Список сокращений
АГП — антигистаминные препараты
АтД — атопический дерматит
ГРЛС — государственный реестр лекарственных средств
ЛС — лекарственное средство
МНН — международное непатентованное название
ТН — торговое название
Введение
Охрана здоровья детей и подростков, своевременное и постоянное обеспечение их качественной медицинской помощью — одно из приоритетных направлений здравоохранения РФ. Атопический дерматит (АД) у этого контингента является лидирующей кожной патологией в структуре дерматозов различного генеза. На протяжении последних 40 лет практически всеми специалистами отмечен рост заболеваемости АД [1, 2 и др.]. Эпидемиологическое исследование, проведенное ISAAC в международном масштабе, позволило установить, что распространенность АД у детей в России достигла 15,5%, в Европе — 16%, в США — 17% [3]. Доля АД в структуре кожной патологии у детей, обратившихся в лечебно-профилактические и кожно-венерологические учреждения, по данным Уральского научно-исследовательского кожно-венерологического института, составляет 73,9%, среди детей, состоящих на диспансерном учете, — 78,9%, а у детей с установленной инвалидностью по заболеваниям кожи — 71,8% [4]. Настораживает факт резкого увеличения числа больных АД среди подростков и взрослых [5—7 и др.]. Данные научных исследований свидетельствуют, что во взрослом возрасте АД персистирует у 30—60% пациентов [8—10], а иногда этот показатель достигает 69,5—94,3% [6]. Некоторые публикации свидетельствуют, что данные официальной статистики о распространенности АД в России занижены в 10—20 раз и не дают истинного представления о ситуации в стране [11]. Анализ интенсивных показателей распространенности и заболеваемости АД у детей и подростков с использованием данных официальной статистики МЗ РФ за 2015 и 2016 г. [12] с учетом продолжительности каждого возрастного периода позволил доказать лидирование подростков в эпидемиологии этого аллергического заболевания. Этот факт подтвержден также вычислением коэффициента диспансеризации в России в целом и ее федеральных округах в частности [7]. Естественно, возникает вопрос, почему из года в год увеличивается число больных АД и регистрируется его персистенция в старших возрастных группах. Причин достаточно много: влияние трофоаллергенов (сама пища и добавки в нее), неблагоприятная экология, частые стрессы, химические вещества, наследственная предрасположенность к заболеванию и др. К сожалению, публикации, отражающие качество оказания медицинской помощи больным АД, единичны. Анализ дерматологами данного критерия на территории Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО (данные за 2005—2009 гг.) свидетельствует о низкой эффективности оказания амбулаторно-поликлинической помощи больным, в том числе диспансерного наблюдения [13]. При первичном посещении лечебных учреждений только 22% больных АД получают специализированную медицинскую помощь, 78% больных ограничиваются лишь консультацией педиатра [4].
В Государственной программе «Развитие здравоохранения» в России на период до 2025 г.» особое внимание уделяется удовлетворенности населения качеством медицинской помощи. Решение этой задачи базируется на совершенствовании деятельности лечебно-профилактических учреждений и повышении профессионализма медицинских работников. Особый акцент сделан на улучшении здоровья различных возрастных и социальных групп населения [14]. Для оценки эффективности лечения больных издан Приказ МЗ РФ от 10.05.17 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» [15]. В нем четко определено, что формирование плана лечения при первичном осмотре больного должно осуществляться с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений, тяжести заболевания, состояния пациента. Назначение лекарственных препаратов необходимо проводить, основываясь на знании инструкций фирм-производителей лекарственных средств (ЛС), возраста и пола больного, особенностей течения заболевания, наличия его осложнений и сопутствующей патологии. Коррекция плана лечения с использованием стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций проводится после проведения обследования больного, установления окончательного клинического диагноза.
16.09.19 вступили в силу «Требования к организации проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности», утвержденные Приказом МЗ РФ от 07.06.19 №381н [16]. Одной из задач этого документа является оценка характера, частоты и возможных нарушений при оказании медицинской помощи, которые явились причиной ухудшения состояния здоровья и неудовлетворенности ее качеством. Для решения этой задачи рекомендовано использовать анализ данных амбулаторных карт и/или историй болезни методом случайной выборки. Это позволит оценить качество и безопасность врачебной деятельности.
