сохранялись у пациентов с травматической ониходистрофией и ониходистрофией, обусловленной красным плоским лишаем.
Исследование в связи с выздоровлением завершили досрочно пациенты, у которых причиной ониходистрофий послужило использование гель-лаков: 33,4% к 28-му дню и 66,6% к 84-му дню. Лучшие результаты лечения получены при использовании лосьонов Клавио при онихошизисе (рис. 11).
Рис. 11. Клиническая картина заболевания у пациентки, 34 лет.
а — до лечения, онихошизис; б — через 28 дней после монотерапии лосьоном Клавио.
Fig. 11. The clinical picture of the disease in a patient, 34 years old.
a — before treatment, onychosis; b — 28 days after monotherapy with Clavio lotion.
При использовании лосьонов Клавио в качестве монотерапии ониходистрофий стоп эффект от лечения был менее выражен (рис. 12), что объясняется более высоким исходным OSI, а также более низкой скоростью роста ногтей.
Рис. 12. Динамика OSI у пациентов с ониходистрофиями стоп в течение 6 мес наблюдения, баллы (p<0,05).
Fig. 12. Dynamics of OSI in patients with onychodystrophy of the feet during 6 months of observation, points (p<0.05).
Только в 28,6% случаев к концу 6 мес у пациентов с ониходистрофиями стоп зафиксировано полное отрастание здоровых ногтевых пластин. При этом улучшение продемонстрировали все пациенты с ониходистрофией стоп средней тяжести, OSI снизился в среднем на 52,2% за 168 дней.
В группе тяжелых ониходистрофий стоп динамика нормализации ногтевых пластин оказалась наименее выраженной. У 3 больных псориатической ониходистрофией, а также у пациентов с онихогрифозом и врожденной ониходистрофией состояние ногтевых пластин не изменилось, однако ухудшения у них также не отмечено. Снижение OSI в этой подгруппе было минимальным в течение всего периода наблюдения и составило 22,9%.
В ходе исследования лосьонов Клавио случаев плохой переносимости, а также каких-либо побочных эффектов не зарегистрировано.
Заключение
На основании проведенного исследования можно констатировать, что лосьоны Клавио с успехом могут быть использованы в качестве монотерапии при ониходистрофиях легкой и средней степени тяжести, в виде комбинированной терапии — при тяжелых формах ониходистрофий.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Корюкина Е.Б., Глоба Е.И., Головенко Н.А., Зорин А.Н., Рябов Н.Ю.
Сбор и обработка материала — Корюкина Е.Б., Глоба Е.И., Головенко Н.А., Зорин А.Н., Рябов Н.Ю.
Статистическая обработка — Корюкина Е.Б.
Написание текста — Корюкина Е.Б., Зорин А.Н.
Редактирование — Корюкина Е.Б.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
<