В настоящее время и клинические фармакологи акцентируют внимание на правильности использования различных ЛС для лечения больных. При этом делается акцент на приоритеты врачей в выборе ЛС, конкретный клинический случай, дозы, кратность назначения, побочные эффекты, противопоказания при наличии сопутствующей патологии и т.п. [17]. Выбор врачом тактики лечения больного значительно усложнился в связи с появлением дженериков, которые по стоимости существенно отличаются от оригинальных препаратов. Доля отечественных ЛС на фармацевтическом рынке в 2007 г. превысила 64%, а в последнее десятилетие в связи с импортозамещением значительно увеличилась [18]. Клинические фармакологи систематизировали основные проблемы, связанные с применением ЛС. Они разнообразны по своей сути: применение ЛС при отсутствии показаний в инструкции для их назначения, неправильные доза и кратность назначения, неблагоприятные побочные реакции (НПР), отсутствие эффекта, злоупотребление лекарствами, несоблюдение больными схем лечения и др. [19]. Ошибки врачей при использовании ЛС в стационаре зарегистрированы у 3—16,9% больных, потенциально опасны для здоровья пациента 2% из них [20]. Ухудшение состояния здоровья после применения лекарств отметили 3—10% больных [21]. НПР могут быть причиной смерти больных, что отмечено специалистами в экономически развитых странах [22]. Существенно, что НПР при использовании различных ЛС в развитых странах занимают 4—6-е места среди причин смертности. А затраты, связанные с ними, исчисляются миллиардами долларов [17].
Основным документом, разрешающим применение ЛС в России, является Государственный реестр лекарственных средств (ГРЛС), информация о препарате изложена в инструкции фирмы-производителя. Главным документом, определяющим тактику лечения больных при заболеваниях различного генеза, являются клинические рекомендации. Данные консультативного приема больных АД свидетельствуют, что в клинической практике врачи обычно используют определенный набор ЛС.
Для лечения АД рекомендован ступенчатый подход [23, 24]. Он подробно представлен в ФКР РОДВиК (2015) [25], Клинических рекомендациях Союза педиатров России, Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (2016) [26], Европейских рекомендациях по лечению атопического дерматита (2018) [27]. При легкой степени тяжести АД (SCORAD <20 баллов) следует применять топические глюкокортикостероиды или топические блокаторы кальциневрина; при средней (SCORAD 20—40 баллов) — седативные АГП, УФ-терапию, коррекцию психосоматического состояния, климатотерапию; при тяжелой (SCORAD >40 баллов) — системные глюкокортикостероиды и циклоспорин. В качестве базисной терапии обязательно используют эмоленты. Следовательно, АГП являются основной группой ЛС для системной терапии при среднетяжелом АД.
Согласно классификации Европейской ассоциации аллергологии и клинической иммунологии, принятой в России, выделяют 2 поколения антигистаминных средств [28, 29]. АГП I поколения действуют на периферические и центральные Н1-рецепторы гистамина, вызывают седативный эффект и не обладают дополнительным антиаллергическим свойством. Их нельзя рекомендовать для постоянно и длительного использовании, они показаны лишь при обострении АД короткими курсами на ночь для уменьшения зуда [26]. АГП II поколения действуют только на периферические Н1-гистаминорецепторы, не вызывают седативного эффекта, стабилизируют мембрану тучных клеток и обладают дополнительным противоаллергическим свойством. Поэтому неседативные АГП II поколения оказывают очень слабое действие и, как следствие, имеют низкую клиническую результативность при АД [26].
Назначая АГП больному АД, врач должен знать факторы, влияющие на их выбор. Это классификация АГП (I и II поколения); международные непатентованные названия (МНН) и торговые названия (ТН); наличие регистрации в ГРЛС РФ; показания в инструкции фирмы-производителя о возможности использования при АД; возраст больного; лекарственная форма препарата; противопоказания; совместимость с другими препаратами при наличии сопутствующей патологии; степень тяжести АД, наличие «атопического марша».
Цель исследования — оценить реальную практику использования дерматологами в клинической практике АГП для лечения АД у детей и подростков методом ретроспективного анализа амбулаторных карт.
Дизайн исследования
Исследование проводилось поэтапно.
I этап. Анализ данных ГРЛС за 2019 г. о зарегистрированных в нем АГП и инструкций фирм-производителей с целью определения показаний о возможности их использования для лечения АД и возрастных ограничений для применения.
II этап. Сопоставление спектра АГП, включенных в ФКР (2015) и зарегистрированных в ГРЛС.
III этап. Оценка приоритетов дерматологов в использовании АГП при лечении АД у больных в возрасте до 18 лет.
IV этап. Анализ ошибок врачей амбулаторного приема при назначении АГП в клинической практике для лечения АД у детей и подростков.
Материалы и методы
Материалы и методы соответствовали каждому этапу исследования. Анализ данных ГРЛС за 2019 г. позволил определить перечень АГП, зарегистрированных в России, с учетом МНН и ТН. Анализ инструкций фирм-производителей позволил установить, что не все АГП показаны для лечения АД, а также систематизировать их с учетом возрастных ограничений и имеющейся лекарственной формы. Проведен ретроспективный анализ 251 амбулаторной карты больных АД в возрасте от 7 до 18 лет. Использован метод произвольной выборки амбулаторных карт пациентов, посетивших дерматолога в 2017—2019 гг. В возрасте до 7 лет было всего 12 больных, поэтому они не вошли в настоящее исследование. Не исключено, что больные этого возраста получали лечение у педиатра. Для унификации исследования разработан авторский вариант индивидуальной регистрационной карты. В нее включали данные о лечении пациентов с АД за последние 3 года. Определенные трудности возникли при оценке степени тяжести АД по SCORAD. Только в 7,6% (n=19) карт больных отмечена степень тяжести АД с ее использованием, в 17,1% карт в диагнозе указана легкая/средняя/тяжелая степень, у остальных 75,3% пациентов оценку проводили по клиническим данным, содержащимся в описании объективного статуса. Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием пакета статистических программ Stastica 6.0. Описательная статистика количественных признаков представлена средним и среднеквадратичным отклонением (M±m). Для анализа нормально распределенных признаков применяли критерий Пирсона (χ2). Достоверными различия считали при p<0,05.
Результаты
Результаты I этапа исследования представлены в табл. 1.
Таблица 1. МНН АГП I и II поколений, зарегистрированных в ГРЛС по данным на 2019 г. АПГ
| АГП I поколения | АГП II поколения |
| Дифенгидрамин | Цетиризин |
| Диметинден | Левоцетиризин |
| Хлоропирамин | Лоратадин |
| Прометазин | Эбастин |
| Клемастин | Фексофенадин |
| Хифенадин | Дезлоратадин |
| Мебгидролин | Рупатадин |
| Сехифенадин | Биластин |
| Итого: 8 | Итого: 8 |
В ГРЛС включено 8 МНН АГП I поколения. Все они показаны для лечения АД. ТН препаратов этой группы 17. Сюда относятся: дифенгидрамин (ТН: димедрол, димедрол буфус, димедрол-УБФ, димедрол-виал, димедрол авексима); диметинден (ТН: диметинден, фенистил, фенистил 24); мебгидролин: (ТН: диазолин); прометазин (ТН: пипольфен); клемастин (ТН: тавегил, клемастин-эском); хлоропирамин (ТН: супрастин, хлоропирамин, хлоропирамин-ферейн); хифенадин (ТН: фенкарол); сехифенадин (ТН: гистафен). Следует отметить, что АГП I поколения ципрогептадин исключен из ГРЛС и не может использоваться врачами.
АГП II поколения — наиболее многочисленная группа. В ГРЛС зарегистрировано 8 МНН. ТН названий препаратов этой группы 76. Сюда относятся МНН: цетиризин (ТН: цетиризин, цетрин, парлазин, цетиризин гексал, зодак, алерза, аллертек, зинцет, зиртек, летизен, цетиринакс, цетиризин сандоз, цетиризин-тева, цетиризин ДС, цетиризин-арихин); левоцетиризин (ТН: Супрастинекс, ксизал, левоцетиризин, зодак экспресс, аллервэй, алерсэт-Л, зенаро, эльцет, цезера, гленцет, левоцетиризин сандоз, левоцетиризин-тева); лоратадин (ТН: лоратадин, кларитин, кларисенс, алерприв, ломилан, ломилан соло, кларотадин, эролин, лорагексал, кларнедин, клаллергин, кларифер, кларидол, лоратадин-эко, лоратадин-хемофарм, лоратадин-тева, лоратадин-верте, лоратадин-акрихин, лоратадин штада, лоратадин-OBL); эбастин (ТН: эбастин, кестин, эспа-бастин); фексофенадин (ТН: телфаст, фексадин, динокс, телфадин, фексофенадин-акрихин, аллерфекс, фексофенадин, бексист-сановель, фексофаст, гифаст, аллегра) и дезлоратадин (ТН: эриус, дезлоратадин, дезал, алестамин, элизей, эзлор, эзлор солюшн таблетс, лордестин, блогир-3, налориус, дезлоратадин-тева, дезлоратадин канон), рупатадин (ТН: рупафин); биластин (ТН: никсар).
В табл. 2 приведены АГП I и II поколений, в инструкциях фирм-производителей которых есть показания для лечения АД (в скобках ТН наиболее популярных препаратов).
Таблица 2. АГП, зарегистрированные в ГРЛС для лечения АД
| АГП I поколения (МНН 8): | |||||
| Дифенгидрамин (димедрол) | Прометазин (пипольфен) | Клемастин (тавегил) | Хлоропирамин (супрастин) | ||
| Хифенадин (фенкарол) | Диметинден (фенистил) | Мебгидролин (диазолин) | Сехифенадин (гистафен) | ||
| АГП II поколения (МНН 3): | |||||
| Цетиризин (цетрин, зодак, зиртек) | Левоцетиризин (Супрастинекс, ксизал) | Лоратадин (кларитин и др.) | |||
Только 3 АГП II поколения (цетиризин, левоцитеризин, лоратадин) показаны для лечения АД. Они представлены в 46 ТН препаратов. Остальные 5 МНН (ТН — 27) показаны для лечения других аллергических заболеваний, среди которых нередко сопутствующие АД аллергический ринит и аллергический конъюнктивит (табл. 3, рис. 1).
Таблица 3. АГП II поколения, в инструкциях фирм-производителей которых отсутствуют показания для лечения АД
| МНН | ТН |
| Эбастин | Эбастин, кестин, эспа-бастин |
| Фексофенадин | Телфаст, фексадин, динокс, фексофенадин-акрихин, аллерфекс, бексист-сановель, фексофаст, гифаст, аллегра |
| Дезлоратадин | Эриус, дезлоратадин, дезал, элизей, эзлор, эзлор солюшн таблетс, лордестин, блогир-3, дезлоратадин-тева, дезлоратадин канон, делорсин, эслонтин, дезлоратадин-вертекс |
| Рупатадин | Рупафин |
| Биластин | Никсар |
Рис. 1. Спектр и частота использования препаратов, показанных для лечения АД, протекающего с аллергическим ринитом/конъюнктивитом, %.
Указанные в табл. 3 ЛС врачи могут назначать только при АД, сопровождаемым аллергическим ринитом/конъюнктивитом. Применение их при АД в виде аллергической монопатологии трактуется как ошибка в выборе тактики лечения. Эти препараты отсутствуют и в ФКР РОДВК для лечения АД.
Наиболее уязвимой группой населения являются дети. Назначать им АГП необходимо строго с учетом возраста, ТН препарата и его лекарственной формы (табл. 4). Существенно, что для детей и подростков предусмотрено 45 таблетированных лекарственных форм, 9 — для парентерального введения, 11 — в виде сиропа, 9 — в каплях, 2 — в драже и по 1 — в капсулах и суспензии.
Таблица 4. Возрастные ограничения в использовании АГП для лечения АД у детей и подростков (данные инструкций фирм-производителей)
| МНН | ТН | Лекарственная форма | |||||||
| ПЭ* | таблетки | капли | драже | капсулы | раствор | сироп | суспензия | ||
| С 1 месяца: | |||||||||
| Дифенгидрамин | Димедрол | ||||||||
| Хлоропирамин | Хлоропирамин | ||||||||
| Супрастин | |||||||||
| Хлоропирамин-Ферейн | |||||||||
| Диметинден | Фенистил | ||||||||
| С 2 месяцев: | |||||||||
| Прометазин | Пипольфен | ||||||||
| С 6 месяцев: | |||||||||
| Цетиризин | Цетрин | ||||||||
| Зодак | |||||||||
| Зиртек | |||||||||
| С 7 месяцев: | |||||||||
| Дифенгидрамин | Димедрол буфус | ||||||||
| Димедрол-Виал | |||||||||
| С 1 года: | |||||||||
| Клемастин | Тавегил | ||||||||
| Клемастин-Эском | |||||||||
| Цетиризин | Цетиризин | ||||||||
| Парлазин | |||||||||
| Цетиризин Сандоз | |||||||||
| Цетиризин ДС | |||||||||
| С 2 лет: | |||||||||
| Цетиризин | Цетрин | ||||||||
| Зодак | |||||||||
| Зинцет | |||||||||
| Левоцетиризин | Супрастинекс | ||||||||
| Ксизал | |||||||||
| Лоратадин | Лоратадин | ||||||||
| Лоратадин-Эко | |||||||||
| Лоратадин-Хемофарм | |||||||||
| Кларисенс | |||||||||
| Алерприв | |||||||||
| Ломилан | |||||||||
| Лоратадин-Акрихин | |||||||||
| Эролин | |||||||||
| ЛораГексал | |||||||||
| Лоратадин-OBL | |||||||||
| Кларифер | |||||||||
| Кларидол | |||||||||
| Кларитин | |||||||||
| С 3 лет: | |||||||||
| Хифенадин | Фенкарол | ||||||||
| Лоратадин | Лоратадин | ||||||||
| Лоратадин-Тева | |||||||||
| Ломилан | |||||||||
| Эролин | |||||||||
| Лоратадин Штада | |||||||||
| Кларитин | |||||||||
| Мебгидролин | Диазолин | ||||||||
| С 6 лет: | |||||||||
| Прометазин | Пипольфен | ||||||||
| Клемастин | Тавегил | ||||||||
| Цетиризин | Цетиризин | ||||||||
| Цетрин | |||||||||
| Парлазин | |||||||||
| Цетиризин Сандоз | |||||||||
| Зодак | |||||||||
| Цетиризин-Тева | |||||||||
| Зинцет | |||||||||
| Цетиринакс | |||||||||
| Алерза | |||||||||
| Аллертек | |||||||||
| Цетиризин-Акрихин | |||||||||
| Зиртек | |||||||||
| Левоцетиризин | Аллервэй | ||||||||
| Левоцетиризин | |||||||||
| Алерсэт-Л | |||||||||
| Левоцетиризин Сандоз | |||||||||
| Зодак Экспресс | |||||||||
| Эльцет | |||||||||
| Левоцетиризин-Тева | |||||||||
| Супрастинекс | |||||||||
| Гленцет | |||||||||
| Ксизал | |||||||||
| Лоратадин | Лоратадин-Хемофарм | ||||||||
| С 7 лет: | |||||||||
| Дифенгидрамин | Димедрол Авексима | ||||||||
| С 12 лет: | |||||||||
| Диметинден | Фенистил 24 | ||||||||
| С 18 лет: | |||||||||
| Хифенадин | Фенкарол | ||||||||
| Сехифенадин | Гистафен | ||||||||
Для лечения детей грудного возраста приоритетными являются препараты для парентерального введения и в виде капель. Дифенгидрамин, хлоропирамин, прометазин разрешены только в виде инъекций, а диметинден и цетиризин — в виде капель. Важным условием при назначении АГП является соответствие лекарственной формы определенному возрасту. Например: цетрин и зодак в виде капель можно использовать с 6 мес, в виде сиропа — с 2 лет, в виде таблеток — с 6 лет. Если пипольфен для пар-ентерального введения разрешен с 2 мес, то в таблетках — с 6 лет. Фенкарол в таблетках применяется с 3 лет, а в виде инъекций — только с 18 лет.
Результаты II этапа исследования позволили выявить некоторое несоответствие между ГРЛС и ФКР РОДВиК. В ФКР включены акривастин (семпрекс) и ципрогептадин (перитол). В настоящее время их нельзя применять в клинической практике, так как они в 2018 и 2019 г. соответственно исключены из ГРЛС. АГП терфенадин (трексил, бронал, тамагон) в ГРЛС не зарегистрирован. В то же время АГП II поколения левоцетиризин (Супрастинекс, ксизал), зарегистрированный в ГРЛС, в ФКР для лечения АД у детей отсутствует, хотя в соответствии с инструкцией фирмы-производителя он разрешен для применения при АД у детей с 2 лет.
Оценка приоритетов дерматологов в использовании АГП, проведенная на III этапе исследования, свидетельствует, что врачи за последние 3 года назначали больным АД АГП 617 раз, в том числе 2 ЛС в 53,4% случаев, а 3 ЛС в 46,2%, в среднем 2,48±0,51 ЛС на больного. Однако достоверно чаще врачи выписывали АГП II поколения (352, или 57%), чем АГП I поколения (265, или 43%) (χ2=6,635, p<0,01).
На рис. 2 представлены спектр и частота использованных АГП I и II поколений для лечения АД у детей и подростков. Среди них лидировали клемастин (тавегил) и хлоропирамин (супрастин) — по 44,2%. Редко назначали диметинден (фенистил; 8,4%), мебгидролин (диазолин; 9%) и у 1 пациента — дифенгидрамин (димедрол; 0,4%). Нескольким пациентам был рекомендован сехифенадин (2,4%), который разрешен для применения только взрослым пациентам с 18 лет.
Рис. 2. Спектр и частота использования АГП I (красный цвет) и II (синий цвет) поколений в клинической амбулаторной практике для лечения АД у детей и подростков, %.
Из АГП II поколения чаще назначали цетиризин (зиртек, цетрин; 36,8%), лоратадин (кларитин; 35,4%), дезлоратадин (эриус; 31,8%), реже — эбастин (кестин; 16,7%), отдельным пациентам — левоцетиризин (ксизал; 5,6%), биластин (никсар; 5,2%); фексофенадин (телфаст; 4,4%) и рупатадин (рупафин; 2,4%).
Исследование завершилось IV этапом — анализом ошибок врачей амбулаторного приема при назначении АГП для лечения АД у детей и подростков. Выявлены нарушения в возрастных ограничениях. Это касается 4 препаратов. Фексофенадин, рупатадин и биластин, показанные с 12-летнего возраста, врачи рекомендовали 30 больным, в том числе 10 (33,3%) более молодым пациентам. А сехифенадин, запрещенный для использования детям, был назначен 6 пациентам.
АГП в соответствии с ФКР для лечения АД должны назначаться только при средней степени тяжести заболевания. У детей (79,8%) и подростков (75,5%) эта степень регистрировалась одинаково часто. В то же время в нарушение ФКР на протяжении 3 последних лет АГП I (91,4%) и II (94,8%) поколений назначали и при легкой степени тяжести АД практически всем больным. Важно отметить, что среди АГП II поколения врачи рекомендовали больным отсутствующие в ФКР эбастин, рупатадин, биластин (72,4%).
Выявлены ошибки в выборе АГП II поколения для лечения АД. Для этой цели, как отмечалось выше, в соответствии с показаниями, перечисленными в инструкциях фирм-производителей, разрешено всего 3 препарата данной группы: цетиризин, лоратадин и левоцетиризин. Их применяли в 38,6, 35,4 и 5,6% случаев. Однако врачи, нарушая инструкцию, 45,8% (115) больным назначали и другие АГП II поколения, у которых отсутствовали показания для лечения АД. Среди них лидировал дезлоратадин (эриус, 70% больных), затем следовали эбастин (кестин, 11,3%), фексофенадин (телфаст, 9,6%), биластин (никсар, 9,6%) и рупатадин (рупафин, 1,7%) (рис. 3). Четыре из этих ЛС показаны только для лечения аллергического ринита, а биластин — еще и аллергического конъюнктивита.
Рис. 3. Спектр и частота использования АГП II поколения при отсутствии показаний для лечения АД, %.
Оптимальным вариантом лечения АД, сопровождающегося «атопическим маршем», клиническими проявлениями которого наиболее часто являются аллергический ринит и/или конъюнктивит, в целях предотвращения полипрогмазии, является назначение препаратов, показанных одновременно для лечения аллергических поражений кожи, слизистых оболочек носа и глаз. Больных с «атопическим маршем» выявлено 54,2% (n=136). Значимые различия у данного контингента зарегистрированы с учетом пола. «Атопический марш» у детей достоверно чаще — в 2,2 раза — регистрировался у девочек, чем у мальчиков, — 69,1% против 30,9%, а у подростков, наоборот, в 4 раза чаще у юношей, чем у девушек, — 80% против 20% (χ2=31,642, p<0,001).
Правильный выбор АГП II поколения при АД, сопровождаемым «атопическим маршем», зарегистрирован только у 74 (54,4%) из 136 больных. Чаще врачи назначали цетиризин (21,3%), лоратадин (17,6%) и крайне редко — мебгидролин (5,9%), хлоропирамин (5,1%) левоцетиризин (3,7%), дифенгидрамин (0,7%).
Выводы
1. Выявлены несоответствия ГРЛС и ФКР РОДВК (2015). Левоцетиризин, зарегистрированный в ГРЛС для лечения детей (капли — с 2 лет, таблетки — с 6 лет), в ФКР разрешен для применения только у взрослых. Акривастин и ципрогептадин, вошедшие в ФКР, с 2018 г. исключены из ГРЛС, а терфенадин в ГРЛС не зарегистрирован.
2. Ретроспективный анализ амбулаторных карт больных АД свидетельствует о наличии серьезных нарушений при назначении АГП врачами в клинической практике.
— При легкой степени тяжести практически всем больным необоснованно назначали не рекомендованные ФКР АГП I (91,4%) и II (94,8%) поколений. Среди последних лидировали отсутствующие в ФКР эбастин, рупатадин, биластин (24,1%). При средней степени тяжести АД в нарушение ФКР чаще использовали АГП II поколения (57%), чем АГП I поколения (43%).
— Возрастные нарушения в применении АГП выявлены в 2,6% случаев для 4 препаратов: фексофенадин, рупатадин и биластин (с 12 лет) и сехифенадин (с 18 лет), которые использовались в более раннем возрасте.
— Из 8 АГП II поколения, зарегистрированных в ГРЛС, для лечения АД разрешено только 3 (левоцетиризин, лоратадин и цетиризин). Врачи ошибочно назначали еще 5 препаратов, рекомендованных для лечения аллергического ринита/конъюнктивита: дезлоратадин — 70% больных, эбастин — 11,3%, биластин и фексофенадин — по 9,6%, рупатадин — 1,7% больных.
— Правильный выбор АГП II поколения при АД с «атопическим маршем» зарегистрирован всего у 54,4% больных. Для этого с целью исключения полипрогмазии рекомендовали АГП, показанные для лечения аллергических поражений кожи, слизистых оболочек носа и глаз: цетиризин (21,3%), лоратадин (17,6%), мебгидролин (5,9%), хлоропирамин (5,1%) левоцетиризин (3,7%), дифенгидрамин (0,7%).
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Соколова Т.В.
Подбор литературы — Меньшикова А.И., Давиденко М.С.
Сбор и статистическая обработка материала — Давиденко М.С., Соколова Т.В.
Анализ Государственного реестра лекарственных средств — Меньшикова А.И.
Написание текста — Соколова Т.В., Давиденко М.С.
Подготовка иллюстраций — Соколова Т.В., Давиденко М.С.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.